KEPUTUSAN KEPALA

UPTD BALAI KESEHATAN MATA DAN OLAHRAGA MASYARAKAT

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
NOMOR : 188/3333/RSM/VIII/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPTD BALAI KESEHATAN MATA DAN

OLAHRAGA MASYARAKAT PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

KEPALA UPTD BALAI KESEHATAN MATA DAN OLAHRAGA MASYARAKAT

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pada

UPTD Balai Kesehatan Mata dan Olahraga Masyarakat dan
sebagai persiapan menuju Rumah Sakit mata kelas C.
b. bahwa untuk pelaksanaan seperti yang dimaksudkan pada
point a diatas harus dilakukan secara komprehensif, untuk
itu perlu dibentuk Tim Akreditasi yang dilengkapi dengan
Kelompok Kerja (POKJA) Akreditasi Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman peraturan
internal rumah sakit.
4. Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan No:
HK/02.04/I/2790/2011 tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
5. Permenkes No.12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah
Sakit.
6. Permenkes No. 417/MENKES/PER/II/2011 tentang komisi
Akreditasi

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

KESATU : Membentuk tim akreditasi pada UPTD. BKMOM Prov.Kaltim

dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keptusan ini
KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum
dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keptusan ini
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum
 KEDUA, Tim sebagaimana Diktum KESATU bertanggung
jawab kepada Kepala UPTD. Balai Kesehatan Mata dan
Olahraga Masyarakat.
KEEMPAT : Bahwa hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan tersebut diatas
dibebankan pada anggaran UPTD. Balai Kesehatan Mata dan
Olahraga Masyarakat tahun 2019
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan kembali apabila terdapat kesalahan atau
kekeliruan di kemudian hari.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : 1 Agustus 2019
Kepala UPTD.BKMOM

Drg. Shanty Sintessa W, M.Kes

NIP. 19721003 200012 2 003
 LAMPIRAN I
Keputusan Kepala UPTD. BKMOM
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN POKJA AKREDITASI

RS MATA KELAS C PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2019

Ketua : drg. Shanty Sintessa W, M.Kes

Sekretaris : Drs. Suko Prayitno

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Ketua : Muhammad Fauzan, A.Md.AK
Sekretatis : Anggi Arlinda Sari, A.Md.Kep
Anggota : 1. Nur Salhah, SKM
2. Muhammmad Faisal

2. Akses ke Rumah Sakit dan Kimunitas (ARK)

Ketua : Dina Ariani, A.Md.Far
Sekretatis : Okta Arisanti, S.IP
Anggota : 1. Anis Aprilia, SKM
2. Mustamin

3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Ketua : Ema Juraidah, A.Md.Far
Sekretatis : Melati Kusuma Ningtyas, S.ST
Anggota : 1. Sopian Agus

4. Asesmen Pasien (AP)

Ketua : Sandra Sonya Sanca, A.Md.Far
Sekretatis : Muhammad Amin, A.Md.Kep
Anggota : 1. Nika Dinisa, A.Md.Keb

5. Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)

Ketua : dr. Henry Fentje lasut, Sp.M
Sekretatis : Ernawati, A.Md.Kep
Anggota : 1. Nurdin Iropa

6. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)

Ketua : Supriyadi, A.Md.Kep
Sekretatis : Nanik Dwiningsih, A.Md.Kep
Anggota : 1. Dr. Monalisa Pane

7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

Ketua : Shinta Kusuma Dewi, S.Farm. Apt
Sekretatis : Kiki Aulinda, SKM
Anggota : 1. Nur Maulida Aulia, S.Si

8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

Ketua : Umi Kusnadewi, A.Md.RO
Sekretatis : Emelda Ridhawati, A.Md.Kep
Anggota : 1. Retno Wulandari, SH

9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Ketua : dr. Lisandra Nangoy, Sp.M
Sekretatis : Rachmat Hidayat
Anggota : 1. Ade Siska Medina, SKM
2. Anita Rahayu, A.Md.Kep

10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Ketua : dr. Asauk Pramustyo Hadi, M.Pd
Sekretatis : Ns. Ummi Muliasari, S.Kep
Anggota : 1. Lani Audinta, A.Md.AK
2. Eko Budi Harianto

11. Tata Kelola Rumas Sakit (TKRS)

Ketua : Zairinsyah
Sekretatis : Erwin Nur Sasongko
Anggota : 1. Hendri Gunawan, S.T.Kep

12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ketua : Noor Jenah, SE
Sekretatis : Sri Haryati
Anggota : 1. Abdi Rahman, A.Md.Kep

13. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)

Ketua : Hj. Salasiah, S.Sos
Sekretatis : Dewi Elmiyati, S.T.Kep
Anggota : 1. Ns. Bambang Faizal, S.Kep

14. Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRK)

Ketua : Sinar, A.Md.Kep
Sekretatis : Tohirin, A.Md.RO
Anggota : 1. Lia Kusuma Dewi
2. Donatus Narus, SE

15. Tata Kelola Rumas Sakit (TKRS)

Ketua : Merry Natalita S, A.Md
Sekretatis : Benony Yohanes S
Anggota : 1. Arianti, Acc.Hons