FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkanlah data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Metodologi Pelatihan KKNI Kualifikasi 4
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM-01
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

NO. KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI
1. N.821100.028.02 Mengaplikasikan Keterampilan Dasar Komunikasi
2. P.854900.011.01 Menyusun Program Pelatihan
3. P.854900.012.01 Menyusun Modul Pelatihan Kerja
4. P.854900.013.01 Mendesain Media Pembelajaran
5. P.854900.015.01 Mendesain Lingkungan Belajar Virtual
6. P.854900.017.01 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka (Face To Face)
Memfasilitasi Pelaksanaan Pelatihan di Tempat Kerja
7. P.854900.019.01
(OJT/Pemagangan)
Membimbing Penerapan Tools dan Teknik Peningkatan
8. M.702094.008.02
Produktivitas
Mendesainpembelajaran yang inovatifuntuksuatu program
9. P.854900.014.01
pelatihan
10. P.854900.016.01 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan
11. P.854900.021.01 Memonitor Pelaksanaan Pelatihan
12. P.854900.022.01 Melakukan Tindakan Korektif Pelaksanaan Pelatihan
13. P.854900.030.01 Melaksanakan Administrasi SDM Pelatihan
14. P.854900.031.01 Mengelola bahan pelatihan
15. P.854900.033.01 Mengelola peralatan pelatihan
16. P.854900.040.01 Mengorganisasikan asesmen
17. P.854900.041.01 Mengembangkan perangkat asesment
18. P.854900.042.01 Mengases kompetensi

2
19. P.854900.001.01 Membuat Peta Kompetensi
20. P.854900.046.01 Memberikan Kontribusi dalam Pelaksanaan Asesmen
Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan Risiko
21. KKK.00.02.012.01
K3
22. PAR.JK02.009.01 Melakukan Presentasi

3
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Kartu Tanda Mahasiswa
☐ ☐
2. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif
☐ ☐
3. Telah lulus menempuh mata kuliah dibuktikan dengan
KHS
☐ ☐
4. Fotocopy sertifikat berbasis kompetensi pada KKNI
Kualifikasi 4 Pada Bidang Pelatihan Subbidang ☐ ☐
Metodologi Pelatihan yang dikeluarkan oleh
Universitas Nahdlatul Ulama Blitar

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal