FR.APL.

01
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
.

Bagian 1: Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/NIK/Paspor :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :

Alamat Rumah :
Kode Pos :
Rumah : Kantor :
No. Telepon / E-mail :
HP : Email :
Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
:
Perusahaan
Jabatan :

Alamat Kantor :
Kode pos :
Telp : Fax :
No. Telp / Fax / E-mail :
E-mail :
Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki

Skema Sertifikasi Judul : Sertifikasi Klaster Perancangan Busana Berbasis Stylist

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SSKK-02-01-LSP Mode Indonesia-2019
⬜ Sertifikasi
⬜ Sertifikasi Ulang
Tujuan Asesmen : ⬜ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
⬜ Rekognisi Pembelajaran Lampau
⬜ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
No (Standar
Kode Unit Judul Unit
. Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. C. 140000.001.01 Mengidentifikasi Gagasan Rancangan Baru SKKNI No. 78 Thn 2014
2. C. 140000.002.01 Menggagas Konsep Baru SKKNI No. 78 Thn 2014
3. C. 140000.003.01 Merengga Gaya Baru SKKNI No. 78 Thn 2014
4. C. 140000.004.01 Menggagas Pola, Potong dan Jahit SKKNI No. 78 Thn 2014
5. C. 140000.005.01 Mendesain Pola 3 Dimensi SKKNI No. 78 Thn 2014
6. C. 140000.006.01 Mendesain Panel Potongan Hingga Selesai SKKNI No. 78 Thn 2014
Menerima Ide/Kebutuhan Pelanggan
7. C. 140000.007.01 SKKNI No. 78 Thn 2014
Perorangan
Menerima Ide/Kebutuhan Kelompok
8. C. 140000.008.01 SKKNI No. 78 Thn 2014
Pelanggan
Menggunakan Perangkat Lunak Lembar
9. J. 63OPR00.012.2 SKKNI No. 56 Thn 2018
Kerja Tingkat Lanjut
Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No Tidak
Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
. Memenuh
Syarat
i Syarat
Dokumen bukti pengalaman di bidang design
1. ⬜ ⬜
mode minimal 1 (satu) tahun, atau
Memiliki Sertifikat pelatihan berbasis
2. ⬜ ⬜
kompetensi pada perancangan
3. Portofolio karya ⬜ ⬜

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/Kandidat:

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan /
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan: Admin LSP:
Nama
No. Reg
Tanda tangan /
Tanggal