PANDUAN PELAYANAN ASUHAN TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATMA BOJONEGORO

2018

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO
Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com

1
 DAFTAR ISI

BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA

BAB IV : DOKUMENTASI

2
 BAB I
DEFINISI

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah lembar pada berkas

rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien
serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa
mereka yang diizinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam
rekam medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
Asuhan pelayanan yang terintegrasi adalah proses asuhan pasien yang
dilakukan oleh petugas kesehatan dari berbagai unit kerja atau pelayanan dan
terkoordinasi satu dengan yang lainnya agar menghasilkan asuhan yang efektif dan
efesien.
Pasien mungkin menjalani banyak jenis pemeriksaan diluar dan didalam rumah
sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai
informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien. Manfaatnya akan besar
bagi pasien, apabila PPA yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama
menganalisis temuan pada assesmen dan mengkombinasikan informasi dalam
suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan
pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan
pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian
pelayanan.
Yang terdiri dari kegiatan tim dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi
dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dan satu lokasi rekam medis,
yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga

Selalu memberikan informasi atas tindakan atau perkembangan keadaan
pasien kepada pasien maupun kepada keluarga pasien, dilakukan bisa saat
visite dokter atau dengan memanggil keluarga pasien pada ruangan tertentu bila
informasi perlu dirahasiakan pada pasien.

2. DPJP sebagai Ketua tim PPA (clinical leader)

Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah dokter yang bertanggung
jawab sepenuhnya atas pengelolaan asuhan medis pada pasien. Apabila pasien
mendapat asuhan medis lebih dari satu DPJP, maka harus ditunjuk DPJP utama
yang berasal dari para DPJP pasien terkait. Semua DPJP tersebut bekerja
secara tim dalam tugas mandiri maupun kolaboratif. Peran DPJP utama adalah
sebagai koordinator proses pengelolaan asuhan medis bagi pasien tersebut
(sebagai kapten tim), dengan tugas menjaga terlaksananya asuhan medis
komprehensif, terpadu dan efektif.

a. PPA (Profesional Pemberi Asuhan)

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah orang yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Yang termasuk dalam Profesional Pemberi Asuhan
adalah Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapi, Analis Laboratorium,
Apoteker/Petugas Farmasi. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan
melibatkan semua PPA tersebut diatas, sehingga pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses
asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan
sumber daya lain, dengan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik,
dimana Dokter (DPJP) bertindak sebagai Team Leader.
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus
dicatat dalam form integreated note disimpan di berkas rekam medis pasien
secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai
dari Asesmen Awal sampai pada Resume Pulang. PPA menuliskan dalam CPPT
dengan ciri penulisan dan identitas masing-masing.
Dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, apoteker dan PPA yang lain wajib
menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan tindakan yang
diberikan kepada pasien dalam catatan perkembangan terintegrasi.
4
b. Perencanaan pemulangan pasien/Discharge Planning terintegrasi
Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning) merupakan suatu proses
yang berkesinambungan. Proses rencana pemulangan pasien (discharge
planning) harus dilakukan secara komprehensif dan melibatkan multi disiplin,
mencakup semua pemberi asuhan yang terlibat dalam memberi layanan
kesehatan kepada pasien. Untuk pasien dengan kebutuhan yang sederhana
(simple) sehingga rencana perawatannya dapat direncanakan sebelumnya/
elektif. Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning) sudah dimulai sejak
awal pasien datang ke Rumah Sakit (pre-admission), sedangkan pada pasien
dengan kebutuhan kompleks dan pasien emergensi rencana perawatannya
belum dapat direncanakan sebelumnya. Merujuk pasien ke Rumah sakit lain dan
pemulangan pasien (Discharge Planning) dilakukan sesegera mungkin
berdasarkan atas kebutuhannya. Discharge Planning tidak hanya melibatkan
pasien, akan tetapi juga melibatkan keluarga serta pemberi layanan kesehatan
dengan catatan bahwa pelayanan kesehatan dan sosial bekerja sama. Apabila
diperlukan perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat di
proses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga.

c. Asuhan gizi terintegrasi

Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan , memberikan dan
memonitor terapi gizi terhadap pasien.

d. Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager

Manajer Pelayanan Pasien (case manager) adalah profesional dalam RS
yang bekerja secara kolaboratif dengan PPA, memastikan bahwa pasien dirawat
serta ditransisikan ke tingkat asuhan yang tepat, dalam perencanaan asuhan
yang efektif dan menerima pengobatan yang ditentukan, serta didukung
pelayanan dan perencanaan yang dibutuhkan selama maupun sesudah
perawatan RS.

Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di

rumah sakit, staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap koordinasi dan
kesinambungan pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu
teridentifikasi dengan jelas. Staf yang dimaksud adalah Manajer Pelayanan
Pasien (case manager) yang dapat seorang dokter atau tenaga keperawatan
yang kompeten. Nama staf (manajer pelayanan pasien) ini tercantum didalam
rekam medis pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah
5
sakit., serta sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien tertentu yang
kompleks dan pasien lain yang ditentukan rumah sakit. Manajer Pelayanan
Pasien perlu bekerjasama dan berkomunikasi dengan pemberi pelayanan
kesehatan yang lain.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Prosedur Pencatatan

a. Assesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh PPA
b. Gizi mencatat dengan metode ADIME :Assesment, Diagnosis, Intervention (+
Goals), Monitoring, Evaluation.
c. Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas tentang
suatu kasus penyakit pasien yang agak rumit, jika dirapatkan secara
tersendiri, notulensi rapat disertakan dibelakang lembar CPPT, jika hanya
secara lisan ditulis di dalam lembar CPPT.
d. Tindakan klinis dan diagnostik yang dicatat di lembar CPPT, seperti :
 PPA yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dan di
catat di rekam medis
 Hasil tindakan di catat di rekam medis pasien
 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/
berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam
medis

3.2 Metode Pencatatan

A. SOAP, dokter, perawat, bidan dan fisioterapis mengisi Lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang
diberikan kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket
tindakan yang dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) untuk
memecahkan atau mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui asesmen.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I – informasi dikumpulkan). Pada
SOAP adalah S – Subyektif dan O – Obyektif.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien. (A – analisis data dan informasi). Pada SOAP adalah A –
Asesmen.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi. (R – rencana disusun). Pada SOAP adalah P –
Plan.
7
 Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem
Oriented Medical Record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif,
keterangan/keluhan pasien), O (obyektif, fakta yang ditemukan pada pasien
melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A (analisis, merupakan
kesimpulan/diagnosa yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana
asuhan yang akan diterapkan pada pasien).
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
a. Subyektif (S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini,
Anamnesis berpedoman pada empat pokok pikiran ( the fundamental fowr)
dan tujuh butir mutiara anamnesis (the sacred seven) yaitu :
 Empat pokok pikiran meliputi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang
2. Riwayat Penyakit Dahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Riwayat Sosial Ekonomi

 Tujuh butir mutiara meliputi :

1. Lokasi
2. Onset/awitan dan kronologis
3. Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)
4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
5. Faktor – faktor yang memperberat keluhan
6. Faktor – faktor yang memperingan keluhan
7. Analisis system yang menyertai keluhan utama

b. Obyektif (O)
Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau
pemeriksaan. Mulai dari tanda vital, tinggi badan, berat badan, pemeriksaan
fisik, hasil dari pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnostic yang
lain.

c. Assesmen (A)
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan
pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,
Diagnosis Differensial atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O.
8
d. Planning (P)
Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring
dan rencana edukasi.
Contoh :
 Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa GDP
 Rencana Tindakan (Tx) : Pasang infus …, berikan medikamentosa
 Rencana Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4
jam
 Rencana Edukasi (E) : posisi harus … kegiatas fisik terbatas…

SOAP ditulis di kolom kedua dari kiri untuk DPJP, sedangkan kolom kedua
dari kanan yang berupa instruksi, ditulis perintah dari PPA.

B. ADIME, Staf klinis gizi/dietesen melakukan pencatatan rekam medis

dengan pola ADIME dan mencatat di CPPT
1. Assesmen Gizi
Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain
riwayat gizi, riwayat personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil
pemeriksaan fisik klinik, diet order dan perkiraan kebutuhan zat gizi.
Yang dicatat hanya yang berhubungan dengan masalah gizi saja.
2. Diagnosis Gizi
Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien mungkin
mempunyai banyak diagnosis gizi, lakukan kajian yang mendalam
sehingga gizi benar-benar berkaitan dan dapat dilakukan intervensi gizi.
3. Intervensi Gizi
a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehubungan
dengan diagnosis gizi.
b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang
diberikan
c. Edukasi gizi
d. Konseling gizi
e. Koordinasi asuhan gizi
4. Monitoring dan Evaluasi Gizi
a. Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan keberhasilan
intervensi

9
 b. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara
lain berat badan, asupan, hasil laboratorium dan gejala klinis yang
berkaitan.

Monitoring pada kunjungan ulang mengkaji :

a. Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein, lemak
dari total energy dan asupan zat gizi terkait diagnosis gizi pasien
b. Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
c. Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, dll
d. Kepatuhan terhadap anjuran gizi
e. Memilih makanan dan pola makanan

Evaluasi :
a. Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat
pemahaman, perilaku, akses dan kemampuan yang mungkin
mempunyai pengaruh pada asupan makanan dan zat gizi
b. Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan makanan
dan atau zat gizi dari berbagai sumber, misalnya makanan,
minuman, suplemen dan melalui rute oral, enteral, maupun parental.
c. Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi.
Pengukuran yang terkait dengan antropometri, biokimia dan
parameter pemeriksaan fisik/klinis
d. Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait
dengan persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan
dampak pada kualitas hidupnya.

C. PTO (Pemantaun Terapi Obat)

a. Pemantauan dilakukan terhadap:
 Pengkajian Pilihan Obat
 Dosis
 Cara Pemberian Obat
 Respon Terapi
 Reaksi Obat Yang Tidak Dikehendaki (ROTD)
b. Rekomendasi Perubahan Atau Alternatif Terapi pada pasien dengan:
 Polifarmasi
 Variasi rute pemberian
 Variasi aturan pakai
10
  Cara pemberian khusus (contoh: inhalasi)
c. Rekomendasi perubahan atau alternative terapi misalnya pada pasien:
 Pasien yang masuk Rumah Sakit dengan multi penyakit sehingga
menerima polifarmasi.
 Pasien kanker yang menerima terapi sitostatika.
 Pasien dengan gangguan fungsi organ terutama hati dan ginjal.
 Pasien geriatri dan pediatri.
 Pasien hamil dan menyusui.
 Pasien dengan perawatan intensif.

Contoh SOAP Apoteker :

S : Subjective (data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien)
Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.

O Obyektif (data objektif adalah tanda/gejala yang terukur oleh tenaga

: kesehatan). Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah,
suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik.
A : Assesment berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis
terkait obat.

P : Planning setelah dilakukan SOAP maka langkah berikutnya adalah

menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah.

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

11
Tata Cara Pengisian
N PENGISIAN PENGISI/
O PENCATAT
1. Kolom tanggal/jam : isi dengan tanggal dan jam saat PPA
dilakukan pengkajian oleh PPA
2. Kolom profesi/bagian : isi dengan profesi sesuai PPA
PPA yang melakukan asuhan
3. Kolom SOAP : PPA
Isi dengan hasil asessmen ulang atas pasien sesuai
kompetensi dan disiplin ilmu masing-masing PPA.
Pengisian CPPT hari pertama atau 24 jam pertama
mengacu kepada asessmen pasien rawat inap
(pengkajian dokter dan keperawatan rawat inap).
Pengkajian meliputi :
 Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang?
Adakah perubahan?
 Adakah perubahan dalam penemuan
pemeriksaan fisik?
 Apakah ada data laboratorium atau
pemeriksaan penunjang baru?
 Adakah perubahan formulasi kasus atau
hubungan dari berbagai masalah medis satu
dengan yang lain?
 Adakah rencana yang baru dalam rencana
diagnostic dan pengobatan pasien?
 Apakah ada efek terapi yang diberikan?
4. Kolom SOAP : Tulislah data dengan penulisan PPA
format problem oriented sesuai konsep SOAP
 Subjective : perasaan pasien terhadap
keluhannya sekarang. Perkataan pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat
menggambarkan keadaan pasien.
 Objective : hasil pemeriksaan jasmani dan
pemeriksaan penunjang.
 Assesmen : bagaimana pendapat pemeriksa
mengenai data tersebut di atas dan

12
 hubungannya dengan kasus. Pengkajian
merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi
pemikiran dokter (berdasarkan
pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit dan
lain sebagainya) terhadap data subjective
dan objective yang ada.
 Plan : rencana selanjutnya, baik diagnostic,
terapi maupun penyuluhan.
PPA :
1) Perawat :
Berisi :
S : berisi perkembangan keluhan dari pasien
baik membaik atau memburuk atau keluhan
baru
O : tanda-tanda vital, pemeriksaan penunjang
terbaru yang mendukung dan hasil asesmen.
Membandingkan hasil hari sebelumnya
dengan hasil saat ini.
A : ditulis dengan standar NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association)
P : ditulis sesuai dengan NIC (Nursing
Intervention Classification)
2) Bidan :
S : sama dengan perawat
O : sama dengan perawat
A : kesimpulan hasil Subjective dan Objective
P : ditulis asuhan kebidanan
Catatan : untuk PPA perawat dan bidan,
untuk kondisi pasien yang memerlukan
tindakan atau ada keluhan yang memerlukan
tindakan atau ada keluhan pasien, harus
segera di dokumentasikan/ ditulis di CPPT
sesuai dengan shift jaga. Jika tidak ada
kondisi tertentu, maka dituliskan pada akhir
jaga malam sebelum DPJP visite.

13
3) Apoteker
S : keluhan yang dirasakan setelah
pemberian obat
O : secara umum sama dengan PPA lainnya,
ditambah dengan UKK (ujud kelainan kulit),
hasil laboratorium, interaksi obat
A : ditulis hasil dari analisis subjective dan
objective
P : ditulis advis/saran
4) Ahli Gizi
S : sama dengan PPA lain, riwayat
maka/kebiasaan makan, riwayat penyakit
O : antropometri
Fisik : (BB, TB, LILA, BMI)
Klinis : TTV, hasil laborat terkait
A : hasil skrining gizi, status gizi, diagnose
gizi
P : Diit, kebutuhan gizi, motivasi edukasi,
monitoring evaluasi
5) Fisioterapis
S : keluhan pasien/anamnesa saat
pengkajian
O : pemeriksaan fisik dan fungsional saat
pengkajian
A : diagnose fisioterapi
P : rencana intervensi
6) Dokter
S : memverifikasi informasi dari PPA lain dan
menambahkan apabila ada informasi lain
O :memverifikasi informasi dari PPA lain dan
menambahkan bila ada informasi lain
A : diagnosa medis
P : rencana terapi (konsultasi dengan bagian
lain, rencana terapi cairan, obat, diit, tindakan
dan instruksi lainnya)
Verifikasi DPJP, diisi dengan tanda tangan
dokter setelah setuju dengan masalah yang
14
 ada di CPPT
7) PPA lainnya
5. Kolom Instruksi DPJP
Diisi mengenai instruksi khusus untuk pasien,
termasuk instruksi pasca operasi dan anestesi
6. Kolom verifikasi DPJP, diisi dengan tanda tangan DPJP
dokter setelah setuju dengan masalah yang ada di
CPPT. Minimal ada satu tanda tangan Verifikasi
DPJP di tiap halaman pada pojok kanan bawah
CPPT.

15