LSPIK IALKI

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Andri Saputra,A.Md.T

No. KTP/NIK/Paspor : 1901022912960002

Tempat / tgl. Lahir : Belinyu,29 Desember 1996

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah : Jalan Baru Batu Tunu Kelurahan Kuto Panji Kecamatan
Belinyu,Kabupaten Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka Beliutng

No. Telepon/E-mail : 081271371688/Saputraandri337@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : Diploma 3
*Coret yang tidak perlu
Diisi dengan data pekerjaan
b. Data Pekerjaan Sekara ng sekaran
SMK IT JAMALULLAIL Belinyu
Nama Institusi / :
Perusahaan
Jabatan : Kaprodi

Alamat Kantor : Jalan Mahad Islam Jamalullail Kampung Gudang Belinyu

………………………………………………Kode pos : 33254

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : …………………………… Fax : … … … … … … . .
E-mail : …………………………………………………………...

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul : Instruktur Level 3

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-03/LSPIK-IALKI/01/2017
 LSPIK IALKI

Tujuan Asesmen : R Sertifikasi

: £Sertifikasi Ulang
: ☐Pengakuan Kompetensi Terkini

an
 Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Khusus/Standar
Unit Internasional/SKKNI)
1. Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk SKKNI K-3
KKK.00.02.012.01
Mengendalikan Risiko K3 KEP.42/MEN/III/2008
2. Mengaplikasikan Keterampilan Dasar SKKNI 183/2016
N.821100.028.02
Komunikasi KEPMENAKER NO. 183/2016
3. Melakukan Presentasi SKKNI PARIWISATA
PAR.JK02.009.01
KEP.286/MEN/XI/2011
4. Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan SKKNI 161/2015
P.854900.016.01

5. P.854900.017.01 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka SKKNI 161/2015

6. Mengoperasikan Komputer Tingkat Dasar SKKNI BIDANG
PRP.LP01.001.01 PERPUSTAKAAN
KEPMENAKER NO.83/2012
7. Mengelola Bahan Pelatihan SKKNI 161/2015
P.854900.031.01

8. Mengelola Peralatan Pelatihan SKKNI 161/2015

P.854900.033.01
 Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Syarat
Pemohon/ Kandidat :
Syarat
1. Berdasarkan ketentuan
Memiliki sertifikat persyaratan
pelatihan dasar,
berbasis maka pemohon:
kompetensi pada ☑
Nama ☐
Diterima/ Tidak diterima
jabatan instruktur Level 3 , *) sebagai peserta sertifikasi Andri Saputra,A.Md.T
* coret yang tidak sesuai 09 Desember 2022
2. Praktisi instruktur yang telah berpengalaman sebagai Tanda
£ ☐
instruktur Level 3 pada institusi diklat minimal 2 tahun. tangan/
Tanggal
3. Catatan : ☐ LSP : ☐
Admin
Nama
4.
☐Reg
No. ☐
Tanda
5. ☐
tangan/ ☐
Tanggal