..

FORM RA- 01 : FORMULIR PERMOHONAN ASESOR KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Calon Asesor

Data-data pribadi, pendidikan dan pekerjaan peserta :

Nama lengkap : ______________________________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ______________________ , ___________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *) *) Coret yang tidak perlu

Kebangsaan : __________________________________

Alamat rumah : ___________________________________________________

____________________________ , Kode pos : ____________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ___________________ , HP : ___________________

E-mail : _____________________________________________

Pendidikan : __________________________________ , Tahun kelulusan : _____

Pekerjaan : _______________________________________________________ ,

Telp : _____________________ , Fax : ________________________

Bagian 2 : Tujuan Asesmen

Sertifikasi Asesor Kompetensi Resertifikasi Asesor Kompetensi

Bagian 3 : Rincian Unit-unit Kompetensi

Unit-unit Kompetensi yang diajukan dalam proses Pengakuan kompetensi Terkini Asesor Kompetensi
adalah sebagai berikut :

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

ASKP 001 Merencanakan asesmen

1.

ASKP 002
2. Mengembangkan perangkat asesmen

ASKP 003
3. Melaksanakan asesmen

ASKP 004
4. Melakukan Kaji ulang asesmen
Bagian 4 : Rincian bukti-bukti pendukung

Pada bagian ini berisikan dokumen-dokumen yang mendukung pengajuan pengakuan kompetensi
terhadap klaster unit-unit kompetensi asesmen sebagai berikut :

NO KODE/UNIT KOMPETENSI BUKTI-BUKTI KRITERIA KET

BUKTI
L TL T

1 ASKP 001 : Merencanakan  6 BERKAS ASESMEN

asesmen kompetensi KOMPETENSI

2 ASKP 002 :  Surat tugas asesmen

Mengembangkan dari panitia/ organisasi
perangkat asesmen
Kompetensi  Jadual asesmen dari
panitia /
3 ASKP 003 : Melaksanakan organisasi/Rumah Sakit
asesmen kompetensi

4 ASKP 004 : Melakukan

kaji ulang asesmen

KET : L = Langsung, TL = Tidak Langsung, T = Tambahan

Bagian 5 :

Pernyataan Asesor :
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat dan
bukti yang diajukan asli.
Saya memberikan kewenangan kepada HSTC DAN HPMI menilai portofolio yang saya ajukan untuk
membuat setiap pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian keterampilan saya dan
menggunakan setiap informasi dan bukti yang diajukan dalam aplikasi ini untuk tujuan tersebut.

ASESOR :
Nama : Tanda tangan : Tanggal :

_________________________________ _______________________ _____________

Master Asesor/ Asesor senior :

Nama : Tanda tangan : Tanggal :

_________________________________ _______________________ _____________