FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Dian Imam Saefulah

No. KTP/ NIK 3301103007930002

Tempat / tgl. lahir : Cilacap, 30 Juli 1993

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : Indonesia

Alamat rumah : Tanjungwangi RT 10 RW 03 Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 081227134740 E-mail : dianimamsaef@gmail.com

Kualilifikasi/ Pendidikan : S-2

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga STKIP Darussalam Cilacap

Jabatan : Wakil Ketua III
Alamat : Jl. Raya Karangpucung-Majenang Km.02, No.08, Karangpucung, Cilacap
Kode pos : 53255
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 085866299044 Fax :
E-mail : admin@stkipdarussalamcilacap.ac.id

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda
ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki.

Judul Skema : AIFO (AHLI ILMU FAAL OLAHRAGA)

Nomor : SKM/1384/00017/2/2018/1

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar
(SKKNI/ Standar
No. Kode Unit Judul Unit Internasional/
Standar Khusus )
1 P.854900.016.01 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan SKKNI
2 JKS. BR 03.001.01 Melaksanakan komunikasi yang efektif kepada klien/pasien. SKKNI
3 A.01IFO00.001.1 Membuat Takaran Latihan SKK
4 KKK.00.02.012.01 Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan SKKNI
Risiko K3

1
 5 KES.PG02.013.01 Menentukan asupan gizi olahraga. SKKNI

Bagian 3 : Bukti persyaratan dasar pemohon

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi
memenuhi ada
syarat
syarat
1. Fotocopy ijazah Pendidikan minimal lulusan D-III, dan

2. Fotocopy sertifikat telah mengikuti pelatihan Ilmu Faal

Olahraga, dan atau

3 Fotocopy surat keterangan pengalaman sebagai praktisi

olahraga dan atau praktisi kesehatan non dokter pada
Instansi / Perkumpulan / Klub minimal 2 tahun serta memiliki
rekomendasi dari Instansi / Perkumpulan / Klub.

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Nama Dian Imam Saefulah
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai asesi Tanggal 9 Maret 2021

Tanda tangan

Administrasi :
Catatan :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai

2
 FR. APL-02. ASESMEN MANDIRI
PANDUAN ASESMEN MANDIRI
Instruksi:
Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
Beri tanda centang () pada kot
. ak jika A nda yakin dapatm elakukan tugas yang dijelaskan.
Isikolom disebelah kanan dengan m endaftarbuktiyang A nda m ilikiuntuk m enunjukkan bahw a A nda m elakukan
tugas - tugas ini .

Kode & Judul : P.854900.016.01

Kompetensi 1 : : Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Merancang sesi Pembelajaran dan pelatihan SK dan Surat Tugas
KUK Mengajar Mata Kuliah
1.1 Mengidentifikasi materi pembelajaran, metode dan media pembelajaran √
1.2 Menyusun materi pembelajaran, metode dan media pembelajaran dalam √
sesi dan pentahapan pembelajaran √
1.3 Mengidentifikasi materi pelatihan, metode dan media pelatihan
1.4 Menyusun materi pelatihan, metode dan media pelatihan dalam sesi dan √
pentahapan pelatihan
Elemen 2 : Mempersiapkan bahan/perlengkapan dan media yang digunakan SK dan Surat Tugas
untuk pembelajaran dan pelatihan Mengajar Mata Kuliah
KUK
2.1 Mengidentifikasi dan mengelompokan bahan/perlengkapan dan media
pembelajaran yang digunakan √
2.2 Menyusun bahan/ perlengkapan dan media pembelajaran yang
digunakan dalam bentuk rencana pembelajaran √
2.3 Mengidentifikasi dan mengelompokan bahan/perlengkapan dan media √
pelatihan yang digunakan
2.4 Menyusun bahan/perlengkapan dan media pelatihan yang digunakan √
dalam bentuk rencana pelatihan
Elemen 3 : Mengorganisasikan lingkungan pembelajaran dan pelatihan sesuai SK dan Surat Tugas
dengan kebutuhan pembelajaran dan pelatihan Mengajar Mata Kuliah
KUK
3.1 Mengidentifikasi tempat proses pembelajaran beserta fasilitas yang
dibutuhkan √
3.2 Menyiapkan media/sarana pendukung pembelajaran yang akan
digunakan baik untuk pengajar maupun peserta pembelajaran √
3.3 Mengorganisasikan fasilitas, bahan/perlengkapan pembelajaran, media
pembelajaran dan jadual pembelajaran sesuai dengan rencana √
pembelajaran
3.4 Mengidentifikasi Tempat proses pelatihan beserta fasilitas yang √
dibutuhkan
3.5 Menyiapkan media/sarana pendukung pelatihan yang akan digunakan √
baik untuk instruktur maupun peserta pelatihan
3.6 Mengorganisasikan fasilitas, bahan/perlengkapan pelatihan, media √
pelatihan dan jadual pelatihan sesuai dengan rencana pelatihan

1
Kode & Judul : JKS.BR 03.001.01
Kompetensi 2 : : Melaksanakan komunikasi yang efektif kepada klien/pasien
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Merencanakan komunikasi dengan klien. SK dan Surat Tugas
KUK Mengajar Mata Kuliah
1.1 Merencanakan komunikasi dengan pasien √
1.2 Menyiapkan alat penunjang untuk komunikasi √
1.3 Mengisi lembar rencana komunikasi √
Elemen 2 : Melaksanakan komunikasi dengan klien SK dan Surat Tugas
KUK Mengajar Mata Kuliah
2.1 Meneliti kembali rencana komunikasi yang diisi √
2.2 Meminta keterangan pasien √
2.3 Mencatat keterangan yang berasal dari klien √
2.4 Menghubungkan hasil catatan dengan data empiris penyakit √
Elemen 3 : Melaksanakan komunikasi dengan pengobat diatasnya SK dan Surat Tugas
KUK Mengajar Mata Kuliah
3.1 Menerima perintah √
3.2 Menjalankan perintah √
3.3 Melaporkan hasil kegiatan √

Kode & Judul : A.01IFO00.001.1

Kompetensi 3 : : Membuat Takaran Latihan
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mengidentifikasi kondisi fisik SK dan Surat Tugas
KUK Mengajar Mata Kuliah
1.1 Menggali informasi data diri klien √
1.2 Menilai kondisi fisik umum klien secara visual √
1.3 Mengidentifikasi tujuan latihan berdasarkan kebutuhan klien √
1.4 Menggali berdasarkan organ tubuh, informasi keluhan fisik spesifik klien √
yang mungkin mengganggu latihan
Elemen 2 : Melakukan pemeriksaan fisik sederhana SK dan Surat Tugas
KUK Mengajar Mata Kuliah
2.1 Memeriksa secara visual (look) organ fungsional spesifik √
2.2 Memeriksa dengan teknik palpasi/perabaan (feel) organ fungsional √
spesifik
2.3 Memeriksa melalui pergerakan (move) organ fungsional spesifik √
Elemen 3 : Menentukan kesimpulan kondisi fisik SK dan Surat Tugas
KUK Mengajar Mata Kuliah
3.1 Menganalisis data pemeriksaan kondisi fisik √
3.2 Menganalisis data pemeriksaan dari pemeriksaan lain atau pemeriksa √
yang lebih tinggi untuk menjadi pertimbangan kesiapan fisik klien
3.3 Menentukan kesimpulan kesiapan kondisi fisik klien berdasarkan analisis √
data-data pemeriksaan
Elemen 4 : Menetapkan porsi latihan SK dan Surat Tugas
KUK Mengajar Mata Kuliah
4.1 Menghitung kualitas komponen fisik klien menggunakan rumus sebagai √
data dasar penentuan target latihan klien
4.2 Mengukur kualitas komponen fisik menggunakan alat ukur sesuai SOP √
sebagai data dasar penentuan takaran latihan klien
4.3 Menentukan target latihan berdasarkan tujuan latihan klien √
4.4 Membuat takaran latihan berdasarkan kesiapan kondisi fisik klien √

2
Kode & Judul : KKK.00.02.012.01
Kompetensi 4 : : Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan Risiko K3
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mengenali Bahaya di tempat kerja yang berpotensi menimbulkan efek
kesehatan yang merugikan
KUK
1.1 Mengidentifikasi sumber informasi dan data eksternal diakses untuk
membantu bahaya kesehatan di tempat kerja √
1.2 Meninjau ulang sumber informasi dan data di tempat kerja untuk
mengakses informasi untuk membantu dalam mengidentifikasi Bahaya √
kesehatan di tempat kerja
1.3 Mempertimbangkan peran dari perbedaan individu dalam kepekaan
√
terhadap penyakit akibat kerja atau cidera dalam mengidentifikasi efek
kesehatan yang merugikan
1.4 Mengenali situasi di mana membutuhkan profesional kesehatan √

Elemen 2 : Identifikasi/ Mengenali potensi efek kesehatan yang merugikan terkait

pada interaksinya dengan Bahaya kesehatan yang bersumber dari
tempat kerja dan manusia
KUK
2.1 Menerapkan pengetahuan mengenai sumber penyakit dan cidera akibat
kerja dalam menganalisis karakteristik pekerjaan dan sifat pekerjaan
√
serta konteks dari kerja untuk mengenali situasi yang memiliki potensi
menimbulkan efek kesehatan yang merugikan baik fisik maupun mental
pekerja
2.2 Mengakses tempat kerja dan sumber informasi dan data internal, √
memperhatikan kebutuhan privasi, untuk membantu mengidentifikasi
situasi dengan suatu potensi merugikan kondisi fisik atau psikologis
pekerja
2.3 Mempertimbangkan peran dari perbedaan individu dalam kepekaan √
dalam menilai lingkup yang potensial dan dampak dari situasi dengan
efek kesehatan.yang merugikan
Elemen 3 : Memudahkan pengendalian risiko kesehatan di tempat kerja
KUK √
3.1 Menerapkan hirarki pengendalian dalam mengendalikan risiko terhadap
kesehatan kerja
3.2 Menguji kebijakan di tempat kerja, prosedur dan jadwal kerja untuk √
meminimalisasi situasi yang berpotensi kurang baik dan dapat
menyebabkan kerugian fisik atau psikologis pekerja
3.3 Menguji proses komunikasi organisasi untuk memaksimalkan kejelasan √
peran dan keterlibatan pekerja
Elemen 4 : Partisipasi dalam pengembangan strategi untuk mengkomunikasikan
informasi dan data kesehatan kerja
KUK
4.1 Meneliti dan mengidentifikasi kelompok target komunikasi √
4.2 Menginterpretasikan dan mendiskusikan efek kesehatan yang merugikan
yang dapat muncul dari pekerjaan dan lingkungan kerja dengan √
pemangku kepentingan
4.3 Mengimplementasikan strategi komunikasi sesuai dengan syarat hukum
dan etika √
4.4 Mengevaluasi dan memantau efektivitas dari proses komunikasi
kesehatan √
Elemen 5 : Memantau dan memfasilitasi promosi kesehatan pekerja termasuk
pendidikan dan pelatihan kesehatan kerja
KUK
3
 5.1 Mengidentifikasi kebutuhan akan informasi dan data kesehatan, promosi √
kesehatan pekerja termasuk pendidikan dan pelatihan saat berkonsultasi
dengan para pemangku kepentingan di tempat kerja
5.2 Mengidentifikasi personil termasuk para profesional kesehatan dan
sumber daya yang akan melaksanakan promosi memberikan pelatihan √
kesehatan kerja
5.3 Mengenali dan mengalokasikan peran dan tanggung-Jawab untuk
√
menyelenggarakan promosi kesehatan pekerja dan pelatihan
5.4 Menyediakan informasi dan data kesehatan, serta pendidikan kepada
para manajer dan pekerja dengan suatu cara yang memudahkan √
pemahaman dan pengambilan keputusan
5.5 Melaksanakan promosi kesehatan pekerja termasuk pelatihan, evaluasi √
dan proses pemantauan

Elemen 6 : Mengevaluasi dan meninjau ulang program kesehatan kerja

KUK √
6.1 Mengevaluasi hasil dari program kesehatan kerja dengan menggunakan
rencana evaluasi
6.2 Mengevaluasi mendokumentasikan dampak keseluruhan dari program √
kesehatan kerja
6.3 Membuat rekomendasi untuk program selanjutnya √

Kode & Judul : KES.PG02.013.01

Kompetensi 5 : : Menentukan asupan gizi olahraga
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mengidentifikasi kebutuhan klien dalam peningkatan kemampuan
hidup sehat terkait dengan gizi
KUK
1.1 Mengumpulkan data yang menunjang kebutuhan bantuan dalam √
peningkatan kebiasaan hidup sehat terkait dengan gizi
1.2 Menganalisa data yang terkumpul √
1.3 Menetapkan kebutuhan dalam peningkatan kebiasaan hidup sehat terkait
dengan giz √

Elemen 2 : Menetapkan rencana pemberian bantuan pemenuhan kebiasaan

sehat terkait dengan gizi
KUK
2.1 Menyebutkan berbagai jenis kebutuhan dalam peningkatan kebiasaan √
sehat terkait dengan gizi
2.2 Menetapkan tujuan dalam pemberian bantuan bersama klien √
2.3 Mendiskusikan alternatif upaya peningkatan kebiasaan sehat terkait
dengan gizi √
2.4 Menetapkan langkah-langkah pemenuhan bantuan dalam kebiasaan
sehat terkait dengan gizi bersama klien √

Elemen 3 : Mempersiapkan klien untuk melakukan upaya peningkatan kebiasaan

sehat terkait dengan gizi
KUK
3.1 Menginformasikan tujuan dan strategi peningkatan kebiasaan sehat
terkait dengan gizi √
3.2 Menginformasikan indikator keberhasilan √
3.3 Menginformasikan kemungkinan kendala yang dihadapi √

Elemen 4 : Melaksanakan strategi pendidikan kesehatan tentang pemberian

menu seimbang
KUK √
4.1
4
Elemen 5 : Mengevaluasi hasil tindakan dalam pembiasaan hidup sehat
KUK
5.1 Mengidentifikasi hasil yang dicapai dari tindakan bantuan dalam
peningkatan hidup sehat terkait dengan gizi berdasarkan indikator yang √
ditetapkan
5.2 Menilai pencapaian hasil dengan tepat √
5.3 Menyepakati rencana tindak lanjut dalam memelihara kebiasaan hidup
sehat terkait dengan gizi bersama klien √

Elemen 6: Mendokumentasikan tindakan dalam rangka meningkatkan kebiasaan

sehat terkait dengan gizi
KUK

6.1 Mencatat data dan tindakan dengan lengkap √

6.2 Mencatat respon klien √

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Dian Imam Saefulah 9 Maret 2021

Ditinjau oleh Asesor

 Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan
Tanggal:

Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumenasesmen dalam
VET. 2008

5
FR.AI.01. CEKLIS OBSERVASI
Untuk Aktivitas Di Tempat Kerja Atau Tempat Kerja Simulasi

Kode Unit : P.854900.016.01

Judul Unit kompetensi : Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat Uji Kompetensi : Meeting Room Lt 2 Hotel Red Planet Surabaya
Tanggal Asesmen : 13 Maret 2021

Benchmark
Penilaian
No. Langkah Kerja Kriteria Unjuk Kerja (SOP / spesifikasi K BK
produk industri) Lanjut
1 Merancang sesi Mengidentifikasi materi pembelajaran, metode SKKNI
Pembelajaran dan dan media pembelajaran
pelatihan Menyusun materi pembelajaran, metode dan SKKNI
media pembelajaran dalam sesi dan
pentahapan pembelajaran
Mengidentifikasi materi pelatihan, metode dan SKKNI
media pelatihan
Menyusun materi pelatihan, metode dan SKKNI
media pelatihan dalam sesi dan pentahapan
pelatihan
2 Mempersiapkan Mengidentifikasi dan mengelompokan SKKNI
bahan/perlengkapan bahan/perlengkapan dan media pembelajaran
dan media yang yang digunakan
digunakan untuk Menyusun bahan/ perlengkapan dan media SKKNI
pembelajaran dan pembelajaran yang digunakan dalam bentuk
pelatihan rencana pembelajaran
Mengidentifikasi dan mengelompokan SKKNI
bahan/perlengkapan dan media pelatihan
yang digunakan
Menyusun bahan/perlengkapan dan media SKKNI
pelatihan yang digunakan dalam bentuk
rencana pelatihan
3 Mengorganisasikan Mengidentifikasi tempat proses pembelajaran SKKNI
lingkungan beserta fasilitas yang dibutuhkan
pembelajaran dan Menyiapkan media/sarana pendukung SKKNI
pelatihan sesuai pembelajaran yang akan digunakan baik
dengan kebutuhan untuk pengajar maupun peserta pembelajaran
pembelajaran dan Mengorganisasikan fasilitas, SKKNI
pelatihan bahan/perlengkapan pembelajaran, media
pembelajaran dan jadual pembelajaran sesuai
dengan rencana pembelajaran
Mengidentifikasi Tempat proses pelatihan SKKNI
beserta fasilitas yang dibutuhkan
Menyiapkan media/sarana pendukung SKKNI
pelatihan yang akan digunakan baik untuk
instruktur maupun peserta pelatihan
Mengorganisasikan fasilitas, SKKNI
bahan/perlengkapan pelatihan, media
pelatihan dan jadual pelatihan sesuai dengan
rencana pelatihan
Kinerja asesi adalah:  Memuaskan  Belum Memuaskan
Umpan Balik untuk asesi :
Tanda Tangan Asesi :

Tanda Tangan Asesor:

Kode Unit : JKS.BR 03.001.01
Judul Unit kompetensi : Melaksanakan komunikasi yang efektif kepada klien/pasien
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat Uji Kompetensi : Meeting Room Lt 2 Hotel Red Planet Surabaya
Tanggal Asesmen : 13 Maret 2021

Benchmark
Penilaian
No. Langkah Kerja Kriteria Unjuk Kerja (SOP / spesifikasi K BK
Lanjut
produk industri)
1 Merencanakan Merencanakan komunikasi dengan pasien SKKNI
komunikasi dengan Menyiapkan alat penunjang untuk komunikasi SKKNI
klien. Mengisi lembar rencana komunikasi SKKNI
2 Melaksanakan Meneliti kembali rencana komunikasi yang SKKNI
komunikasi dengan diisi
klien Meminta keterangan pasien SKKNI
Mencatat keterangan yang berasal dari klien SKKNI
Menghubungkan hasil catatan dengan data SKKNI
empiris penyakit
3 Melaksanakan Menerima perintah SKKNI
komunikasi dengan Menjalankan perintah SKKNI
pengobat diatasnya Melaporkan hasil kegiatan SKKNI
Kinerja asesi adalah:  Memuaskan  Belum Memuaskan
Umpan Balik untuk asesi :

Tanda Tangan Asesi :

Tanda Tangan Asesor:

Kode Unit : A.01IFO00.001.1
Judul Unit kompetensi : Membuat Takaran Latihan
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat Uji Kompetensi : Meeting Room Lt 2 Hotel Red Planet Surabaya
Tanggal Asesmen : 13 Maret 2021

Benchmark
Penilaian
No. Langkah Kerja Kriteria Unjuk Kerja (SOP / spesifikasi K BK
Lanjut
produk industri)
1 Mengidentifikasi Menggali informasi data diri klien SKKK
kondisi fisik Menilai kondisi fisik umum klien secara visual SKKK
Mengidentifikasi tujuan latihan berdasarkan SKKK
kebutuhan klien
Menggali berdasarkan organ tubuh, informasi SKKK
keluhan fisik spesifik klien yang mungkin
mengganggu latihan
2 Melakukan Memeriksa secara visual (look) organ SKKK
pemeriksaan fisik fungsional spesifik
sederhana Memeriksa dengan teknik palpasi/perabaan SKKK
(feel) organ fungsional spesifik
Memeriksa melalui pergerakan (move) organ SKKK
fungsional spesifik
3 Menentukan Menganalisis data pemeriksaan kondisi fisik SKKK
kesimpulan kondisi Menganalisis data pemeriksaan dari SKKK
fisik pemeriksaan lain atau pemeriksa yang lebih
tinggi untuk menjadi pertimbangan kesiapan
fisik klien
Menentukan kesimpulan kesiapan kondisi fisik SKKK
klien berdasarkan analisis data-data
Pemeriksaan
4 Menetapkan porsi Menghitung kualitas komponen fisik klien SKKK
latihan menggunakan rumus sebagai data dasar
penentuan target latihan klien
Mengukur kualitas komponen fisik SKKK
menggunakan alat ukur sesuai SOP sebagai
data dasar penentuan takaran latihan klien
Menentukan target latihan berdasarkan tujuan SKKK
latihan klien
Membuat takaran latihan berdasarkan SKKK
kesiapan kondisi fisik klien
Kinerja asesi adalah:  Memuaskan  Belum Memuaskan
Umpan Balik untuk asesi :

Tanda Tangan Asesi :

Tanda Tangan Asesor:

Kode Unit : KKK.00.02.012.01
Judul Unit kompetensi : Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan Risiko K3
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat Uji Kompetensi : Meeting Room Lt 2 Hotel Red Planet Surabaya
Tanggal Asesmen : 13 Maret 2021

Benchmark
Penilaian
No. Langkah Kerja Kriteria Unjuk Kerja (SOP / spesifikasi K BK
Lanjut
produk industri)
1 Mengenali Bahaya di Mengidentifikasi sumber informasi dan data SKKNI
tempat kerja yang eksternal diakses untuk membantu bahaya
berpotensi kesehatan di tempat kerja
menimbulkan efek Meninjau ulang sumber informasi dan data di SKKNI
kesehatan yang tempat kerja untuk mengakses informasi
merugikan untuk membantu dalam mengidentifikasi
Bahaya kesehatan di tempat kerja
Mempertimbangkan peran dari perbedaan SKKNI
individu dalam kepekaan terhadap penyakit
akibat kerja atau cidera dalam
mengidentifikasi efek kesehatan yang
merugikan
Mengenali situasi di mana membutuhkan SKKNI
profesional kesehatan
2 Identifikasi/ Mengenali Menerapkan pengetahuan mengenai sumber SKKNI
potensi efek kesehatan penyakit dan cidera akibat kerja dalam
yang merugikan terkait menganalisis karakteristik pekerjaan dan sifat
pada interaksinya pekerjaan serta konteks dari kerja untuk
dengan Bahaya mengenali situasi yang memiliki potensi
kesehatan yang menimbulkan efek kesehatan yang merugikan
bersumber dari tempat baik fisik maupun mental pekerja
kerja dan manusia Mengakses tempat kerja dan sumber SKKNI
informasi dan data internal, memperhatikan
kebutuhan privasi, untuk membantu
mengidentifikasi situasi dengan suatu potensi
merugikan kondisi fisik atau psikologis pekerja
Mempertimbangkan peran dari perbedaan SKKNI
individu dalam kepekaan dalam menilai
lingkup yang potensial dan dampak dari
situasi dengan efek kesehatan.yang
merugikan
3 Memudahkan Menerapkan hirarki pengendalian dalam SKKNI
pengendalian risiko mengendalikan risiko terhadap kesehatan
kesehatan di tempat kerja
kerja Menguji kebijakan di tempat kerja, prosedur SKKNI
dan jadwal kerja untuk meminimalisasi situasi
yang berpotensi kurang baik dan dapat
menyebabkan kerugian fisik atau psikologis
Pekerja
Menguji proses komunikasi organisasi untuk SKKNI
memaksimalkan kejelasan peran dan
keterlibatan pekerja
4 Partisipasi dalam Meneliti dan mengidentifikasi kelompok target SKKNI
pengembangan komunikasi
strategi untuk Menginterpretasikan dan mendiskusikan efek SKKNI
mengkomunikasikan kesehatan yang merugikan yang dapat
informasi dan data muncul dari pekerjaan dan lingkungan kerja
kesehatan kerja dengan pemangku kepentingan
 Mengimplementasikan strategi komunikasi SKKNI
sesuai dengan syarat hukum dan etika
Mengevaluasi dan memantau efektivitas dari SKKNI
proses komunikasi kesehatan
5 Memantau dan Mengidentifikasi kebutuhan akan informasi SKKNI
memfasilitasi promosi dan data kesehatan, promosi kesehatan
kesehatan pekerja pekerja termasuk pendidikan dan pelatihan
termasuk pendidikan saat berkonsultasi dengan para pemangku
dan pelatihan kepentingan di tempat kerja
kesehatan kerja Mengidentifikasi personil termasuk para SKKNI
profesional kesehatan dan sumber daya yang
akan melaksanakan promosi memberikan
pelatihan kesehatan kerja
Mengenali dan mengalokasikan peran dan SKKNI
tanggung-Jawab untuk menyelenggarakan
promosi kesehatan pekerja dan pelatihan
Menyediakan informasi dan data kesehatan, SKKNI
serta pendidikan kepada para manajer dan
pekerja dengan suatu cara yang memudahkan
pemahaman dan pengambilan keputusan
Melaksanakan promosi kesehatan pekerja SKKNI
termasuk pelatihan, evaluasi dan proses
pemantauan
6 Mengevaluasi dan Mengevaluasi hasil dari program kesehatan SKKNI
meninjau ulang kerja dengan menggunakan rencana evaluasi
program kesehatan Mengevaluasi mendokumentasikan dampak SKKNI
kerja keseluruhan dari program kesehatan kerja
Membuat rekomendasi untuk program SKKNI
selanjutnya
Kinerja asesi adalah:  Memuaskan  Belum Memuaskan
Umpan Balik untuk asesi :

Tanda Tangan Asesi :

Tanda Tangan Asesor:

Kode Unit : KES.PG02.013.01
Judul Unit kompetensi : Menentukan asupan gizi olahraga
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat Uji Kompetensi : Meeting Room Lt 2 Hotel Red Planet Surabaya
Tanggal Asesmen : 13 Maret 2021

Benchmark
(SOP / Penilaian
No. Langkah Kerja Kriteria Unjuk Kerja K BK
spesifikasi Lanjut
produk industri)
1 Mengidentifikasi Mengumpulkan data yang menunjang SKKNI
kebutuhan klien dalam kebutuhan bantuan dalam peningkatan
peningkatan kebiasaan hidup sehat terkait dengan gizi
kemampuan hidup Menganalisa data yang terkumpul SKKNI
sehat terkait dengan
Menetapkan kebutuhan dalam peningkatan SKKNI
gizi
kebiasaan hidup sehat terkait dengan giz
2 Menetapkan rencana Menyebutkan berbagai jenis kebutuhan dalam SKKNI
pemberian bantuan peningkatan kebiasaan sehat terkait dengan
pemenuhan kebiasaan gizi
sehat terkait dengan Menetapkan tujuan dalam pemberian bantuan SKKNI
gizi bersama klien
Mendiskusikan alternatif upaya peningkatan SKKNI
kebiasaan sehat terkait dengan gizi
Menetapkan langkah-langkah pemenuhan SKKNI
bantuan dalam kebiasaan sehat terkait
dengan gizi bersama klien
3 Mempersiapkan klien Menginformasikan tujuan dan strategi SKKNI
untuk melakukan peningkatan kebiasaan sehat terkait dengan
upaya peningkatan gizi
kebiasaan sehat terkait Menginformasikan indikator keberhasilan SKKNI
dengan gizi
Menginformasikan kemungkinan kendala yang SKKNI
dihadapi
4 Melaksanakan strategi Melaksanakan strategi umum dalam SKKNI
pendidikan kesehatan peningkatan kebiasaan sehat terkait dengan
tentang pemberian gizi, meliputi : Pendekatan pada pengambil
menu seimbang keputusan? Pemberdayaan terhadap
kemampuan individu klien dan keluarga?
Pengembangan dukungan sosial?
5 Mengevaluasi hasil Mengidentifikasi hasil yang dicapai dari SKKNI
tindakan dalam tindakan bantuan dalam peningkatan hidup
pembiasaan hidup sehat terkait dengan gizi berdasarkan
sehat indikator yang ditetapkan
Menilai pencapaian hasil dengan tepat SKKNI
Menyepakati rencana tindak lanjut dalam SKKNI
memelihara kebiasaan hidup sehat terkait
dengan gizi bersama klien
6 Mendokumentasikan Mencatat data dan tindakan dengan lengkap SKKNI
tindakan dalam rangka Mencatat respon klien SKKNI
meningkatkan
kebiasaan sehat terkait
dengan gizi
Kinerja asesi adalah:  Memuaskan  Belum Memuaskan
Umpan Balik untuk asesi :

Tanda Tangan Asesi :

Tanda Tangan Asesor:

FR.AI.04. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO
Kode Unit : P.854900.016.01
Judul Unit Kompetensi : Merencanakan Penyajian Materi Latihan
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat kerja : STKIP Darussalam Cilacap
Jenis Portofolio: :
Dokumen portofolio menunjukkan Valid Memadai Asli Terkini
kepatuhan terhadap aturan bukti:
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini harus diklarifikasi selama wawancara:
1. Merancang sesi latihan
2. Mempersiapkan bahan/perlengkapan dan media yang digunakan untuk latihan
3. Mengorganisasikan lingkungan latihan sesuai dengan kebutuhan latihan

Bukti tambahan diperlukan pada unit / elemen kompetensi sebagai berikut:

Tanda Tangan Asesi:

Tanda Tangan Asesor:

1
Kode Unit JKS.BR 03.001.01
Judul Unit Kompetensi Melaksanakan komunikasi yang efektif kepada klien/pasien
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat kerja : STKIP Darussalam Cilacap
Jenis Portofolio: :
Dokumen portofolio menunjukkan Valid Memadai Asli Terkini
kepatuhan terhadap aturan bukti:
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini harus diklarifikasi selama wawancara:
1. Menyiapkan informasi tentang program periodisasi latihan
2. Melaksanakan penyusunan program periodisasi latihan untuk meningkatkan kondisi fisik, teknik dan strategi
serta mental atlet
3. Melaksanakan pelatihan penyusunan program periodisasi latihan untuk meningkatkan kondisi fisik, teknik dan
strategi serta mental atlet
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi penyusunan program periodisasi latihan untuk meningkatkan kondisi
fisik, teknik dan strategi serta mental atlet

Bukti tambahan diperlukan pada unit / elemen kompetensi sebagai berikut:

Tanda Tangan Asesi:

Tanda Tangan Asesor:

2
Kode Unit : A.01IFO00.001.1
Judul Unit Kompetensi : Membuat Takaran Latihan
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat kerja : STKIP Darussalam Cilacap
Jenis Portofolio: :
Dokumen portofolio menunjukkan Valid Memadai Asli Terkini
kepatuhan terhadap aturan bukti:
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini harus diklarifikasi selama wawancara:
1. Menjalin hubungan kerja yang baik pada situasi latihan
2. Menerapkan bimbingan yang tepat dalam situasi latihan
3. Memonitor proses latihan dalam situasi latihan

Bukti tambahan diperlukan pada unit / elemen kompetensi sebagai berikut:

Tanda Tangan Asesi:

Tanda Tangan Asesor:

3
Kode Unit : KKK.00.02.012.01
Judul Unit Kompetensi : Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan Risiko K3
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat kerja :
Jenis Portofolio: :
Dokumen portofolio menunjukkan Valid Memadai Asli Terkini
kepatuhan terhadap aturan bukti:
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini harus diklarifikasi selama wawancara:
1. Menganalisis laporan hasil monitoring dan hasil evaluasi pelaksanaan latihan
2. Memilih tindakan korektif yang tepat
3. Melaksanakan tindakan korektif yang dipilih

Bukti tambahan diperlukan pada unit / elemen kompetensi sebagai berikut:

Tanda Tangan Asesi:

Tanda Tangan Asesor:

4
Kode Unit : KES.PG02.013.01
Judul Unit Kompetensi : Menentukan asupan gizi olahraga
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat kerja :
Jenis Portofolio: :
Dokumen portofolio menunjukkan Valid Memadai Asli Terkini
kepatuhan terhadap aturan bukti:
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1.

2.

3.

4.

5.

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini harus diklarifikasi selama wawancara:
1. Mengevaluasi program latihan
2. Membandingkan kualitas program latihan dengan standar yang ditetapkan

Bukti tambahan diperlukan pada unit / elemen kompetensi sebagai berikut:

Tanda Tangan Asesi:

Tanda Tangan Asesor:

5
FR.AC.01. Formulir Rekaman Asesmen Kompetensi
Nama Asesi
Nama asesor
Skema sertifikasi Okupasi
Kode Unit kompetensi
Judul Unit Kompetensi
Kode Unit kompetensi
Judul Unit Kompetensi
Kode Unit kompetensi
Judul Unit Kompetensi
Kode Unit kompetensi
Judul Unit Kompetensi
Kode Unit kompetensi
Judul Unit Kompetensi
Tanggal mulainya asesmen
Tanggal selesainya asesmen
Keputusan asesmen
Tindak lanjut yang dibutuhkan
(Masukkan pekerjaan tambahan
dan asesmen yang diperlukan
untuk mencapai kompetensi)
Komentar/ Observasi oleh asesor
Beri tanda centang ( ) di kolom yang sesuai untuk mencerminkan bukti yang diperoleh untuk menentukan Kompetensi Asesi
untuk setiap Unit Kompetensi.
Unit kompetensi
Merencanakan Penyajian
Materi Pelatihan
Melaksanakan komunikasi
yang efektif kepada
klien/pasien
Membuat Takaran Latihan
Menerapkan Prinsip Kesehatan
Kerja untuk Mengendalikan
Risiko K3
Dian Imam Saefulah
AIFO (AHLI ILMU FAAL OLAHRAGA)
P.854900.016.01
Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan
JKS.BR 03.001.01
Melaksanakan komunikasi yang efektif kepada klien/pasien
A.01IFO00.001.1
Membuat Takaran Latihan
KKK.00.02.012.01
Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan Risiko K3
KES.PG02.013.01
Menentukan asupan gizi olahraga
13 Maret 2021
13 Maret 2021
Kompeten/ Belum kompeten
Seluruh Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan telah
tercapai
Terdapat Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan belum
tercapai Pada Elemen / Kriteria Unjuk Kerja :
Tingkatkan kompetensi anda atau ambil kompetensi pada kualifikasi berikutnya
Perlu dilakukan asesmen ulang pada unit kompetensi :
- Elemen ..................
- Kriteria Unjuk Kerja .......................
Observasi Portofolio Pernyataan Pertanyaan Pertanyaan Proyek Lainnya
demonstrasi pihak lisan tertulis kerja
ketiga
1
 Menentukan asupan gizi
olahraga
Tanda tangan asesi: Tanggal: 13 Maret 2021

Tanda tangan asesor: Tanggal:

LAMPIRAN: (dokumen elektronik)

1. Dokumen APL 01 peserta
2. Dokumen APL 02 peserta
3. Bukti-bukti berkualitas peserta
4. Tinjauan proses asesmen.

2
FR.AC.02. UMPAN BALIK ASESI
Nama Asesi : Dian Imam Saefulah
Nama Asesor :
Tempat Uji Kompetensi : Meeting Room Lt 2. Hotel Red Planet Surabaya
Kode Unit : P.854900.016.01
Judul Unit Kompetensi : Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan
Kode Unit : JKS.BR 03.001.01
Judul Unit Kompetensi : Melaksanakan komunikasi yang efektif kepada klien/pasien
Kode Unit : A.01IFO00.001.1
Judul Unit Kompetensi : Membuat Takaran Latihan
Kode Unit : KKK.00.02.012.01
Judul Unit Kompetensi : Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan Risiko K3
Kode Unit : KES.PG02.013.01
Judul Unit Kompetensi : Menentukan asupan gizi olahraga

Hasil Catatan/
Komponen Umpan Balik Komentar
Ya Tidak
Asesi
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai proses √
asesmen/ uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar kompetensi yang √

akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya

 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/menegosiasikan metoda, √

instrument dan sumber asesmen serta jadwal asesmen

 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai dengan √

latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta √

penjelasan penanganan dokumen asesmen

 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk mendemonstrasikan kompetensi √

yang saya miliki selama asesmen

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai keputusan asesmen √

 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah asesmen serta tindak √
lanjutnya

 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selamaasesmen √

 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil asesmen √

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

FR.AC.03 FORMULIR BANDING ASESMEN

Nama Asesi

Nama asesor

Skema sertifikasi Okupasi AIFO (AHLI ILMU FAAL OLAHRAGA)

Tanggal asesmen

* Coret yang tidak perlu

Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikut ini : YA TIDAK

Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?

Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan “orang lain” membantu Anda dalam Proses
Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat pada Unit Kompetensi sebagai berikut :

Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi

Alasan pengajuan banding sebagai berikut :

Tanda tangan Asesi: …………………………………………. Tanggal : …………………………….

FR.AC - 2019
1
FR.AC.04 FORMULIR LAPORAN ASESMEN

Kode Skema SKM/1384/00017/2/2018/1

Judul Skema AIFO (AHLI ILMU FAAL OLAHRAGA)
Nama Asesi Dian Imam Saefulah

Nama asesor
Tanggal asesmen 13 Maret 2021

TUK Meeting Room Lt.2 Hotel Red Planet Surabaya

* Coret yang tidak perlu

No. Nama Peserta K BK Keterangan**

1.

2.

3.

4.

5.

6.
** tuliskan Kode dan Judul Unit Kompetensi yang dinyatakan BK

Aspek Negatif dan Positif Dalam

asesemen
Pencatatan Penolakan Hasil
Asesmen
Saran Perbaikan :
(Asesor/Personil Terkait)

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

FR.AC - 2019
1
FR.AC.05. TINJAUAN PROSES ASESMEN
Skema sertifikasi/ standar AIFO (AHLI ILMU FAAL OLAHRAGA)
(Kualifikasi/ Okupasi/ Klaster):

Nomor Skema sertifikasi/Standar SKM/1384/00017/2/2018/1

sertifikasi:

Penjelasan:
1. Peninjauan seharusnya dilakukan oleh asesor yang mensupervisi implementasi asesmen.
2. Jika tinjauan dilakukan oleh asesor lain, tinjauan akan dilakukan setelah seluruh proses implementasi asesmen telah selesai.
3. Peninjauan dapat dilakukan secara terpadu dalam skema sertifikasi dan / atau peserta kelompok yang homogen.

Kesesuaian dengan prinsip asesmen

Asepek yang ditinjau
Validitas Reliabilitas Fleksibel Adil
Prosedur asesmen:
 Rencana asesmen
 Persiapan asesmen
 Implementasi asesmen
 Keputusan asesmen -
 Umpan balik asesmen -
Rekomendasi untuk peningkatan:

Pemenuhan dimensi kompetensi

Job Role/
Aspek yang ditinjau Task Contingenc
Task Skills Environmen Transfer Skills
Mgmnt y Mgmnt
t
Skills Skills
Skills
Konsistensi keputusan asesmen Bukti
dari berbagai asesmen diperiksa
untuk konsistensi dimensi kompetensi

Rekomendasi untuk peningkatan:

FR.AC.06 PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang perencanaan dan
proses asesmen
Skema Sertifikasi/ Klaster Judul : AIFO (AHLI ILMU FAAL OLAHRAGA)
Asesmen Nomor : SKM/1384/00017/2/2018/1
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta : Dian Imam Saefulah

: TL : Verifikasi Portofolio L : Observasi Langsung

Bukti yang akan dikumpulkan T: Daftar Pertanyaan Tulis/

:
: T: Daftar Pertanyaan Lisan/
T: Pertanyaan Wawancara
Pelaksanaan asesmen disepakati pada: : Hari/ Tanggal : 13 Maret 2021
Waktu : 08.00 - Selesai
TUK : Meeting Room Lt.2 Hotel Red Planet Surabaya
Peserta Sertifikasi:
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan untuk
pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.
Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai asesor dalam
pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang sehubungan
dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.

Tanda tangan Peserta : Tanggal : 13 Maret 2021

Tanda tangan Asesor : ……………………………….……….……….......... Tanggal : ………………………………

* Coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MAK-01 - 2018 1

 FORMULIR ASESMEN
SERTIFIKASI KOMPETENSI PROFESI
AIFO
(AHLI ILMU FAAL OLAHRAGA)