STANDAR AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

Total Standar : 23 Standar

Total EP : 100 EP

ARK.1. : RS menetapkan regulasi ttg penerimaan pasien di ranap atau pemeriksaan pasien di rajal sesuai
kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yg telah diidentifikasi sesuai misi serta sumber daya RS yg ada.
Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.
1. Ada regulasi untuk proses skrining Regulasi tentang skrining baik 10 Panduan Skrining
baik di di dalam 5 Pasien, SPO Skrining
dalam maupun di luar rumah sakit maupun di luar RS termasuk 0 Pasien
termasuk pemeriksaan
pemeriksaan penunjang yang penunjang, antara lain 5
diperlukan/spesifik berdasarkan PPK.
untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau
dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining Bukti tentang pelaksanaan 10
baik di dalam skrining yang digunakan 5
maupun di luar RS. (D,W) di dalam, termasuk bila 0
menggunakan jalur cepat /
fast track, maupun di luar
rumah sakit.
Staf medis, Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan Bukti hasil pemeriksaan 10
penunjang yang penunjang yang 5
diperlukan/spesifik untuk menetapkan digunakan untuk skrining 0
apakah pasien diterima atau dirujuk. sesuai a.l. PPK.
(D,W) (Panduan Praktik Klinik)
Staf medis
Staf keperawatan
Staf klinis laboratorium dan
radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining 1) Bukti tindak lanjut hasil 10
ditentukan skrining di rekam 5
apakah kebutuhan pasien sesuai medis. 0
dengan 2) Daftar jenis pelayanan
kemampuan RS (lihat juga TKRS 3.1, Staf medis
EP.1). Staf keperawatan
(D,W)
5. Pasien diterima bila RS dapat Bukti tindak lanjut hasil 10
memberi pelayanan rawat jalan dan skrining di rekam medis. 5
rawat inap yang dibutuhkan Kesesuaian pemberian 0
pasien.(D,O,W) pelayanan rawat jalan dan
rawat
inap yg dibutuhkan pasien.
 Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak 1) Bukti hasil pemeriksaan 10
dipindahkan atau dirujuk sebelum penunjang yang digunakan 5
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan untuk skrining . 0
tersedia.(D,O,W) 2) Bukti tindak lanjut hasil
skrining di rekam medis.
Lihat waktu penerimaan hasil
pemeriksaan penunjang
untuk memutuskan untuk
dirawat atau dirujuk.
Staf medis
Staf keperawatan
ARK.1.1. : Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yg membutuhkan pertolongan segera
diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang proses Regulasi tentang triase 10
triase berbasis bukti. (R) berbasis bukti 5
(menggunakan acuan yang 0
berbasis bukti) agar
dimasukkan tentang EP 4 dan
5.
2. Ada pelaksanaan Bukti tentang pelaksanaan 10
penggunaan proses triase triase berbasis bukti. 5
berbasis bukti yang digunakan Dokter IGD 0
untuk memprioritaskan pasien Perawat IGD
sesuai dengan
kegawatannya.(D,W)
3. Staf sudah terlatih Bukti pelaksanaan pelatihan 10
menggunakan kriteria. (D,W,S) internal dan/atau 5
eksternal tentang triase 0
berbasis bukti yang
digunakan.
Dokter IGD
Perawat IGD
Pelaksanaan triase berbasis
bukti yang
digunakan.
4. Pasien dengan kebutuhan Bukti tentang pemberian 10
mendesak diberikan pelayanan sesuai 5
prioritas. (D,W,S) prioritas hasil triase pasien. 0
Dokter IGD
Perawat IGD
Pelaksanaan penetapan
prioritas berdasarkan
hasil triase.
5. Kondisi pasien distabilisasi Bukti tentang stabilisasi 10
sebelum ditransfer atau kondisi pasien 5
dirujuk dan sebelum ditransfer atau 0
didokumentasikan. (D,W,S) dirujuk.
Dokter IGD
Perawat IGD
Pelaksanaan stabilisasi
kondisi pasien sebelum
ditransfer atau dirujuk.
ARK.1.2. : Pada proses admisi pasien rawat inap,dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan prioritas
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitative yang didasarkan atas kondisi pasien.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang Regulasi tentang skrining 10
skrining pasien masuk rawat penerimaan pasien 5
inap untuk menetapkan masuk rawat inap dan 0
kebutuhan pelayanan menetapkan kebutuhan
preventif, paliatif, kuratif, dan untuk prioritas pelayanan
rehabilitatif. (R) preventif/ paliatif/
kuratif/ rehabilitatif.
2. Ada pelaksanaan skrining Bukti tentang pelaksanaan 10
pasien masuk rawat inap skrining pasien 5
untuk menetapkan kebutuhan rawat inap pada rekam medis 0
pelayanan preventif, paliatif, dengan elemen
kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) IAR yang lengkap dan uraian
pada R tentang
prioritas kebutuhan
pelayanannya.
Staf medis
Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining Bukti tentang pelaksanaan 10
menentukan pelayanan atau pelayanan atau 5
tindakan kepada pasien. tindakan yang diberikan 0
(D,O,W) sesuai prioritas
kebutuhan pasien.
Staf medis
Staf keperawatan

4. Prioritas diberikan pada Bukti tentang pemberian 10

pelayanan terkait preventif, pelayanan sesuai 5
paliatif, kuratif, dan prioritas, preventif/ paliatif/ 0
rehabilitatif. (D) kuratif/ rehabilitatif.
Staf medis
Staf keperawatan
ARK.1.3. : RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.
1. Ada regulasi tentang Regulasi tentang apabila 10
penundaan dan kelambatan terjadi penundaan dan 5
pelayanan di rawat jalan kelambatan pelayanan di 0
maupun rawat inap yang harus rawat jalan maupun
disampaikan kepada pasien. rawat inap yang harus
(R) disampaikan kepada
 pasien, termasuk
pencatatannya.
2. Pasien diberi tahu alasan Bukti tentang penjelasan 10
penundaan dan kelambatan alasan penundaan dan 5
pelayanan dan diberi informasi kelambatan pelayanan dan 0
tentang alternatif yang tersedia diberi informasi
sesuai kebutuhan klinis pasien tentang alternatif yang
dan dicatat di rekam medis. tersedia sesuai kebutuhan
(D,W) klinis pasien dan dicatat di
rekam medis.
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien

ARK.2. : RS menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk RS untuk rawat inapdan proses pendaftaran
rawat jalan, dan RS berusaha mengurangi kendala antara lain pada pasien disabilitas, bahasa dan budaya serta
hambatan lainnya dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang proses
pendaftaran
pasien rajal, pasien ranap, pasien
GD, proses
penerimaan pasien GD ke unit ranap,
menahan
pasien untuk observasi dan
mengelola pasien
bila tidak tersedia TT pada unit yang
dituju
maupun di seluruh RS. (R)
2. Ada pelaksanaan proses
penerimaan
pasien rawat inap dan pendaftaran
rawat
jalan, pelaksanaan identifikasi
hambatan
pasien, dan mengurangi hambatan
pada
pasien. (D,W)
1) Regulasi tentang 10
pendaftaran pasien rajal, 5
pasien ranap, 0
pasien GD, proses
penerimaan pasien GD ke unit
ranap,
menahan pasien untuk
observasi dan mengelola
pasien
bila tidak tersedia TT pada unit
yang dituju maupun di
seluruh RS, termasuk sistem
pendaftaran rajal dan ranap
secara online
2. Rumah Sakit
mengidentifikasi hambatan
yang paling
sering terjadi pada populasi
pasiennya, dan dituangkan
dalam regulasi.
1) Bukti tentang proses 10
pelaksanaan penerimaan 5
pasien rawat 0
inap dan rawat jalan
2) Ada bukti dokumentasi
pelaksanaan identifikasi
hambatan
pasien
3) Ada bukti dokumentasi di
rekam medik pelaksanaan
mengurangi hambatan pada
 pasien
Staf medis, Staf
keperawatan, Petugas
pendaftaran rajal dan
ranap, Pasien
3. Ada pelaksanaan proses Bukti tentang proses 10
penerimaan pelaksanaan penerimaan 5
pasien gawat darurat ke unit rawat pasien gawat 0
inap. darurat ke unit ranap.
(D,W) Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien
4. Ada pelaksanaan proses menahan Bukti tentang pelaksanaan 10
pasien untuk observasi. (D,W) proses menahan pasien untuk 5
observasi termasuk 0
edukasinya, dan dicatat di
rekam medis.
Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien
5. Ada pelaksanaan proses Bukti tentang pemberian 10
mengelola informasi dan solusi kepada 5
pasien bila tidak tersedia TT pada pasien 0
unit yang dituju maupun di seluruh apabila TT tidak tersedia.
RS. (D,W) Perhatikan tentang kebutuhan
pasien untuk rawat inap biasa
atau rawat intensif. Bukti
proses rujuk bila ada kegiatan
sesuai EP ini.
Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan melaksanakan Bukti sosialisasi dan 10
semua proses sesuai dengan pelaksanaan EP 1 sampai 5
regulasi. (D,W) dengan EP 5 0
dan EP 7.
Bukti pemahaman melalui
wawancara tentang hal tsb :
Staf medis
Staf keperawatan
Staf admisi
Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem Bukti tentang pelaksanaan 10
pendaftaran rawat jalan dan rawat sistem pendaftaran rawat jalan 5
inap secara online. (D,W) (lihat juga dan rawat inap secara online. 0
MIRM 1) Staf admisi
Pasien/keluarga
ARK.2.1. : Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yg diharapkan dari
asuhan, dan perkiraan biayanya.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Penjelasan termasuk 1) Bukti dalam rekam medis 10
rencana asuhan tentang 5
didokumentasikan. (D,W) pelaksanaan penjelasan 0
 termasuk rencana
asuhan saat admisi
disampaikan oleh dokter
yang memutuskan untuk
dirawat
2) Form general consent
Staf Admisi, Staf medis, Staf
keperawatan
Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk Bukti dalam rekam medis 10
hasil asuhan yang tentang hasil asuhan yang 5
diharapkan dan diharapkan dijelaskan oleh 0
didokumentasikan. (D,W) dokter yang
memutuskan untuk rawat inap.
Perhatikan
keterkaitan horizontal
(Perencanaan Pemulangan
Pasien/Discharge planning)
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk Bukti materi petugas admisi 10
perkiraan biaya yang menjelaskan perkiraan 5
ditanggung pasien atau biaya yang ditanggung pasien 0
keluarga. (D,W) atau keluarga antara
lain tarif RS
Staf admisi
Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang Pasien/keluarga 10
diberikan dipahami oleh 5
pasien atau keluarga 0
untuk membuat
keputusan (lihat juga HPK
2, 2.1, 2.2). (W)
ARK.2.2. : RS menetapkan proses utk mengelola alur pasien di seluruh bagian RS.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi yg mengatur ttg
proses
untuk mengatur alur pasien di RS
termasuk elemen a) s/d g) di maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
Regulasi Regulasi tentang 10
proses untuk mengatur alur 5
pasien di RS termasuk elemen 0
a) s/d g) di maksud dan
tujuan, termasuk pengaturan
koordinasi Manajer
Pelayanan Pasien.
Bukti tentang pelaksanaan 10
pengaturan alur pasien di 5
rawat inap sesuai dengan 0
elemen a) s/d g) untuk
menghindari penumpukan.
Pelaksanaan juga pada
 keadaan bencana / Kejadian
Luar Biasa (KLB).
Dokter IGD, Perawat IGD,
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti tentang monitoring dan 10
pengaturan alur pasien secara evaluasi pelaksanaan 5
berkala pengaturan alur pasien sesuai 0
dan melaksanakan upaya a) s/d g) dan upaya
perbaikannya. perbaikan secara berkala.
(D,O,W) Serta bukti upaya
perbaikannya.
Lihat pelaksanaan pelayanan
pasien ranap, termasuk
IGD.
Dokter IGD, Perawat IGD,
Kepala IGD
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarg
ARK.2.3. : RS menetapkan regulasi ttg kriteria pasien yg ditetapkan untuk masuk/keluar rawat di pelayanan
spesialistik atau pelayanan intensif.
Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.
1. Ada regulasi tentang kriteria Regulasi tentang kriteria 10
masuk dan keluar intensive unit masuk dan keluar 5
care (ICU), unit spesialistik lain, 1) Di rawat intensif, antara lain 0
ruang perawatan paliatif termasuk ICU,ICCU,PICU,NICU.
bila digunakan untuk riset atau 2) Di unit spesialistik antara
program-program lain untuk lain
memenuhi kebutuhan pasien pelayanan luka bakar,
berdasar atas kriteria prioritas, pelayanan
diagnostik, parameter objektif, serta stroke, perawatan paliatif.
kriteria berbasis fisiologi dan 3) Lain lain, misalnya untuk
kualitas hidup (quality of life). (R) riset atau
program-program lain .
untuk memenuhi kebutuhan
pasien
berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik,
parameter objektif, serta
kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life),
termasuk dokumentasinya.
2. Staf yang kompeten dan Bukti rapat staf yang 10
berwenang dari unit intensif atau kompeten dan 5
unit spesialistik terlibat dalam berwenang menentukan 0
menentukan kriteria. (D,W) kriteria (UMAN).
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
3. Staf terlatih untuk Bukti pelaksanaan pelatihan
melaksanakan kriteria. (D,W) implementasi
kriteria (TOR, UMAN).
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
4. Catatan medis pasien yang Bukti dalam rekam medis 10
diterima masuk di atau keluar tentang masuk dan 5
dari unit intensif atau unit keluar sesuai kriteria,dapat 0
spesialistik memuat bukti bahwa berupa form
pasien memenuhi kriteria masuk tersendiri untuk kriteria
atau keluar. (D,W) tersebut dalam bentuk
checklist.
Dokter unit terkait
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait

ARK.3. :. Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.
1. Rumah sakit menetapkan Regulasi tentang kriteria 10
proses penyusunan perencanaan pasien yang 5
pemulangan pasien (P3), dimulai membutuhkan P3 dan proses 0
pada asesmen awal rawat inap penyusunan
dan menetapkan kriteria pasien perencanaan pemulangan
yang membutuhkan P3. (Lihat AP 1, pasien (P3) atau
AP 1.1 (R) discharge planning
2. Proses P3 dan pelaksanaannya Bukti tentang pelaksanaan P3 10
dicatat direkam medis sesuai atau 5
regulasi RS.(D,W) discharge planning dicatat di 0
rekam medis.
DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
ARK.3.1. :. RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambunganpelayanan di RS dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi
asuhan,
termasuk paling sedikit mencakup a)
s/d e)
di dalam maksud dan tujuan, sesuai
regulasi RS. (R)
Regulasi tentang MPP, proses 10
dan pelaksanaan untuk 5
mendukung kesinambungan 0
dan koordinasi asuhan,
sebagai salah satu penjabaran
dalam asuhan pasien
terintegrasi, dalam konsep
pelayanan berfokus pada
pasien (PCC) termasuk:
1) proses kegiatan
manajemen pelayanan pasien,
 mencakup proses EP 3, 4, 5
2) penetapan MPP yang
bukan PPA aktif, penuh
waktu di jam kerja, minimal
pada shift pagi
3) ketentuan tentang MPP
sesuai f) s/d m), dan
sesuai PAP 2
2. Ada penunjukkan MPP dengan Bukti tentang penetapan MPP 10
uraian tugas dilengkapi dengan 5
antara lain dalam konteks menjaga uraian tugas. 0
kesinambungan dan koordinasi Manajer Pelayanan Pasien
pelayanan bagi Kepala/staf SDM
individu pasien melalui komunikasi
dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan
unit serta
mencakup butir f) s/d m) di maksud
dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk Bukti tentang skrining dalam 10
kebutuhan pelayanan form A untuk 5
manajemen pelayanan pasien menentukan kebutuhan 0
(D,W) manajemen pelayanan
pasien, dapat menggunakan
ceklis.
Staf Klinis
Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat Bukti form MPP (form A dan 10
pelayanan MPP, pencatatannya form B) 5
dilakukan dalam Form MPP Staf Klinis 0
selalu diperbaharui untuk Manajer Pelayanan Pasien.
menjamin komunikasi dengan
PPA. (D,W)
5. Kesinambungan dan Bukti pelaksanaan koordinasi 10
koordinasi proses pelayanan proses pelayanan 5
didukung dengan yang difasilitasi oleh MPP. 0
menggunakan perangkat Lihat bukti pencatatan form
pendukung, seperti rencana MPP yang
asuhan PPA, catatan MPP, menujukkan kesinambungan
panduan, atau perangkat dan koordinasi
lainnya. (D,O,W) proses pelayanan.
DPJP/PPA lainnya
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan Bukti pelaksanaan koordinasi 10
koordinasi dapat dibuktikan proses pelayanan 5
di semua tingkat/fase asuhan yang difasilitasi oleh MPP di 0
pasien. (D,O,W) semua tingkat/fase
asuhan pasien.
 Lihat bukti pencatatan form
MPP yang
menujukkan kesinambungan
dan koordinasi
proses pelayanan.
DPJP/PPA lainnya
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang
rawat inap
Pasien
ARK.3.2. :. RS menetapkan regulasi bhw setiap pasien harus dikelola oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) utk memberikan asuhan kepada pasien.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang dokter Regulasi tentang DPJP yang 10
penanggung jawab pelayanan meliputi: 5
(DPJP) yang bertanggung 1) Penunjukan DPJP yang 0
jawab melakukan koordinasi berfungsi sebagai
asuhan dan bertugas dalam clinical team leader dan yang
seluruh fase asuhan rawat inap melakukan
pasien serta teridentifikasi koordinasi asuhan inter PPA
dalam rekam medis pasien. (R) dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam
rekam medis pasien
2) Bila kondisi/penyakit pasien
membutuhkan
lebih dari 1 (satu) DPJP,
ditetapkan DPJP
Utama (EP 4) yang berperan
sebagai
koordinator mutu dan
keselamatan pasien
antar DPJP ,dan memuat
kriteria DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan proses Regulasi tentang DPJP bila 10
pengaturan perpindahan tanggung terjadi 5
jawab koordinasi asuhan pasien dari perpindahan DPJP atau 0
satu dokter penanggung jawab pergantian DPJP
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, Utama
termasuk bila terjadi perubahan
DPJP Utama. (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah Bukti berupa: 10
memenuhi proses kredensial, sesuai 1) SPK dan RKK yang masih 5
peraturan per UUan. (D,W) berlaku. 0
2) Form pencatatan DPJP.
Pimpinan RS
Komite medis/sub komite
kredensial
 DPJP
Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang
rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama Bukti penetapan DPJP Utama 10
agar dipilih DPJP Utama sesuai sesuai kriteria. 5
kriteria, sebagai koordinator asuhan DPJP 0
pasien. (D,W) Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang
rawat inap
Pasien/keluarga
ARK.3.3. :. RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang transfer Regulasi tentang transfer 10
pasien antar unit pelayanan di dalam pasien antar unit 5
rumah sakit dilengkapi dengan form pelayanan di dalam rumah 0
transfer pasien. (R) sakit, termasuk
penetapan form transfer yang
meliputi EP 2
sampai dengan EP 7.
2. Form tersebut memuat indikasi Bukti form transfer memuat 10
pasien masuk dirawat. (D) indikasi 5
pasien masuk dirawat. 0

3. Form tersebut memuat riwayat Bukti form transfer memuat 10

kesehatan, pemeriksaan fisik, dan riwayat 5
pemeriksaan diagnostik. (D) kesehatan, pemeriksaan fisik, 0
dan
pemeriksaan diagnostik.
4. Form tersebut memuat setiap Bukti form transfer memuat 10
diagnosis yang dibuat. (D) setiap 5
diagnosis yang dibuat. 0

5. Form tersebut memuat setiap Bukti form transfer memuat 10

prosedur yang dilakukan. (D) setiap 5
prosedur yang dilakukan. 0

6. Form tersebut memuat obat yang Bukti form transfer memuat 10

diberikan dan tindakan lain yang obat yang 5
dilakukan. (D) diberikan dan tindakan lain 0
yang
dilakukan.
7. Form tersebut memuat keadaan Bukti form transfer memuat 10
pasien pada waktu dipindah keadaan 5
(transfer). (D) pasien pada waktu dipindah 0
(transfer).
8. Ketentuan tersebut Bukti tentang kelengkapan 10
dilaksanakan. (D,O,W) pengisian form. 5
Lihat form transfer. 0
Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang
rawat inap
Staf klinis
Pasien/kelua

ARK.4. :. RS menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien dari RS berdasar atas kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi tentang Regulasi tentang pemulangan 10
pemulangan pasien disertai pasien yang 5
kriteria pemulangan pasien untuk meliputi: 0
kesinambungan asuhan sesuai 1) kriteria pemulangan pasien
dengan kondisi kesehatan dan 2) kriteria pasien yang
kebutuhan pelayanan pasien (lihat memerlukan
juga ARK 4.2 dan ARK 4.2.1). (R) kesinambungan asuhan
dirumah
3) penetapan form ringkasan
pulang yang
harus dibuat DPJP sebelum
pasien
pulang.
2. Ada bukti pemulangan pasien Bukti pemulangan pasien 10
sesuai dengan kriteria sesuai dengan 5
pemulangan pasien. (D,W) kriteria pada rekam medis. 0
DPJP
Staf keperawatan
Manajer Pelayanan Pasien
3. Ada regulasi yang menetapkan Regulasi yang menetapkan 10
kriteria tentang pasien yang kriteria tentang 5
diizinkan untuk keluar pasien yang diizinkan untuk 0
meninggalkan rumah sakit selama keluar
periode waktu tertentu. (R) meninggalkan RS selama
periode waktu
tertentu.
4. Ada bukti pelaksanaan tentang Bukti tentang pelaksanaan 10
pasien yang diizinkan untuk keluar pasien yang 5
meninggalkan RS selama periode diizinkan meninggalkan RS 0
waktu tertentu. (D,W) selama periode
waktu tertentu.
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang
rawat inap
ARK.4.1. :. RS bekerja sama / berkoordinasi dengan praktisi kesehatan di luar RS tentang tindak lanjut pemulangan.
Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.
1. Ada bukti pemulangan pasien yang Bukti tentang pemulangan 10
rencana pemulangannya kompleks pasien yang 5
(discharge planning) dimulai sejak rencana pemulangannya 0
awal pasien masuk rawat inap kompleks
melibatkan semua PPA terkait serta (discharge planning).
difasilitasi oleh MPP, untuk DPJP
kesinambungan asuhan sesuai Kepala instalasi rawat
dengan inap/kepala
kondisi kesehatan dan kebutuhan ruang rawat inap
pelayanan pasien. (D,W) Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
2. Pada tindak lanjut pemulangan Bukti pelaksanaan rujukan 10
pasien bila diperlukan dapat untuk 5
ditujukan kepada fasilitas kesinambungan asuhan. 0
kesehatan baik perorangan DPJP
ataupun institusi yang berada di Kepala instalasi rawat
komunitas dimana pasien berada inap/kepala ruang
yang bertujuan untuk memberikan rawat inap
bantuan pelayanan.(D,W) Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
ARK.4.2. :. Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ringkasan pulang memuat riwayat Bukti form ringkasan pulang 10
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan memuat riwayat 5
pemeriksaan diagnostik. (D) kesehatan, pemeriksaan fisik, 0
dan pemeriksaan
diagnostik.
2. Ringkasan pulang memuat indikasi Bukti form ringkasan pulang 10
pasien memuat indikasi pasien 5
dirawat inap, diagnosis, dan dirawat inap, diagnosis, dan 0
komorbiditas komorbiditas lain.
lain. (D)
3. Ringkasan pulang memuat Bukti form ringkasan pulang 10
prosedur terapi memuat prosedur terapi 5
dan tindakan yang telah dikerjakan. dan tindakan yang telah 0
(D) dikerjakan.
4. Ringkasan pulang memuat obat Bukti form ringkasan pulang 10
yang memuat obat yang 5
diberikan termasuk obat setelah diberikan termasuk obat 0
pasien setelah pasien keluar RS
keluar RS. (D) sesuai PKPO 4.3 EP 2.
5. Ringkasan pulang memuat kondisi Bukti form ringkasan pulang 10
kesehatan pasien (status present) memuat kondisi 5
saat kesehatan pasien (status 0
akan pulang dari RS. (D) (EP 5 untuk present) saat akan pulang
IGD dari RS.
dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat Bukti form ringkasan pulang 10
instruksi memuat instruksi tindak 5
tindak lanjut dan dijelaskan kepada lanjut dan dijelaskan kepada 0
pasien pasien dan/atau keluarga
dan keluarga. (D) serta ditandatangani oleh
pasien dan/atau keluarga
ARK.4.2.1. :. RS menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ringkasan pulang dibuat oleh Bukti pengisian ringkasan 10
DPJP sebelum pasien pulang. pulang dibuat 5
(D,W) oleh DPJP sebelum pasien 0
pulang.
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan Bukti pelaksanaan pemberian 10
kepada pasien dan bila diperlukan salinan 5
dapat diserahkan kepada tenaga ringkasan pulang kepada: 0
kesehatan yang bertanggung jawab 1) pasien
memberikan kelanjutan asuhan. 2) tenaga kesehatan yang
(D,W) bertanggung
jawab memberikan kelanjutan
asuhan
atau sebagai jawaban rujukan,
bila ada
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
DPJP
Kepala instalasi rawat
inap/kepala unit
rawat inap
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang Sesuai EP 2. 10
lengkap ditempatkan di rekam 5
medis pasien. (D) 0

4. Satu salinan ringkasan diberikan Sesuai EP 2. 10

kepada pihak penjamin pasien 5
sesuai dengan regulasi rumah sakit. 0
(D)

ARK.4.3. :. Untuk pasien rawat jalan yg membutuhkan asuhan yg kompleks atau diagnosis yg kompleks, dibuat
catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ditetapkan kriteria pasien Regulasi tentang pasien rawat 10
rawat jalan dengan asuhan yang jalan yang 5
kompleks atau yang asuhannya kompleks 0
diagnosisnya kompleks sehingga memerlukan
diperlukan Profil Ringkas Medis PRMRJ meliputi:
Rawat Jalan (PRMRJ) yang 1) kriteria diagnosis yang
sesuai dengan regulasi RS. (R) kompleks
2) kriteria asuhan yang
kompleks
3) kriteria yang memerlukan
Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ
agar mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan
direview (EP
2)
5) Informasi penting dalam
PRMRJ disepakati
oleh Kelompok Staf Medis /
DPJP (EP 3).
2. Ada regulasi yang menetapkan Sesuai EP 1. 10
bahwa proses PRMRJ mudah 5
ditelusur (easy to retrieve) dan 0
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan Sesuai EP 1. 10
ke dalam PRMRJ diidentifikasi oleh Bukti pelaksanaan pencatatan 5
DPJP. (R,D) informasi 0
penting yang dimasukkan ke
dalam
PRMRJ yang diidentifikasi
oleh para
DPJP.
4. Proses tersebut dievaluasi untuk Bukti pelaksanaan tentang 10
memenuhi kebutuhan para DPJP dan evaluasi 5
meningkatkan mutu serta pemakaian pengisian PRMJ 0
keselamatan oleh para
pasien. (D,W) DPJP untuk peningkatan mutu
dan
keselamatan pasien
DPJP
Staf klinis
Staf Rekam Medis
Komite/tim PMKP
ARK.4.4. : RS menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut dari pasien yang memberitahu staf
RS bahwa mereka berniat keluar RS dan menolak rencana asuhan medis.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Ada regulasi untuk mengelola Regulasi tentang pengelolaan 10
pasien pasien 5
rawat jalan dan rawat inap yang rawat jalan dan rawat inap 0
menolak rencana asuhan medis meliputi:
termasuk keluar rumah sakit atas 1) menolak rencana asuhan
permintaan sendiri dan pasien yang medis
menghendaki penghentian (against medical advice/AMA)
pengobatan. 2) keluar rumah sakit atas
(R) permintaan
 sendiri (APS) sesuai HPK 2.3
3) penghentian pengobatan.
2. Ada bukti pemberian edukasi Bukti tentang pemberian 10
kepada edukasi. 5
pasien tentang risiko medis akibat Lihat bukti pemberian edukasi. 0
asuhan medis yang belum lengkap. DPJP
(D,O,W)
3. Pasien keluar rumah sakit atas Bukti pelaksanaan pasien 10
permintaan keluar 5
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses rumah sakit atas permintaan 0
pemulangan pasien. (D) sendiri sesuai regulasi.
4. Dokter keluarga (bila ada) atau Bukti pelaksanaan rujukan 10
dokter sesuai 5
yang memberi asuhan berikutnya dari ARK 5. 0
pasien
diberitahu tentang kondisi tersebut.
(D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit Bukti pelaksanaan evaluasi 10
melakukan alasan pasien keluar rumah 5
pengkajian untuk mengetahui alasan sakit 0
pasien atas permintaan sendiri.
keluar rumah sakit atas apakah
permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak
melanjutkan program pengobatan.
(D)
ARK.4.4.1. : RS menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yg melarikan
diri.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Rumah sakit melaporkan ke Bukti pemberian 10
pada pihak yang berwenang bila informasi/laporan kepada 5
ada indikasi kondisi pasien pihak 0
yang membahayakan dirinya yang berwenang termasuk
sendiri atau lingkungan. (D,W) keluarga.
DPJP
Staf keperawatan
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga
2. Rumah sakit melakukan Bukti pelaksanaan asesmen 10
identifikasi pasien menderita keperawatan untuk 5
penyakit yang membahayakan identifikasi pasien menderita 0
dirinya sendiri atau lingkungan. penyakit yang
(D,W) membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan
misalnya penyakit menular,
penyakit jiwa
dengan kecendrungan bunuh
diri atau perilaku
agresif.
 Perawat penanggung jawab
asuhan (PPJA).
3. Rumah sakit melaporkan ke pada Bukti pemberian 10
pihak informasi/laporan 5
yang berwenang bila ada indikasi kepada pihak yang berwenang 0
kondisi termasuk keluarga.
pasien yang membahayakan dirinya DPJP
sendiri Staf keperawatan
atau lingkungan. (D,W) Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga

ARK.5. : Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar kondisi pasien, untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.
1. Ada regulasi tentang rujukan Regulasi tentang rujukan 10
sesuai dengan peraturan termasuk meliputi: 5
perUUan. (R) 1) kewajiban RS mencari 0
fasilitas pelayanan kesehatan
yang
sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung
jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan
rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah
dengan aman
(ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK
5.2 EP 1).
2. Rujukan pasien dilakukan Bukti pelaksanaan rujukan 10
sesuai dengan kebutuhan pasien sesuai dengan 5
kesinambungan asuhan kebutuhan 0
pasien. (D) kesinambungan asuhan
pasien.
3. RS yang merujuk memastikan Bukti tentang fasilitas 10
bahwa kesehatan yang menerima 5
fasilitas kesehatan yang menerima dapat 0
dapat memenuhi kebutuhan pasien
memenuhi kebutuhan pasien yang yang dirujuk.
dirujuk. (D,W) DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
4. Ada kerjasama RS yang merujuk Regulasi tentang kerjasama 10
dengan RS yang menerima rujukan RS yang merujuk dengan 5
yang RS yang sering dirujuk. 0
sering dirujuk. (R)
ARK.5.1. :. RS menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
 Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.
1. Ada staf yang bertanggung Bukti tentang penunjukan staf 10
jawab dalam pengelolaan yang 5
rujukan termasuk untuk bertanggung jawab dalam 0
memastikan pasien diterima pengelolaan rujukan
di rumah sakit rujukan yang termasuk untuk memastikan
dapat memenuhi kebutuhan pasien diterima di
pasien. (D,W) rumah sakit rujukan yang
dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
DPJP
Staf keperawatan
MPP
Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada Bukti pelaksanaan staf yang 10
staf yang kompeten sesuai kompeten sesuai 5
dengan kondisi pasien yang dengan kondisi pasien yang 0
selalu memonitor dan selalu memonitor
mencatatnya dalam rekam dan mencatatnya dalam
medis. (D,W) rekam medis.
Staf keperawatan
Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan Bukti tentang daftar obat, 10
tersedia obat, bahan medis bahan medis habis 5
habis pakai, alat kesehatan, pakai, alat kesehatan, dan 0
dan peralatan medis sesuai peralatan medis
dengan kebutuhan kondisi sesuai dengan kebutuhan
pasien. (D,O,W) kondisi pasien
selama proses rujukan.
Lihat ketersediaan obat,
bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien.
Staf keperawatan
Staf Farmasi
Petugas Ambulance
4. Ada proses serah terima Bukti pelaksanaan tentang 10
pasien antara staf pengantar serah terima pasien 5
dan yang menerima. (D,O,W) antara staf pengantar dan 0
yang menerima.
Lihat form serah terima
pasien.
Staf terkait
Petugas Ambulans
5. Pasien dan keluarga Bukti pelaksanaan pemberian 10
dijelaskan apabila rujukan informasi apabila 5
yang dibutuhkan tidak dapat rujukan yang dibutuhkan tidak 0
dilaksanakan. (D) dapat
dilaksanakan.
ARK.5.2. :. RS menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan di catat di rekammedik pasien.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

1. Dokumen rujukan berisi Bukti form rujukan memuat 10
nama dari fasilitas pelayanan nama dari fasilitas 5
kesehatan yang menerima dan pelayanan kesehatan yang 0
nama orang yang menyetujui menerima dan nama
menerima pasien. (D) orang yang menyetujui
menerima pasien.
2. Dokumen rujukan berisi Bukti form rujukan memuat 10
alasan pasien dirujuk, memuat alasan pasien 5
kondisi pasien, dan kebutuhan dirujuk, memuat kondisi 0
pelayanan lebih lanjut. (D) pasien, dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut.
3. Dokumen rujukan juga Bukti form rujukan memuat 10
memuat prosedur dan prosedur dan 5
intervensi yang sudah intervensi yang sudah 0
dilakukan. (D) dilakukan.
4. Proses rujukan dievaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi 10
dalam aspek mutu dan proses rujukan dalam 5
keselamatan pasien. (lihat aspek mutu dan keselamatan 0
PMKP.7) (D,O.W) pasien.
Evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan
keselamatan pasien.
DPJP, Komite/tim PMKP,
Kepala instalasi
rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Staf keperawatan, Petugas
Ambulans

ARK.6. : RS menetapkan regulasi ttg transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien
rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian Telusur Skor Dok. Nilai Ket.

RS menetapkan regulasi ttg
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan,
pasien rawat inap dan rawat jalan utk
memenuhi kebutuhan pasien.
Regulasi Regulasi tentang 10
transportasi pasien IGD, ranap 5
dan rajal, meliputi: 0
1) Asesmen kebutuhan
transportasi dan peralatan
kesehatan sesuai dengan
kondisi pasien, diketahui
dan ditandatangani pasein /
keluarga
2) Kebutuhan obat, bahan
medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kondisi
pasien dalam kendaraan
 transportasi
3) Transportasi yang
memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan
pengaduan/keluhan dalam
proses
rujukan.
2. Berdasar atas hasil asesmen, Bukti pelaksanaan transportasi 10
alat transportasi yang digunakan sesuai hasil asesmen. 5
untuk rujukan harus sesuai Penyediaan alat transportasi 0
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
pasien dan memenuhi ketentuan Kepala unit kerja
keselamatan transportasi Kepala instalasi rawat
termasuk memenuhi persyaratan inap/kepala ruang rawat inap
PPI. (D,O,W) Staf terkait
Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang Bukti pelaksanaan 10
digunakan terkontaminasi dekontaminasi alat 5
cairan tubuh pasien atau pasien transportasi sesuai PPI 7.2. 0
dengan penyakit menular harus Lihat bukti dokumentasi
dilakukan proses proses dekontaminasi
dekontaminasi. (lihat juga PPI alat transportasi.
7.2) (D,O,W) IPCN
Staf terkait
Sopir ambulans
4. Ada mekanisme untuk Bukti pelaksanaan 10
menangani keluhan proses penanganan 5
transportasi dalam rujukan. pengaduan/keluhan dalam 0
(D,W) proses rujukan.
Staf terkait
Sopir ambulans