FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : YUDHA PRIYAMBODO

No. KTP/NIK/Paspor : 3311040511970002

Tempat / tgl. Lahir : SUKOHARJO, 05 NOVEMBER 19997

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : INDONESIA

: PERUMNAS BLOK G NO. 217, RT 01/RW 14, KARAWANG

Alamat rumah
Kode pos : 41361

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : 082227441740 E-mail :

Kualifikasi Pendidikan : S1 – MANAJEMEN ( SKRIPSI BAB 5/SEMESTER AKHIR )

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

PT PINDO DELI 2 PULP AND PAPPER MILLS
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : OPR FIELD TURBINE/BOILER

Alamat Kantor : DS. KUTAMEKAR, KEC. CIAMPEL, KAB. KARAWANG

Kode pos : 41363

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 0213006800 Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Kualifikasi 4 Bidang Pelatihan Subbidang Metodologi
Skema Sertifikasi Judul :
Pelatihan
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SS-05/LSP/INNAS/I/2019 / SKM/ 0918/ 00016/ 2/ 2019/ 5
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
No. Kode Unit Judul Unit Jenis Standar (Standar
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk SKKNI
1. KKK.OO02.012.01
Mengendalikan Risiko K3
2. N.821100.028.02 Mengaplikasikan Keterampilan Dasar Komunikasi SKKNI
3. PAR.JK02.009.01 Melakukan Presentasi SKKNI
4. P.854900.011.01 Menyusun Program Pelatihan SKKNI
5. P.854900.016.01 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan SKKNI
6. P.854900.017.01 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka SKKNI
7. P.854900.040.01 Mengorganisasikan Asesmen SKKNI
8. P.854900.042.01 Mengases Kompetensi SKKNI
9. P.854900.012.01 Menyusun Modul Pelatihan Kerja SKKNI
10. P.854900.013.01 Mendesain Media Pembelajaran SKKNI
P.854900.014.01 Mendesain Pembelajaran yang Inovatif untuk Suatu SKKNI
11. Program Pelatihan
12. P.854900.015.01 Mendesain Lingkungan Belajar Virtual SKKNI
P.854900.022.01 Melakukan Tindakan Korektif Pelaksanaan SKKNI
13. Pelatihan
14. P.854900.041.01 Mengembangkan Perangkat Asesmen SKKNI
15. P.854900.046.01 Memberikan Kontribusi dalam Pelaksanaan Asesmen SKKNI
16. P.854900.001.01 Membuat Peta Kompetensi SKKNI
P.854900.019.01 Memfasilitasi Pelaksanaan Pelatihan di Tempat SKKNI
17. Kerja (OJT/Pemagangan)
18. P.854900.021.01 Memonitor Pelaksanaan Pelatihan
19. P.854900.030.01 Melaksanakan Administrasi SDM Pelatihan
20. P.854900.031.01 Mengelola Bahan Pelatihan
21. P.854900.033.01 Mengelola Peralatan Pelatihan
M.702094.008.02 Membimbing Penerapan Tools dan Teknik
22. Peningkatan Produktivitas

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Curriculum Vitae,Ijazah Terakhir, KTP, Foto 3x4  ☐
2. Sertifikat Pelatihan Metodologi Instruktur Kualifikasi  ☐
4/sederajat
3. Keterangan Pengalaman Kerja Min. 2 Tahun  ☐
berkelanjutan Sebagai Instruktur
4. Portofolio contoh pekerjaan sesuai unit-unit  ☐
kompetensi pada skema sertifikasi
5. ☐ ☐
6. ☐ ☐
1
 7. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama YUDHA PRIYAMBODO
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
25 SEPTEMBER 2022
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal