PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG

NOMOR: 281/051/PER/DIR/RSAB/II/2015

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN HEMODIALISIS

DI RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG

Menimbang : a. Bahwa dengan adanya peningkatan jumlah pasien ginjal kronik

membutuhkan suatu pelayanan medis yang bermutu dan memadai
baik dari segi kualitas maupun kuantitas.
b. Bahwa salah satu pelayanan yang dimaksud dalam butir a adalah
perlu tersedianya pelayanan hemodialisis.
c. Bahwa untuk mendapatkan pelayanan hemodialisis yang aman dari
penyakit seperti hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) dan Human
Immunodeficiency Virus (HIV) maka pelayanan tersebut harus
sesuai dengan Kebijakan Pelayanan Hemodialisis.
d. Bahwa untuk butir c perlu adanya suatu kebijakan pelayanan
hemodialisis di Rumah Sakit Advent Bandung.

Mengingat : 1. Undang–Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 32 tahun 1996 tentang
tenaga kesehatan.
4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran.

1
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
084/Menkes/PER/II/1990 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan
Swasta di Bidang Medik .
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
436/Menkes/SKNI/ 1993 tentang standar pelayanan rumah sakit
dan standar pelayanan medis di rumah sakit.
8. Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Advent Bandung
Nomor 362/RPY/RSAB/XII/2014 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Advent Bandung.
9. Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Advent Bandung
Nomor 218/RPY/RSAB/X/2013 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Advent Bandung.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : KEBIJAKAN PELAYANAN HEMODIALISIS DI RUMAH
SAKIT ADVENT BANDUNG

Kedua : Kebijakan pelayanan hemodialisis di Rumah Sakit Advent Bandung

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama agar digunakan
sebagai acuan oleh tenaga kesehatan dalam melaksanakan pelayanan
hemodialisis di Rumah Sakit Advent Bandung.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan

2
diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan.

Ditetapkan di : Bandung
Pada Tanggal : 1 Februari 2015

Direktur

dr. Roy David Sarumpaet, Sp.THT-KL

NIP. 01131530

3
 Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit Advent Bandung
Nomor : 281/051/PER/DIR/RSAB/II/2015
Tanggal : 1 Februari 2015

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN HEMODIALISIS
DI RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
1. Dialisis adalah tindakan medis pemberian pelayanan terapi pengganti fungsi ginjal
sebagai bagian dari pengobatan pasien gagal ginjal dalam upaya mempertahankan
kualitas hidup yang terdiri dari dialisis peritoneal dan hemodialisis.
2. Hemodialisis adalah salah satu terapi penggganti ginjal yang menggunakan alat
khusus dengan tujuan mengeluarkan toksin uremik dan mengatur cairan elektrolit
tubuh.
3. Penyakit ginjal kronik adalah suatu kondisi kerusakan ginjal yang terjadi selama 3
bulan atau lebih berupa abnormalitas struktural atau fungsional ginjal dengan atau
tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang bermanifestasi sebagai
kelainan patologis atau kerusakan ginjal termasuk ketidakseimbangan komposisi zat
di dalam darah atau urin serta ada atau tidaknya gangguan hasil pemeriksaan

4
 pencitraan; atau suatu kondisi kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih
berupa laju filtrasi glomerulus (LFG) yang kurang dari 60 ml/menit/1,73 m lebih dari
3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
4. Dialisis kronik adalah dialisis atau terapi yang dilakukan pada pasien penyakit ginjal
kronik sebagai pengobatan pengganti ginjal.
5. Instalasi Hemodialisis adalah fasilitas pelayanan kesehatan untuk menyelenggarakan
pelayanan dialisis di rumah sakit.

6. Organisasi profesi Perhimpunan Nefrologi Indonesia selanjutnya disebut

PERNEFRI.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud kebijakan ini adalah sebagai dasar pelaksanaan manajemen pelayanan
hemodialisis di Rumah Sakit Advent Bandung.
2. Tujuan kebijakan ini adalah agar pelayanan hemodialisis dapat terlaksana dengan
baik sesuai dengan standar mutu dan keselamatan pasien.

PASAL 3
RUANG LINGKUP
Kebijakan ini dilaksanakan oleh semua profesional pemberi asuhan pasien yang terkait
dalam pelayanan hemodialisis.

PASAL 4
JAM PELAYANAN
Pelayanan hemodialisis berlangsung 24 jam dalam seminggu, yaitu :
 Minggu - Jumat : 06.00 - 20.30 -- jam dinas yang terdiri dari 2 shift.
20.30 - 06.00 -- standby oncall.
 Sabtu : standby oncall.

5
 PASAL 5
PELAYANAN HEMODIALISIS
1. Pelayanan hemodialisis dilakukan di ruang hemodialisis dan ruang perawatan
intensif.
2. RS Advent Bandung melayani hemodialisis pasien dewasa dengan HBs Ag non
reaktif, Anti HIV negatif, Anti HCV negatif atau positif.
3. Pasien dengan HBs Ag reaktif, Anti HIV positif dirujuk ke RSKG Habibie. Pasien
anak dirujuk ke RS Hasan Sadikin Bandung.

4. Tindakan hemodialisis yang pertama kali harus berdasarkan surat pengantar dan
resep dialisis dari nefrolog.
5. Pasien travelling hemodialisis harus melampirkan hasil pemeriksaan laboratorium
wajib 6 bulan terakhir yaitu : HBs Ag, Anti HIV, dan Anti HCV.
6. Tarif hemodialisis berdasarkan harga paket. Tindakan dan obat di luar paket menjadi
tanggungan pasien/keluarga.
7. Pengaturan jadwal dan mesin hemodialisis untuk masing-masing pasien diatur oleh
perawat yang bertugas, bukan berdasarkan permintaan pasien.

PASAL 6
ALUR PELAYANAN PASIEN
1. Pasien rutin hemodialisis yang dalam kondisi stabil mendaftar atau didaftarkan di
bagian pendaftaran dan langsung ke ruang hemodialisis.
2. Pasien travelling hemodialisis yang kondisinya stabil dapat langsung dilayani di
ruang hemodialisis setelah menyelesaikan administrasi dan memenuhi persyaratan.
Namun bila mesin hemodialisis penuh saat itu, maka pasien dapat menunggu shift
berikutnya. Bila pasien tidak stabil, maka dirujuk ke rumah sakit lain yang memiliki
fasilitas hemodialisis.

6
3. Pasien gawat darurat dari rumah dengan surat rujukan atau pengantar travelling dari
luar RS Advent Bandung yang dirujuk untuk hemodialisis harus menjalani
triase/skrining di IGD.

PASAL 7
DOKTER
1. Dokter Penanggung Jawab Instalasi Hemodialisis RS Advent Bandung adalah
seorang nefrolog yang ditetapkan oleh Korwil Pernefri cabang Jawa Barat dan
diketahui oleh Direktur RS Advent Bandung.
2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan/Pasien (DPJP) Hemodialisis adalah seorang
nefrolog atau internis plus (mempunyai sertifikat teknik dialisis) yang ditunjuk oleh
Korwil Pernefri cabang Jawa Barat, dan memiliki SIP di RS Advent Bandung.

3. Apabila semua nefrolog RS Advent Bandung berhalangan memberi pelayanan

pasien, maka direktur RS Advent Bandung meminta pengganti kepada Korwil
Pernefri cabang Jawa Barat atau nefrolog bersangkutan membuat surat pengganti
melalui Korwil Pernefri cabang Jawa Barat.
4. Dokter penanggung jawab pelayanan/pasien mendelegasikan wewenang pelayanan
hemodialisis kepada dokter pelaksana harian dan perawat yang memiliki sertifikat
teknik dialisis. Wewenangnya adalah memeriksa pasien yang stabil pre, selama
dialisis, dan post dialisis. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan maka akan
melaporkan kepada nefrolog dengan sistim SBAR.
5. Dokter pelaksana harian dapat menandatangani surat keterangan rawat jalan pasien
hemodialisis atas nama dan diketahui DPJP.

PASAL 8
INFORMED CONSENT
1. Persetujuan tindakan untuk hemodialisis rutin berlaku 6 bulan, kecuali ada
perubahan klinis pasien, perlu tambahan tindakan kedokteran khusus yang dilakukan

7
 saat hemodialisis, perubahan program hemodialisis, atau kondisi pasien tidak
stabil/gawat maka diperlukan persetujuan tindakan ulang.
2. Setelah diberikan informasi seputar penyakit dan tindakan hemodialisis yang
dibutuhkan selanjutnya pasien memberi persetujuan atau penolakan tindakan
hemodialisis dengan menandatangani formulir.
3. Tindakan invasif lain yang dilakukan sebelum atau sesudah hemodialisis
memerlukan persetujuan pasien dan keluarga terlebih dulu, kecuali tindakan
menyelamatkan jiwa.

PASAL 9
PENGKAJIAN PASIEN
1. Identifikasi, pengkajian dan doa bersama pasien dilakukan sebelum melakukan
tindakan terhadap pasien.

2. Pengkajian pasien hemodialisis meliputi pengkajian keperawatan dan pengkajian

medis yang dilakukan setiap pasien menjalani tindakan hemodialisis.
3. Pengkajian awal keperawatan dan medis dilakukan saat pasien menjalani tindakan
hemodialisis pertama kali.
4. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat dialisis.
5. Pengkajian awal medis dilakukan oleh nefrolog.
6. Pengkajian ulang penyakit pasien dan adekuasi hemodialisis dilakukan tiap 3 bulan
atau bila ada perubahan kondisi klinis pasien atau saat pasien kontrol ke nefrolog.
Pengkajian ulang medis ini dilakukan oleh nefrolog. Pengkajian adekuasi
hemodialisis dapat didelegasikan kepada dokter pelaksana hemodialisis dan
diverifikasi oleh nefrolog.
7. Pasien post hemodialisis boleh pulang bila telah melalui sesi waktu dialisis sesuai
program hemodialisisnya, tidak hipotensi dan tanda vital lainnya stabil.
8. Pasien post hemodialisis dengan tanda vital tidak stabil harus diobservasi paling

8
 lama satu jam, bila tidak ada perbaikan atau perkembangan kondisi pasien
memburuk selanjutnya dianjurkan rawat inap.
9. Pemeriksaan Anti HIV, HBs Ag, dan Anti HCV dilakukan sebelum tindakan
hemodialisis pertama kali dan diulang tiap 6 bulan.
10. Pemeriksaan penunjang rutin lainnya sesuai dengan Panduan Dialisis Rumah Sakit
Advent Bandung.
11. Pengkajian gizi dilakukan tiap 6 bulan sekali atau diulang jika terjadi perburukan
asupan gizi.
12. Pengkajian psikososial diulang tiap 1 tahun.
13. Pengkajian pasien hemodialisis disimpan dalam rekam medik pasien.

PASAL 10
AKSES TINDAKAN HEMODIALISIS
Akses untuk tindakan hemodialisis menggunakan akses AV shunt (Cimino) dan
Jugular/Subclavia (Catheter Multi Lumen), kecuali kondisi dimana pasien harus
hemodialisis segera tetapi tidak ada akses AV shunt atau jugular/subclavia, maka
sebagai alternatif menggunakan akses femoral.

PASAL 11
PENANGANAN KEGAWATDARURATAN
1. Pasien yang dalam proses hemodialisis kemudian menjadi gawat dilakukan tindakan
resusitasi di ruang tindakan.

9
2. Penanganan pasien gawat oleh dokter pelaksana harian/dokter jaga intensive care,
perawat dialisis, dan tim code blue RS Advent Bandung.

PASAL 12
TRANSFUSI DARAH PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
1. Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang mengalami anemia dan membutuhkan transfusi
darah diberikan sesuai dengan indikasi yaitu:
a. Hb < 7 g/dl dengan atau tanpa gejala anemia,
b. Hb < 8 g/dl dengan gangguan kardiovaskular yang nyata,
c. Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik,
d. Pasien yang akan menjalani operasi.
2. Target pencapaian Hb dengan transfusi adalah 7 - 9 g/dl.
3. Transfusi darah lebih diutamakan dalam bentuk Packed Red Cell (PRC).
4. Transfusi darah diberikan dalam jumlah kecil dan secara bertahap, diberikan pada
saat hemodialisis untuk menghindari bahaya overhidrasi, hiperkatabolik (asidosis),
dan hiperkalemia.

PASAL 13
DIALISER
1. Rumah Sakit Advent Bandung menggunakan sistim dialiser pakai ulang (reused)
yang diinformasikan dan dimintakan persetujuannya kepada pasien sebelum
hemodialisis pertama kali dengan mengisi formulir persetujuan atau formulir
penolakan bila pasien menolak.
2. Dialiser yang dapat dipakai ulang adalah dialiser yang memiliki volume priming atau
total cell volume minimal 80 % dari nilai awal, tidak bocor, dan tidak berubah warna.

10
3. Pada dialiser pakai ulang ditempelkan stiker identitas pasien dan dituliskan reused
keberapa.
4. Penyimpanan dialiser pakai ulang di dalam lemari atau laci tertutup dan bersih.
5. Dialiser BELCO dapat dipakai ulang maksimal 15 kali.
6. Dialiser FREZENIUS dapat dipakai ulang maksimal 10 kali.

PASAL 14
MESIN HEMODIALISIS
1. Mesin hemodialisis menggunakan consumables dan RO yang disediakan oleh
masing-masing perusahaan.
2. Perawatan berkala mesin hemodialisis diatur oleh perusahaan penyedia mesin.

PASAL 15
PENGOLAHAN AIR REVERSE OSMOSIS (RO)
1. Pemeriksaan rutin air RO setiap 6 bulan di laboratorium kimia fisika.
2. Perawatan rutin mesin RO berdasarkan MOU dengan masing-masing perusahaan
penyedia mesin.

PASAL 16
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Semua petugas harus menggunakan alat pelindung diri saat menusuk dan mencabut
jarum untuk proses hemodialisis.

PASAL 17

11
 EDUKASI PASIEN
Edukasi pasien diberikan secara verbal, dalam bentuk majalah dinding dan leaflet, yang
diberikan oleh dokter atau perawat dialisis.

PASAL 18
PENYIMPANAN OBAT DAN TROLLEY EMERGENCY
Penyimpanan obat dan trolley emergency di Instalasi Hemodialisis sesuai dengan
kebijakan farmasi RS Advent Bandung.

PASAL 19
PENYIMPANAN REKAM MEDIK
Rekam medik untuk keperluan hemodialisis rutin disimpan di Lemari Penyimpanan
Rekam Medik Instalasi Hemodialisis. Rekam medik yang disimpan adalah data 2 bulan
terakhir. Bila diperlukan rekam medik lengkap, dapat diambil dari Bagian Rekam
Medik.

PASAL 20
PASIEN BPJS
1. Pasien hemodialisis dengan penjamin BPJS mengikuti aturan BPJS yang berlaku
dan paket hemodialisis.
2. Tindakan, obat dan bahan di luar paket hemodialisis diberikan atas indikasi dan
persetujuan pasien/keluarga yang seluruh biayanya ditanggung oleh pasien/
keluarga.

PASAL 21
PENUTUP
Kebijakan ini berlaku mulai tanggal 1 Februari 2015, apabila ada kesalahan akan

12
diperbaiki dan ditinjau secara berkala.

Ditetapkan di : Bandung
Pada Tanggal : 1 Februari 2015

Direktur

Dr. Roy David Sarumpaet, Sp.THT-KL

NIP. 01131530

13