PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG

NOMOR 245/015/PER/DIR/RSAB/II/2015

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
DI RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Advent Bandung, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Radiologi yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan Radiologi di Rumah Sakit Advent
Bandung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur Rumah Sakit Advent Bandung sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit Advent
Bandung.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Advent bandung

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. Nomor 39 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 33 tahun
2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan
Sumber Radioaktif.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion
dan Bahan Nuklir.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1014/Menkes/SK/X/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik Di Sarana Pelayanan Kesehatan.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 410
tahun 2010 tentang Perubahahan tentang keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 1014/Menkes/SK/X/2008
tentang Standar Pelayanan Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan.
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 375/Menkes/SK/III/2007
tentang Standar Profesi Radiografer.
9. Peraturan Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir
(BAPETEN) No 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi
Dalam Penggunaan Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional.
10. Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Advent Bandung
Nomor 362/RPY/YRSAB/XII/2014 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Advent Bandung
11. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Advent
Bandung Nomor 218/RPY/YRSAB/X/2013 tentang
Penunjukan Direktur Rumah Sakit Advent Bandung.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan:
Pertama : KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN
DIAGNOSTIK IMAJING DI RUMAH SAKIT ADVENT
BANDUNG.

Kedua : Kebijakan pelayanan Radiologi Rumah Sakit Advent Bandung

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Radiologi

Rumah Sakit Advent Bandung dilaksanakan oleh Kepala Bidang
Penunjang Medis Rumah Sakit Advent Bandung.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
PadaTanggal : 26 Februari 2015

Direktur

dr. Roy David Sarumpaet, Sp.THT-KL

NIP. 01131530
 Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit Advent Bandung
Nomor : 245/015/PER/DIR/RSAB/II/2015
Tanggal : 26 Februari 2015

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK

IMAJING DI RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imejing adalah Pelayanan penunjang yang

dilakukan untuk menunjang diagnosis yang meliputi pelayanan Radiologi (X-Ray
konvensional), MSCT, Panoramik dan Chepalometri, Dental X-Ray, Utrasonografi,
Cath lab, Endoscopy, Treadmill, Echocardiografi serta C-Arm.
2. Badan Pengawas Tenaga Nuklir yang selanjutnya disebut BAPETEN adalah instansi
yang bertugas melaksanakan pengawasan melalui peraturan, perizinan, dan inspeksi
terhadap segala kegiatan pemanfaatan tenaga nuklir.
3. Pelayanan Radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosisi dengan
menggunakan radiasi pengion, meliputi antara lain pelayanan X-ray konvensional,
computed tomografi scan / CT Scan dan mammografi.
4. Pelayanan imejing diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi non pengion, antara lain pemeriksaan dengan Magnetic
Resonance Imejing/MRI, USG.
5. Pelayanan radiologi intervensional adalah pelayanan untuk melakukan diagnosisi
dan terapi intervensi dengan menggunakan peralatan radiologi X-ray (angiografi,
CT). Pelayanan ini memakai radiasi pengion dan radiasi non pengion.
6. Dokter Spesialis Radiologi adalah dokter dengan spesialisasi di bidang Radiologi,
yang menggunakan Radiasi Pengion dan non pengion untuk membuat diagnosis dan
melakukan terapi Intervensi.
7. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan tugas,
weewenang dang tanggung jawab untuk melakukan kegiatan radiografi, imejing
kedokteran nuklir dan radioterapi di pelayanan kesehatan dalam upaya peningkatan
kualitas pelayanan kesehatan.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kebijakan dimaksudkan sebagai dasar pelayanan dan keseragaman pelayanan yang

berhubungan dengan Radiologi Diagnostik Imejing.
2. Tujuan kebijakan ini agar semua pasien yang mendapatkan pelayanan radiologi
diagnostik Imejing memperoleh hasil yang berkualitas dan aman.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

1. Kebijakan ini berlaku untuk semua pasien yang memerlukan pelayanan RDI di
rumah sakit.
2. Kebijakan ini dilakukan oleh semua staf radiologi, radiologist dan semua unit-unit
terkait dengan pelayanan RDI.

PASAL 4
PELAYANAN RADIOLOGI

1. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imejing terintegrasi, meliputi pelayanan x-ray

(Radiologi konvensional), MSCT, Panoramik dan Chepalometri, Dental x-ray,
Ultrasonografi, Cath Lab, Endoscopy, Treadmill, Echocardiograpi serta C-Arm.
2. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imejing Terintegrasi menerima pelayanan pasien
dari emergency (IGD), rawat jalan (OPD), rawat inap dan pasien rujukan dari luar
Rumah Sakit Advent Bandung. Pelayanan Radiologi Diagnostik dan Imejing
tersedia juga di luar jam kerja (24 jam) untuk gawat darurat.
3. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imejing terintegrasi di luar Rumah Sakit Advent
Bandung, harus dipilih berdasarkan rekomendasi dari Kepala Instalasi Radiologi dan
adanya kebijakan direktur untuk pelayanan radiologi di luar Rumah Sakit Advent
Bandung, memenuhi Undang-undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai
rekam jejak pelayanan akurat dan tepat waktu.
4. Pelayanan Radiologi Diagnostik Imejing terintegrasi diluar rumah sakit harus dapat
dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam
waktu sedemikian sehingga menunjang asuhan kelanjutan (continuity of care),
pasien harus diberikan informasi apabila runah sakit menggunakan pelayanan diluar
rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk.

PASAL 5
SUMBER DAYA MANUSIA

1. Rumah Sakit menetapkan anggota staff Radiologi yang kompetan untuk

melaksanakan pemeriksaan dianostik, menginterprestasi hasil, mengverifikasi dan
membuat laporan hasil, serta yang mengarahkan dan mengsupervisi proses tersebut
2. Tenaga teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman dan
ketrampilan yang cukup berorientasi ke pekerjaannya, dengan jumlah yang cukup
untuk melakukan pemeriksaan, menginterprestasi, dan melaporkan hasil dan
pengadaan tenaga untuk seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.
3. Pelayanan Radiologi dipimpin oleh seorang dokter yang berpengalaman sebagai
pemimpin dan secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
radiologi.
4. Pelaksanaan tindakan medis radiodiagnostik dilakukan oleh dokter spesialis
radiologi.
5. Pemeriksaan Radiodiagnostik tanpa kontras dilakukan oleh Radiografer dan
pemeriksaan dengan kontras dan fluoroskopi dilaksanakan bersama dokter spesialis
radiologi.
6. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dilakukan oleh dokter umum yang telah
mendapat pelatihan khusus, dokter spesialis penyakit dalam, jantung dan pembuluh
darah, obgyn dan radiologi.
7. Administrasi radiologi adalah seorang yang trampil dan dianggap mampu dalam
pelayanan administrasi di unit radiologi.
8. Setiap Shift ada penanggung jawab shiftnya, khusus untuk shift pagi adalah seorang
radiografer yang sudah berpengalaman dan menguasai peraturan-peraturan yang
berlaku di radiologi.

PASAL 6
ADMINISTRASI RADIOLOGI

1. Pelayanan Radiologi dan diagnostik imejing dapat dilaksanakan atas indikasi, sesuai
dengan SPO dan atas permintaan tertulis dari dokter.
2. Lembaran permintaan tertulis dokter harus mencakup:
a. Jenis Pemeriksaaan yang diminta doktter pengirim
b. Identitas pasien : Nama lengkap, tgl lahir dan no Rekam Medik, Kamar (bila
pasien dirawat).
c. Keterangan klinis diagnosa serta indikasi pemeriksaan
d. Nama dokter yang meminta pemeriksaan radiologi
3. Bagian Administrasi mencatat semua data pasien, jenis dan bentuk pelayanan
radiologi.
4. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diwajibkan melakukan proses pendaftaran
pemeriksaan di unit-unit Radiologi Diagnostik Imejing sebelum dilakukan
pemeriksaan, untuk pasien rujukan boleh melakukan pendaftaran pasien di unit
radiologi kecuali pasien Asuransi atau kontraktor harus mendaftar di bagian
pendaftaran pasien di Rekam Medik.
5. Pemeriksaan kontras harus dijadwalkan terlebih dahulu, minimal sehari sebelum
pemeriksaan dilakukan.
6. Peminjaman film yang belum di expertise, dilakukan bila ada indikasi atau dokter
pengirim memerlukan tindakan segera (cito). Film tersebut segera dikembalikan ke
 Unit Radiologi setelah dilihat dokter pengirim, bila tidak dikembalikan dalam waktu
2 x 24 jam dan tidak ada keterangan yang dapat dipertanggung jawabkan maka film
tersebut tidak akan diexpertise oleh dokter spesialis radiologi.

PASAL 7
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Rumah Sakit telah menentukan harapan waktu pelaporan hasil di unit-unit Radiologi
Diagnostik imejing.
2. Hasil pemeriksaan Radiologi dan diagnostik imejing tersedia tepat waktu sesuai
ketentuan rumah sakit.
3. Pengambilan hasil radiologi di ruang Administrasi Radiologi, kecuali pasien rawat
inap akan diantar oleh petugas radiologi.
4. Pengambilan hasil pasien umum rawat jalan dan pasien rujukan harus
memperlihatkan tanda bukti pembayaran. Sedangkan pasien kontraktor dan asuransi
cukup memperlihatkan tanda bukti pemeriksaan.
5. Pelaporan Nilai kritis (Cito) harus dilaporkan ke DPJP ≤ 1 jam.

PASAL 8
INFORMED CONSENT

1. Setiap tindakan yang dapat menimbulkan resiko harus dijelaskan oleh radiologist
dan atau didelegasikan ke radiografer resiko-resiko terkait tindakan yang dapat
terjadi.
2. Pasien atau keluarga harus menandatangani surat persetujuan tindakan setelah
mendapatkan penjelasan.

PASAL 9
PROTEKSI RADIASI

1. Memiliki minimal 1 orang PPR (Petugas Proteksi Radiasi), dan wajib membuat
Program Proteksi Radiasi.
2. Unit Radiologi memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi, keselamatan
pasien dan keselamatan pekerja yang meliputi semua komponen pelayanan radiologi
dan diagnostik imejing terintegrasi.
3. Setiap pekerja radiasi yang melaksanakan pemeriksaan radiologi harus
memperhatikan kaidah proteksi radiasi serta mencegah pengulangan paparan radiasi
dengan memperhatikan Nilai Batas Dosis (NBD) pada pekerja, pasien dan
masyarakat sesuai ketentuan yang berlaku
4. Pelayanan pemeriksaan radiologi di luar ruangan radiologi dengan menggunakan
Mobile x-ray, hanya diperbolehkan di ruangan Critical Care dan Kamar Operasi
dan hanya untuk pemeriksaan Chest X-ray.
5. Petugas radiasi tidak diperkenankan untuk memegang pasien yang tidak kooperatif
 selama eksposi berlangsung, bila terjadi maka petugas radiasi harus mencatat
tanggal, jam, nama pasien, jenis pemeriksaan dan faktor eksposi yang digunakan.
6. Melakukan Pemeriksaan Kesehatan, bagi:
a. Karyawan baru
b. Karyawan sedang bekerja melakukan kesehatan berkala minimal sekali setahun
c. Karyawan yang akan berhenti sebagai Petugas Radiasi
7. Hasil pemeriksaan kesehatan petugas radiasi harus disimpan di Rekaman Medik
dan PPR (Petugas Proteksi Radiasi)
8. Setiap ruangan pemeriksaan radiologi yang mengandung radiasi harus memenuhi
standar proteksi radiasi sertai di beri tanda peringatan bahaya radiasi berupa lampu
merah dan hijau, gambar bahaya radiasi serta gambar ibu hamil.
9. Setiap petugas radiasi harus mempunyai monitoring radiasi perorangan dan wajib
digunakan selama bekerja dilingkungan radiasi.
10. Untuk petugas radiasi yang hamil tidak diperkenankan untuk berada di medan
radiasi, misalkan melaksanakan pemeriksaan On bed atau berada dalam ruangan
pemeriksaan untuk fluoroscopi.
11. Setiap Petugas Radiasi yang akan menjalankan tugasnya harus memahami dan
melaksanakan proteksi radiasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PASAL 10
PERALATAN DAN FASILITAS

1. Tenaga Radiologi Diagnostik dan Imejing bekerja untuk menjamin bahwa semua
peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
para pekerja, pasien dan masyarakat umum. Program pengelolaan peralatan
radiologi berisi:
a. Pemilihan dan Pengadaan peralatan
b. Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
c. Assesmen penggunaan peralatan melalui Inspeksi, testing, kalibrasi dan
perawatan.
d. Monitoring dan bertindak terhadap peralatan bila ada peringatan bahaya atau
kerusakan, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
2. Perawatan peralatan di Radiologi harus dilakukan secara kontinyu:
a. Perawatan yang dilakukan oleh petugas radiologi
b. Kontrak services dengan pemasok alat atau kalibrasi dilakukan lembaga yang
resmi.
c. Melaksanakan Uji Kesesuaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Frekuensi testing, perawatan dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan
dan riwayat pelayanannya di dokumentasi / dicatat.
4. Setiap Pesawat Rontgen harus memiliki izin dari BAPETEN sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
5. Gunakan pesawat rontgen sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 PASAL 11
LOGISTIK

1. Rumah sakit telah menetapkan film, regensia dan pembekalan lain yang diperlukan
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imejing kepada pasien secara teratur.
2. Proses pembelian, penyimpanan dan distribusi diatur sesuai prosedur yang
ditetapkan.
3. Material radiologi adalah material yang layak pakai, siap digunakan dan tidak
kadaluarsa. Metode penyimpanan, penggunaan dan pemberiannya adalah sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
4. Untuk penggunaan film, kontras menggunakan kaidah FEFO (First Expire First
Out) guna menjamin material film dan kontras tersebut tidak rusak akibat
penyimpanan yang lama.
5. Pemesanan barang hanya dapat dilakukan oleh penanggung jawab logistik dan Ka.
Unit Radiologi atau karyawan yang telah ditentukan.

PASAL 12
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

1. Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan
radiologi diagnostik imejing terintegrasi yang unggul. Prosedur kontrol mutu
termasuk:
a. Validasi – metode yang digunakan untuk akurasi dan presisi
b. Pengawasan harian hasil pemeriksaan imejing oleh tenaga radiologi yang
kompeten.
c. Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan teridentifikasi.
d. Pengetesan reagensia dan larutan.
e. Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
2. Rumah Sakit Advent Bandung secara teratur menerima dan mereview hasil kontrol
pemeriksaan Radiologi Diagnostik imejing terintegrasi diluar rumah sakit.
Seseorang yang kompeten mereview hasil kontrol mutu tersebut, apabila kontrol
mutu diagnostik imejing di luar rumah sakit sulit didapat, pimpinan
mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu dan keselamatan.

PASAL 13
PENANGANAN PENYELESAIAN MASALAH

1. Bila terjadi insiden selama proses pelayanan radiologi wajib dilaporkan oleh petugas
rumah sakit yang terlibat dan menulis di buku permasalahan, bila pelu dilakukan
penanganan lanjut/pearawatan medis maka akan di rujuk ke Instalasi Gawat Darurat.
2. Keluhan terhadap pelayanan radiologi lisan atau tertulis dapat disampaikan kepada
Kepala Instalasi atau Kepala Unit atau ke custumor service atau dapat dimasukan ke
kotak saran.
3. Penyelesaian masalah pelayanan radiologi yang menjadi keluhan pasien atau
keluarga diselesaikan sesuai alur komplain dan panduan komplain yang berlaku di
rumah sakit.

PASAL 14
PENDOKUMENTASIAN

1. Arsip tanda lulus (Ijasah) dan sertifikat tenaga yang bekerja di unit radiologi
diagnostik imejing didokumentas sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Penyimpanan dokumen berkas rekam medis di unit radiologi disimpan selama 5
tahun, kecuali surat persetujuan tindakan medis disimpan untuk jangka waktu 10
tahun terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut, sesuai dengan PERMENKES
No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis dan harus dilengkapi dengan
berita acara.

PASAL 15
KETENTUAN LAIN

1. Ketentuan lebih lanjut tentang pelaksanaan kebijakan diatas, diatur dengan

pedoman, panduan, SPO dan prosedur terkAIT.
2. Semua tenaga kerja Radiologi dan tenaga kerja RS Advent Bandung yang terkait
wajib mengetahui kebijakan Ini.
3. Kebijakan Pelayanan Radiologi ini bila ada kekurangan akan direvisi kembali sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Bandung
PadaTanggal : 26 Februari 2015

Direktur

Dr. Roy David Sarumpaet, Sp.THT-KL

NIP. 01131530