Formulir Assesmen Hemodialisa

PENGISIAN FORMULIR ASSESMENT HEMODIALISA
NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN
Ditetapkan oleh
STANDAR TANGGAL TERBIT : Direktur Rumah Sakit Umum Kota
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Cara pengisian assesmen hemodialisa adalah cara mengisi formulir assesmen hemodialisa sesuai
dengan hasil asessmen
TUJUAN 1. Sebagai bahan untuk mengindentifikasi kebutuhan pasien
2. Membantu semua tenaga kesehatan dalam mengidentifikasi dalam kebutuhan yang ada
pada pasien
3. Sebagai tanggung gugat didalam pemberian pelayanan kesehatan pada pasien
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor : 188.4 / Kep.060 – Yanmed / 2017 Tentang Kebijakan Pelayanan
Pasien
PROSEDUR 1. Mengisi kolom identitas pasien atau tempelkan stiker bila ada
2. Tulis hari,tanggal dan tahun kunjungan
3. Tulis nama ruangan
4. Tulis dokter penanggung jawab pasien
5. Tulis perawat yang bertanggung jawab
6. Tulis nomor mesin yang digunakan
7. Tulis hemodialisa yang keberapa?
8. Tulis tipe dialiser yang digunakan (new atau reuse)
9. Tulis diagnosa medis pasien
10. Tulis ada alergi atau tidak (ya atau tidak)
11. Tulis cara pembayaran (ektp, bpjs atau umum)
12. Tulis keluhan utama pasien
13. Tulis riwayat penyakit pasien
14. Tulis adakah rasa nyeri, frekuensi nyeri, durasi nyeri, skala nyeri, tipe nyeri (gambar skala
nyeri (wong bekker) sesuai kondisi pasien)
15. Gambar lokasi nyeri (tandai sesuai kondisi pasien)
16. Tulis atau beri tanda pemeriksaan fisik
17. Tulis hasil pemeriksaan penunjang
18. Tulis berat badan dan tinggi badan
19. Tulis atau beri tanda kondisi gizi pasien (gizi dikaji 3-6 bulan sekali atau diulangi jika dianggap
terjadi perburukan asupan giji pasien)
20. Riwayat psikososial (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terkhir > 1 tahun) : tulis
dan beri tanda sesuai kebutuhan pasien
21. Catatan lain : catat bila ada yang dibutuhkan pasien
22. Tanda tangan dokter dan nama jelas : tulis nama dokter dan tanda tangan
23. Penyulit selama hemodialisa : tulis dan beri tanda sesuai keadaan pasien
24. Discharge planning (gunakan formulir edukasi jika diperlukan)
25. Akses vaskuler : tulis nama yang melakukan akses vaskuler
26. Nama dan tanda tangan perawat yang bertugas : diisi dan ditanda tangani oleh perawat yang
bertugas
UNIT TERKAIT 1. Bagian system informasi kesehatan
2. Bagian rawat jalan
3. Bagian pelayanan medis khusus
4. Bagian rawat inap
PELAYANAN HEMODIALISA

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Suatu bentuk pelayanan kesehatan yang terpadu dengan pendekatan medic, bio, psiko, sosio,
edukasional yang diberikan kepada penderita gagal ginjal dalam rangka peningkatan kualitas
hidupnya
TUJUAN 1. Membuang kelebihan cairan dalam tubuh
2. Mengeluarkan sisa sisa metabolisme dari dalam tubuh
3. Mengatur keseimbangan asam basa dan elektrolit
4. Mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup klien gagal ginjal akut/ gagal ginjal kronik
Pasien
PROSEDUR 1. Klien telah didiagnosa oleh dokter dan memerlukan terapi dialysis
2. Klien datang ke ruang hemodialisa untuk orientasi, tim hemodialisis memberikan penjelasan
tentang pelaksanaan hemodialisis
3. Setelah klien mengerti dan menyetujui akan dilakukan hemodialisis, klien menandatangani
inform concent
4. Tim hemodialisis membuat jadwal tindakan hemodialisis untuk klien tersebut
5. Klien yang akan dilakukan hemodialisis, mendaftar dibagian pendaftaran dan mendapat slip
pendaftaran
6. Sebelum dilakukan tindakan hemodialisis klien dilakukan pemeriksaan fisik dan
didokumentasikan ke dalam catatan perawatan
7. Perawat menyiapkan mesin dialysis
8. Klien dilakukan tindakan hemodialisis sesuai program dokter
9. Perawat melakukan observasi selama hemodialisis sampai dengan hemodialisis selesai
10. Selama hemodialisis berlangsung klien dalam pengawasan dokter
11. Untuk pasien rawat jalan, hemodialisis tanpa komplikasi klien diijinkan pulang
12. Bila terjadi komplikasi, yang tidak dapat ditangani di ruangan hemodialisis klien dirujuk untuk
dirawat di ruangan rawat inap
13. Keluarga mendaftar di loket pendaftaran rawat inap dengan membawa surat rawat dari
dokter
14. Untuk klien rawat inap setelah hemodialisis selesai klien dikembalikan ke ruangan perawatan
15. Perawat hemodialisis melakukan input data administrasi dan mengisi buku register
16. Klien melakukan pembayaran di kasir dan mendapatkan kuitansi
UNIT TERKAIT 1. Bagian pelayanan medis khusus (hemodialisa,unit gawat darurat)
2. Bagian system informasi kesehatan
5. Bagian radiologi dan diagnosis
6. Bagian laboratorium
7. Bagian kasir/ keuangan
PERSIAPAN PASIEN MEMULAI HEMODIALISIS

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Suatu tindakan yang diberikan kepada penderita gagal ginjal yang akan dilakukan pelayanan
hemodialisis
TUJUAN 1. Memperoleh data klien sebelum dilakukan hemodialisis
2. Menentukan program hemodialisis
3. Klien nyaman dan prosedur hemodialisis dapat segera dilakukan
Pasien
PROSEDUR A. Persiapan administrasi
1. Informasi mengenai biaya hemodialisis
2. Tanda tangan surat persetujuan tindakan hemodialisis (inform concent)
B. Persiapan alat
1. Timbangan berat badan
2. Tensi meter
3. Thermometer
4. Oksigen
5. Apron,masker dan sarung tangan
6. Catatan keperawatan
C. Persiapan mental
1. Berikan dorongan mental
2. Jelaskan manfaat dan tujuan hemodialisis
3. Jelaskan prosedur hemodialisis dan komplikasi yang dapat terjadi selama hemodialisis
4. Ciptakan suasana aman dan nyaman
D. Persiapan fisik
1. Anjurkan klien cuci tangan
2. Timbang berat badan klien
3. Catat hasil pada catatan keperawatan hemodialisis
4. Anjurkan klien berbaring di tempat tidur/ kursi tindakan hemodialisis
5. Beri posisi tidur yang nyaman
6. Observasi keadaan umum klien
7. Lakukan pemeriksaan tanda tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi)
8. Pemeriksaan diagnostic bila perlu
9. Diperoleh data klien sebelum dilakukan tindakan hemodialisis
10. Cek hasil laboratorium terkhir (hemoglobin, ureum, creatinin, elektrolit,HbsAg, anti
HCV,HIV)
11. Tentukan program hemodialisis
12. Catat keluhan klien dan obat-obatan sebelum hemodialisis
13. Siapkan catatan keperawatan hemodialisis
UNIT TERKAIT 1. Bagian pelayanan medis khusus (hemodialisa)
PRIMING

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Pengisian cairan fisiologis yang pertama pada sirkulasi darah extrakorporeal
TUJUAN 1. Membasahi dan membilas blood line, dialyzer dari zat sterilisasi
2. Mencegah reaksi anafilaktic shock karena pemakaian zat sterilisasi ethylene oxide gas (ETO)
3. Mengurangi keluhan dan memberikan rasa aman dan nyaman pada klien
Pasien
PROSEDUR A. Persiapan alat
1. Ginjal buatan (dialyzer)
2. Blood line (ABL dan VBL)
3. Infuse set
4. Nacl 0,9% (cairan fisiologis) 1000ml
5. Spuit 1 cc 1 buah
6. Heparin injection
7. Alcohol swab/ spray
8. Arteri klem
9. Maatkan (gelas ukur)
10. Handscoon
11. Apron
12. Masker
13. Mangkok untuk menyimpan tutup dialyzer
14. Tempat sampah
15. Test strip
B. Pelaksanaan
1. Siapkan alat-alat yang akan digunakan
2. Dekatkan alat-alat ke mesin
3. Perawat mencuci tangan
4. Perawat memakai masker, apron dan handscoon
5. Buka masing-masing set yang telah disiapkan
6. Tempatkan dialyzer pada holder dengan posisi “inlet” (tanda merah) di atas dan posisi
“outlet” (tanda biru) di bagian bawah (soaking)
7. Masukan segmen pump ke dalam pompa darah, putar pompa darah searah jarum jam
8. Sambungkan selang darah ABL dengan dialyzer dan tempatkan buble trap di holsder
pada posisi tegak
9. Sambungkan selang darah VBL dengan dialyzer dan tempatkan buble trap di holder
dengan posisi tegak
10. Sambungkan NaCl 0,9% dengan infuse set, kemudian sambungkan infuse set dengan
selang darah ABL
11. Tempatkan ujung VBL pada maatkan dan hindari kontaminasi
12. Putar letak dialyzer dengan posisi inlet (tanda merah) di bawah dan outlet (tanda biru)
di atas, yang tujuannya agar dialyzer bebas dari udara
13. Isi ujung ABL dengan NaCl 0,9% dengan cara membuka role clamp infuse set, bila sudah
terisi sampai ujung AB, tutup clamp ABL
14. Isi buble trap ABL sampai ¾ bagian dengan NaCl 0,9% dengan cara menjalankan pompa
darah dengan kecepatan aliran darah 100 ml/mnt. Kemudian naikan secara bertahap
sampai 150 ml/mnt. Lakukan terus pembilasan /pengisian AVBL, dialyzer dengan
menggunakan NaCl 0,9% sebanyak 300 cc dengan tujuan membuang zat ETO (ethylene
oxide) pada penggunaan dialyzer baru dan zat renalin pada penggunaan dialyzer reuse,
dengan memberikan tekanan secara intermiten pada AVBL dengan menggunakan arteri
klemp sampai dialyzer bebas udara
15. Sambungkan ujung VBL dengan ujung ABL dengan menggunakan konektor
16. Buka klem AVBL
17. Lakukan sirkulasi tertutup dengan tekanan mesin dengan cara :
a. Mesin dalam posisi dialis
b. Dialyzer dalam posisi soaking (tanda merah di atas dan tanda biru di bawah)
c. Set UFG sebanyak 0,20 ltr (200 cc)
d. Set UFR sebanyak 1 ltr/jam
e. Lakukan prosedur selama 12 menit
18. Mesin akan alarm secara otomatis setelah UFG tercapai sesuai target tekanan dan lihat
angka yang tertera pada display UF remove = 0,20 ltr
19. Kembalikan posisi dialyzer dari posisi dialysis ke posisi preparation
20. Lakukan test strip residual dengan menggunakan residual test strip dengan cara :
a. Meneteskan cairan AVBL pada kertas strip selama 1 detik
b. Keringkan kertas strip, lalu baca hasilnya antara 5-10 detik
c. Jika warna yang muncul pada kertas strip terang (lighters) berarti dialyzer sudah
bebas dari zat ETO/renalin/ paracidin dan aman untuk digunakan
21. Beri heparin/ antikoagulan sirkulasi 2000-5000 ui ke dalam ABL pada bagian port
laboratorium yang telah didesinfeksi dengan alcohol swab
22. Tunggu beberapa menit (3-5 menit)
23. Saran sirkulasi extracorporeal siap dihubungkan
2. Bagian farmasi dan sterilisasi
3. Bagian logistik
MEMAKAI PUNKSI CIMINO

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Suatu tindakan memasukan jarum AV fistula ke dalam pembuluh darah untuk sarana hubungan
sirkulasi yang akan digunakan selama proses hemodialisis
TUJUAN 1. Agar proses hemodialisis dapat berjalan lancer sesuai dengan hasil yang diharapkan
2. Memberikan rasa aman dan nyaman pada klien
Pasien
1. Bak steril berisi :
a. 2 buah kom kecil steril
b. 5-7 lembar kassa besar steril
c. 2 bungkus kassa kecil steril
d. 1 buah duk
e. 1 pasang handscoon steril
f. 1 buah arteri klem
2. Spuit 20 ml, 5 ml, 1 ml
3. Jarum metal, arterio venous fistula (AVF) 16G x 1” dan 16G x 1 ¼”
4. NaCl 0,9%
5. Heparin injeksi (anti koagulan)
6. Anastesi local bila diperlukan
7. Batadine solution, alcohol 70%
8. Plester, gunting, maatkan transfaran/ gelas ukur
9. Perlak kecil
10. Masker, apron
11. Tempat sampah/ kantong plastik
B. Pelaksanaan
1. Anjurkan klien mencuci tangan
2. Berikan posisi tidur yang nyaman
3. Observasi tanda-tanda vital dan catat pada catatan keperawatan hemodialisis
4. Jelaskan pada klien bahwa tindakan akan segera dimulai
5. Raba desiran cimino apakahdesiran kuat dan jelas
6. Pastikan dengan auskultasi menggunakan stetoskop
7. Tentukan daerah punksi arteri dan vena
8. Letakan pengalas di bawah tangan yang akan dipunksi
9. Dekatkan alat-alat yang akan digunakan
10. Perawat mencuci tangan, memakai apron dan masker
11. Pakai handscoon steril
12. Desinfeksi daerah yang akan dipunksi
13. Letakan duk steril di bawah tangan
14. Buka AV fistula , spuit, letakan di atas duk steril
15. Masukan bolus heparin yang sudah diencerkan dengan NaCl 0,9% ke dalam AV fistula
16. Lakukan penusukan vena/ outlet terlebih dahulu, bila dipastikan sudah masuk
pembuluh darah masukan bolus heparin
17. Bilas dengan NaCl 0,9% sampai bening
18. Fiksasi fistula pada sayap jarum lalu tutup dengan kassa steril
19. Lakukan punksi inlet (cimino) pastikan sudah masuk pembuluh darah lalu fiksasi dan
tutup dengan kassa steril
20. Perhatikan jarak antara outlet dan inlet minimal 5 cm
21. Sambungkan ke sirkulasi darah extrakorporeal
5. Bagian farmasi dan cssd
7. Bagian logistic
MEMAKAI PUNKSI CATHETER DOUBLE LUMEN (CDL)
Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Akses sirkulasi yang dipasang secara temporer pada vena jugularis dan subclavia terdiri dari dua
lumen untuk menghubungkan sirkulasi darah (sirkulasi extracorporeal) dengan sirkulasi tubuh
(sirkulasi sistemik)
TUJUAN Untuk melancarkan proses hemodialisis
Pasien
a. 2 buah kom kecil
b. 5-7 lembar kain kassa besar steril
c. 2 bungkus kassa kecil steril
d. 1 buah duk
f. 1 buah arteri klem
2. Spuit 20cc, 5cc, 1cc
3. NaCl 0,9%
4. Heparin injeksi
5. Bethadine solution, alcohol 70%
6. Fixomoul/ hipafix/ micropor, gunting
7. Pengalas karet/ perlak kecil
8. Masker, apron
B. Pelaksanaan
1. Jelaskan pada klien tindakan akan dimulai
2. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan dekat klien
3. Letakan karet pengalas di bawah CDL dan atur posisi klien
4. Perawat memakai masker dan apron, cuci tangan
5. Buka balutan secara perlahan dengan menggunakan handscoon bersih, perhatikan
posisi kateter : apakah tertekuk, apakah letak posisi berubah dan keadaan exite site
6. Pada daerah exit site :
a. Gunakan handscoon steril
b. Letakan duk di bawah cateter
c. Bersihkan exit site dengan menggunakan kassa dan betadine dengan cara memutar
dari dalam keluar sampai bersih
d. Bilas dengan NaCl 0,9% lakukan beberapa kali sampai bersih
e. Keringkan dengan kassa steril kering
f. Tutup seluruh lokasi exit site dengan kassa dan hipafix
g. Lakukan perawatan CDL setiap kali hemodialisis
7. Pada daerah CDL:
a. Tangan kanan memegang kassa betadine, tangan kiri memegang cateter, lalu
bersihkan sekitar cateter mulai dari exit sitesamapai tutup cateter lakukan searah
b. Bilas dengan NaCl 0,9%
c. Desinfeksi kedua kanula dengan betadine dengan cara menggosok-gosok kira-kira 3
menit , kemudian bersihkan dengan NaCl 0,9%
d. Keluarkan heparin dari kedua kanula sampai dengan volume ruang lumen kanula
sekaligus mengeluarkan bekuan yang ada di dalam lumen cateter, cek kelancaran
aliran
e. Bilas dengan NaCl 0,9% secukupnya, lakukan test dengan cara aspirasi dan
masukan kembali darah sambil rasakan lancar tidaknya aliran darah (tindakan ini
dapat diulang sampai yakin betul bahwa aliran darahj sudah lancar)
f. Pengetesan ini dilakukan satu persatu (selang arteri atau vena dahulu)
g. Masukan heparin dosis awal
h. Tentukan posisi cateter dengan tepat untuk menghindari kemacetan pada saat
dialysis berlangsung kemudian fiksasi
i. CDL siap dipakai
UNIT TERKAIT 1. Bagian hemodialisa
4. Bagian logistic
5. Bagian farmasi dan CSSD
7. Bagian keuangan
MEMAKAI PUNKSI FEMORALIS

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Punksi femoralis adalah suatu cara untuk memasukan atau menusukan AV fistula pada vena
femoralis
TUJUAN Prosedur terlaksana dengan baik
Pasien
a. 2 buah kom kecil steril
b. 5-7 lembar kassa besar steril
c. 2 bungkus kassa steril kecil
d. 2 buah duk
f. 1 buah ateri klem
2. Spuit 20cc, 5cc, 1cc
3. Jarum AV fistula 16G x 1” dan 16G x 1 ¼”
4. NaCl 0,9%
5. Heparin injeksi
6. Anastesi local bila diperlukan
7. Batadine dan alcohol 70%
8. Plester, gunting, maatkan transparan/ gelas ukurPengalas karet/ perlak kecil
9. Masker, apron
B. Pelaksanaan
1. Beritahu klien bahwa tindakan akan dimulai
2. Tentukan tempat yang akan di punksi
3. Bawa peralatan ke dekat klien, letakan perlak di bawah area yang akan di punksi (punksi
outlet)
4. Atur posisi paha klien berikan rasa nyaman pada klien
5. Perawat mencuci tangan, memakai apron dan masker
6. Desinfeksi daerah yang akan dipunksi
7. Letakan duk di daerah yang akan dipunksi
8. Lakukan penusukan vena (outlet) terlebih dahulu, bila yakin sudah pembuluh darah
bolus heparin yang sudah diencerkan dengan NaCl 0,9%, bilas dengan NaCl 0,9% sampai
bening
9. Punksi inlet secara perkutanous, raba arteri lalu tentukan tempat penusukan, vena
berada di sebelah medial dari arteri, atur posisi jarum saat punksi sesuai dengan tingkat
kegemukan klien
10. Bagi klien yang sensitive berikan anastesi local secara infiltrasi hindari masuk ke
pembuuh darah
11. Lakukan penusukan inlet tepat pada bekas penusukan anastesi local, pastikan telah
masuk dengan lancar, usahakan masuk ke vena, fiksasi dan tutup dengan kassa steril
4. Bagian logistic
7. Bagian keuangan
MEMULAI HEMODIALISIS
Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Mengalirkan darah dari sirkulasi dalam tubuh (sistemik) ke sirkulasi luar tubuh (sirkulasi
extracorporeal) berdampingan dengan cairan
TUJUAN Agar terjadi proses hemodialisis
Pasien
PROSEDUR A. Pelaksanaan
1. Matikan blood pump, klem selang NaCl 0,9% dan AVBL lalu sambungkan ABL dengan
kanula inlet akses vaskuler
2. Tempatkan ujung VBL (masih pakai konektor) ke dalam wadah pembuangan cairan
(maatkan), pastikan tidak terkontaminasi
3. Buka klem AVBL dan kanula inlet, hidupkan blood pump
4. Alirkan darah ke dalam sirkuit darah dengan kecepatan aliran Quick blood (QB) 100
ml/mnt , biarkan cairan priming terdorong keluar dan ditampung di dalam maatkan
5. Jumlah cairan priming yang keluar dihitung untuk mengetahui sisa priming yang masuk/
yang keluar sesuai kebutuhan klien
6. Biarkan darah mengalir sampai cairan di bubble trap outlet berwarna merah muda, lalu
matikan blood pump, klem VBL
7. Lepaskan konektor VBL, sebelum VBL dihubungkan dengan kanula vena (outlet), udara
dikeluarkan terlebih dahulu dari kedua kanula, lalu sambungkan ujung VBL dengan
kanula outlet, buka klem VBL dan kanula outlet
8. Hidupkan blood pump dengan kecepatan aliran darah antara 100-150 ml/mnt
9. Atur dan fiksasi kanula inlet / outlet dan AVBL agar tidak mengganggu pergerakan klien
10. Buka klem selang monitor tekanan arteri dan vena, aktifkan semua detector (udara,
kebocoran)
11. Siapkan heparin dosis selanjutnya, program dan hidupkan pompa heparin
12. Cek kembali system alarm limit pada mesin, antara lain :
a. Arteri/ venous pressure
b. Temperature
c. Conductivity dialisat
d. Sirkulasi darah dan dialisat
13. Kencangkan semua sambungan, buble trap terisi 2/3-3/4 bagian, dialyzer dalam posisi
tegak dengan inlet di atas (pastikan sudah bebas udara)
14. Pada saat inisiasi hemodialisis, dialyzer pada posisi outlet di atas, untuk membebaskan
udara dan saat hemodialisis mulai berjalan posisi inlet berada di atas
15. Naikan QB sampai 200 ml/mnt atau sesuai kondisi klien
16. Lakukan program mesin hemodialisis sesusai kebutuhan
17. Ukur TTV, beritahukan klien bahwa inisiasi selesai dan hemodialisis mulai berlangsung
18. Kembalikan alat-alat yang sudah dipakai dan rapihkan kembali
20. Lakukan dokumentasi dengan lengkap ke dalam catatan keperawatan hemodialisis
21. Evaluasi/ nilai respon klien terhadap proses inisiasi
OBSERVASI SELAMA DIALISIS

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Suatu tindakan pengamatan yang dilkukan selama proses hemodialisis berlangsung
TUJUAN 1. Proses dialysis berjalan lancar
2. Masalah klien segera teratasi
3. Mencegah komplikasi berlanjut
4. Klien merasa aman dan nyaman
Pasien
PROSEDUR A. Pengamatan klien
1. Minimal setiap jam observasi TTV (sesuai dengan kondisi klien)
2. Kaji keluhan klien
3. Pengawasan terhadap kemungkinan komplikasi selama hemodialisis : mual, muntah,
kram otot, hipotensi, sakit kepala, nyeri dada, demam dan gatal-gatal
4. Observasi vaskuler akses dan pembuluh darah vena (apakah ada rembesan darah,
pembengkakan, hematoma)
5. Membantu memenuhi kebutuhan klien : makan, minum, BAB, BAK
6. Perhatikan rembesan luka punksi cimino
7. Observasi punksi AV fistula
B. Pengamatan mesin
Pengawasan sirkulasi darah di luar extracorporeal blood monitoring
1. Pengawasan kecepatan aliran darah
2. Pengawasan terhadap tekanan
a. Arteri
Bila alarm pada arterial druk berarti tekanan aliran darah rendah, lihat aliran darah
inlet
b. Venous pressure
Jika tinggi : periksa outlet, bila rendah periksa sensor vena
c. Pengawasan heparin
3. Pengawasan terhadap sirkulasi dialysis pada dialysis monitoring
a. Kebocoran dializer (blood leak)
b. Low temperature atau high temperature
c. Transmembran pressure
d. Positive pressure
4. Pengawasan penurunan berat badan dengan melihat pada monitor UFG apakah sesuai
dengan program dialysis
5. Pengawasan dialyzer : apakah ada kebocoran dan bekuan
MENGAKHIRI HEMODIALISIS
Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri/ menghentikan proses dialysis sesuai dengan waktu
yang telah diprogramkan atau pada keadaan kegawatan maupun gangguan teknis yang serius
TUJUAN 1. Mengembalikan darah dari sirkulasi extracorporeal ke dalam tubuh klien (sirkulasi sistemik)
2. Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut akibat gangguan teknik
Pasien
PROSEDUR A. Perlengkapan
Terminasi fistula/ cimino/ femoralis
Persiapan alat :
1. Sarung tangan non steril
2. Kacamata
3. Apron
4. Masker
5. Kassa steril, verban gulung
6. Batadine solution
7. Konektor
8. Plester, band aid/ fixomoul (sejenisnya)
9. Gunting
10. Tensi meter, stetoskop, thermometer
11. Obat-obatan jika ada
12. Wadah specimen (tabung reagen)
13. Alat penekanan/ bantal pasir
14. Plastic tempat alat kotor/ tempat sampah/ ember
B. Persiapan
1. 5 menit sebelum dialysis diakhiri, turunkan QB menjadi 100 ml/mnt
2. Ulntrafiltari rate (UFR) dikembalikan pada posisi 0
3. Beritahukan klien bahwa tindakan sudah selesai/ jelaskan prosedur yang akan dilakukan
4. Posisi dialyzer tegak
5. Dekatkan peralatan yang diperlukan
6. Perawat memakai apron, masker, kacamata
8. Mengukur TTV
9. Ambil contoh darah untuk laboratorium (kalau Perlu)
10. Mengkaji keluhan klien
11. Atur posisi, buka penutup dan plester
C. Pelaksanaan
1. Mengakhiri HD
a. Hentikan pompa heparine dan lepaskan spuit heparin dari tempatnya
b. Matikan pompa darah
c. Klem AV fistula inlet dan selang ABL
d. Lepaskan sambungan fistula inlet dan selang ABL dengan kassa steril
2. Menbilas AV fistula dengan menggunakan spuit 5 cc berisi NaCl 0,9%, bilas sampai
bersih lalu klem kembali dan tutp ujung AV fistula
3. Membilas selang darah dan dialyzer
a. Sambungkan ABL dengan NaCl 0,9% dengan menggunakan konektor
b. Jalankan pompa darah +- 100 ml/mnt
c. Lakukan penekanan secara intermitten pada VBL dengan klem (hal ini akan
membantu mengurangi jumlah darah yang tertinggal pada dialyzer)
d. Bilas selang darah (blood line) dan dialyzer dengan NaCl 0,9% sampai darah
terdorong ke tubuh klien
e. Jika ada obat-obatan injeksi yang akan diberikan, berikan melalui selang vena (port
medicine)
f. Selama pembilasan, gunakan blood pump dengan kecepatan 100 ml/mnt
g. Setelah cairan NaCl 0,9% pada buble trap VBL berwarna merah muda matikan
blood pump
h. Klem VBL, vena fistula dan set infuse
i. Lepaskan VBL dari vena fistula
j. Lepaskan dialyzer, AVBL dan set infuse dari mesin, buang ke tempat yang sudah
disediakan (ember) kemudian mesin didesinfeksi
4. Melepas jarum AV fistula
a. Mengobservasi TTV dan mengkaji keluhan klien
b. Lepaskan fistula inlet dan outlet
c. Lakukan penekanan dengan kassa betadin pada bekas tusukan +- 5-10 mnt (sesuai
dengan kondisi klien)
d. Pastikan darah sudah berhenti
e. Tutup masing-masing lokasi penusukan dengan kassa lalu fiksasi dengan
micropore/hipafix (kalau perlu pasang pembalut verban gulung sebagai penekanan
sementara (2-3 jam) jangan terlalu kencang)
f. Masukan AV fistula ke dalam tempat yang sudah disediakan (safety box)
g. Perawat mencuci tangan
2. Bagian laboratorium
PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN HIPOTENSI
Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Suatu keadaan dimana tekanan darah lebih rendah dari 90/60mmHg atau tekanan darah cukup
rendah sehingga menyebabkan gejala-gejala, seperti : pusing dan pingsan
TUJUAN 1. Masalah hipotensi dapat diatasi
2. Klien dialysis aman dan nyaman
Pasien
PROSEDUR Penanganan :
1. Posisi tidur kepala rendah daripada kaki atau horizontal atau rata (tanpa bantal
2. Kecepatan aliran darah dan ultra filtrasi rate (UFR) diturunkan
3. Berikan NaCl 0,9% ( 100 ml atau lebih sesuai kebutuhan)
4. Berikan oksigen 3-5 ltr/mnt
5. Observasi TTV, terutama TD
6. Kalau perlu dialysis sementara diistirahatkan dengan cara :
a. Darah klien dikembalikan ke tubuh, sambil menunggu keadaan umum membaik, selang
darah diisi dengan nacl 0,9% dan sirkulasikan
b. Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa bekuan darah dalam selang
c. Penyebab dicari
7. Jika TD sudah naik (kembali normal) dialysis dapat dimulai kembali
8. Catat semua tindakan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan hemodialisis
9. Anjurkan klien untuk membatasi kenaikan berat badan
2. Bagian farmasi
PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN KRAM OTOT

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Nyeri akibat spame otot yang timbul karena otot berkontraksi terlalu keras, intens, mendadak dan
diluar kontrol
TUJUAN Kram hilang dan berkurang
Pasien
1. Kecilkan QB dan UFR
2. Observasi TTV
3. Berikan nacl 0,95 sebanyak 100-200ml sesuai dengan keadaan umum klien (bila terjadi kram
disertai dengan hipotensi)
4. Massage/ pijat-pijat (strectching exercise) pada daerah yang kram
5. Kalau perlu berikan obat gosok
6. Kompres hangat atau berikan buli-buli hangat
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN MUAL DAN MUNTAH

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Perasaan tidak enak di dalam perut yang sering berakhir dengan muntah
TUJUAN 1. Pasien merasa nyaman
2. Mual dan muntah berkurang/ hilang
Pasien
1. Kecilkan kecepatan lairan darah (QB) sampai 100 ml/mnt
2. Kecilkan UFR sampai 0,0 ml/mnt
3. Berikan kantong plastic muntah
4. Bantu kebutuhan klien (kalau perlu berikan minyak gosok pada daerah epigastrik)
5. Observasi TTV selama proses dialysis berlangsung
6. Jika TD turun, loading nacl 0,9% 100ml atau sesuai kebutuhan
7. Jika keadaan sudah membaik, program dialysis diatur secara bertahap
8. Kolaborasi dengan dokter jika klien tidak ada perbaikan
9. Mencari timbulnya muntah
10. Anjurkan klien untuk taat pada diet cairan
2. Bagian farmasi
PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN SAKIT KEPALA
Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Rasa nyeri pada daerah kepala dan leher yang disebabkan oleh berbagai macam penyebab.
Merupakan akibat dari gangguan pada struktur-struktur sensitive terhadap nyeri daerah kepala
dan leher
TUJUAN Nyeri hilang/ berkurang
Pasien
1. Kecilkan QB sampai 100 ml/mnt
2. Monitor dan observasi TTV (terutama TD dan nadi)
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik dan sebagainya
5. Jika keluhan sudah berkurang, jalankan program dialysis kembali seperti semula secara
bertahap
6. Mencari penyebab sakit kepala : cairan dialisat asetat atau ada masalah lain
2. Bagian farmasi
PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN NYERI DADA

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Perasaan nyeri pada dada akibat suatu rangsangan yang disebabkan oleh beberapa hal
TUJUAN Nyeri dada berkurang/ hilang
Pasien
PROSEDUR 1. Berikan oksigen 3-5 ltr/mnt
2. Observasi TTV
3. Kurangi QB
4. Turunkan UFR
5. Lakukan pemeriksaan EKG
2. Bagian farmasi
PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN GATAL-GATAL

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Rasa tidak nyaman pada kulit yang memicu klien untuk melakukan garukan
TUJUAN Rasa gatal hilang/ berkurang
Pasien
PROSEDUR 1. Berikan talc/ krim khusus untuk gatal
2. Jika karena transfuse, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antihistamin
3. Anjurkan klien makan sesuai dengan diit
4. Anjurkan klien untuk taat dalam menjalankan hemodialisis sesuai dengan program
5. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan kulit dan pakaian
6. Anjurkan klien tidak menggaruk dengan kuku atau alat penggaruk, tapi menggunakan ujung-
ujung jari
2. Bagian farmasi
PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN DEMAM MENGGIGIL
Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Perasaan dingin disertai dengan getaran tubuh, menggigil dapat terjadi secara tiba-tiba pada saat
dialysis berlangsung
TUJUAN Demam/ menggigil berkurang/ hilang
Pasien
PROSEDUR 1. Observasi TTV
2. Berikan oksigen kalau perlu
3. Berikan selimut
5. Mencari penyebab demam : bahan piogenik, penggunaan dialyzer re-use atau infeksi
2. Bagian farmasi
PASIEN CITO HEMODIALISIS DI LUAR JAM KERJA

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Hemodialisis dengan kondisi yang sangat mendesak bila tidak segera dilakukan akan
memperburuk/ mengancam kehidupan jiwa klien
TUJUAN 1. Untuk memperbaiki dan menyelamatkan jiwa klien
2. Mendapatkan pelayanan hemodialisis yang cepat
Pasien
PROSEDUR A. Cito dari UGD :
1. Dokter jaga UGD melaporkan hasil pemeriksaan kapada dokter penanggung jawab
hemodialisis (nefrologi)
2. Perawat UGD menghubungi kantor perawatan
3. Petugas kantor perawatan menghubungi petugas jaga cito dan petugas kendaraan (bila
cito di atas jam 20.00 WIB)
4. Petugas hemodialisis datang dan memberikan pelayanan sesuai prosedur
5. Pelayanan hemodialisis maksimal diberikan selama 3 jam
6. Setelah selesai klien dikembalikan ke ruangan atau kembali ke rumah
B. Cito dari rawat inap :
1. Dokter jaga ruangan melaporkan hasil pemeriksaan kepada dokter penanggung jawab
hemodialisis (nefrologi)
2. Perawat ruangan menghubungi kantor perawatan
3. Petugas kantor perawatan menghubungi petugas jaga cito dan petugas kendaraan (bla
4. Petugas hemodialisis datang dan memberikan pelayanan sesuai prosedur
5. Pelayanan hemodialisis maksimal diberikan selama 3 jam
6. Setelah selesai klien dikembalikan ke ruangan rawat inap
C. Cito langsung dari dokter penanggung jawabhemodialisis (nefrologi) :
1. Dokter penanggung jawab hemodialisis/ nefrologi memberikan instruksi pada perawat
ruangan
2. Perawat ruangan menghubungi kantor perawatan
3. Petugas kantor perawatan menghubungi patugas jaga cito dan petugas kendaraan (bila
4. Petugas hemodialisisdatang dan memberikan pelayanan sesuai prosedur
5. Setelah selesai klien dikembalikan ke ruangan rawat inap
2. Bagian system informasi
3. Bagian keuangan
PEMASANGAN CATETER DOUBLE LUMEN (CDL)

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Pemasangan cateter intra vena yang dipasang di vena besar (vena femoralis, vena subclavia dan
vena jugularis) untuk akses vaskuler hemodialisis
TUJUAN Sebagai akses vaskuler proses hemodialisis
Pasien
1. Duk bolong 1 buah
2. Kom kecil nacl 0,9% untuk membilas cateter 1 buah
3. Kom kecil untuk alcohol dan betadine 2 buah
4. Kassa steril 5 buah
5. Klem arteri 1 buah
6. 1 set cateter double lumen, terdiri dari :
a. 1 buah kain alas
b. 1 buah cateter double lumen
c. 1 buah cateter untuk memperbesar jalan pembuluh darah
d. 1 buah guide wire untuk penunjuk jalan masuknya cateter
e. 1 buah pisau/ bisturi
7. Spuit 1,3,5 dan 10 cc @ 1 buah (untuk membilas CDL)
8. Lidocain
9. Heparin
10. Nacl 0,9 %
11. Microfore atau transparan dressing/hipafix/ fixomull stretch
12. Benang silk no. 1
13. Masker (untuk dokter dan perawat)
14. Handscoon (untuk dokter dan perawat)
15. Perlak
16. Plastic untuk alat yang kotor
17. Trolly atau meja fungsi
18. EKG monitor
19. oksigen
B. Cara kerja
1. Klien atau keluarga sudah menandatangani surat ijin tindakan
2. Jelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan
3. Observasi TTV
4. Pasang oksigen nasal sesuai kebutuhan
5. Pasang EKG monitor
6. Catat observasi dalam catatan dialysis
7. Berikan posisi nyaman
8. Tentukan daerah yang akan dilakukan penusukan :
a. Jika penusukan pada subclavia berikan posisi tidur ekstensi dan arahkan kepala
kesebelah kiri
b. Jika penusukan pada femoral berikan posisi tidur dengan 1 bantal, pasang perlak di
bawah bokong dan daerah tusukan padan femoral
9. Dekatkan alat-alat ke klien
10. Perawat dan dokter mencuci tangan, memakai masker dan handscoon
11. Desinfeksi pada daeran penusukan, dengan cara :
a. Bersihkan tempat yang akan dilakukan penusukan dengan batadine, dengan cara
memutar dari dalam keluar
b. Bersihkan daerah penusukan dengan kassa alcohol sampai bersih, caranya sama
seperti diatas
12. Rentangkan duk bolong di atas femoral/ subclavia tepat di tengah tusukan
13. Rentangkan kain alas di atas meja fungsi/ trolly, letakan alat-alat yang dibutuhkan di
atasnya antara lain :
a. 1 buah jarum spuit 10 cc berisi nacl 0,9% + 500-1000 ui heparin untuk membilas
CDL
b. 1 buah spuit 3cc berisi lidocain
c. Kom berisi nacl 0,9%
d. Bisturi, dilator, guide wire, kassa betadine 2 buah
14. Dokter akan memulai penusukan pada femoral/subclavia, dengan cara :
a. Memberikan anastesi local
Gunakan spuit 3cc yang berisi lidocain, lakukan penusukan pada permukaan kulit
secara intrakutan, pastikan tidak mengenai pembuluh darah vena
b. Mencari pembuluh darah vena
1) Gunakan spuit 3cc yang mencari pembuluh darah vena
2) Buatlah sedikit sayatan pada daerah tusukan pertama
3) Setelah darah keluar, pastikan posisi jarum spuit tidak berubah
c. Perawat membantu memasukan guide wire
1) Masukan guide wire perlahan-lahan sampai ujungnya sisa 10cm
2) Dokter akan mencabut jarum spuit berlobang dan memasukan dilator secara
memutar, melalui guide wire untuk melebarkan jalan cateter
3) Perawat membantu memasukan CDL melalui guide wire perlahan-lahan
sampai darah keluar
d. Perawat mencabut guide wire, dan klem pada ujung cateter :
1) Perawat membilas cateter dengan nacl 0,9% secukupnya sampai bening
2) Dokter melakukan hecting/fiksasi pada CDL
3) Bersihkan daerah exit site dari darah sampai bersih dengan menggunakan nacl
0,9%, lalu keringkan tutup daerah exit site dengan kassa steril
4) Tutuplah dengan kassa betadine
5) Cateter siap pakai
e. Semua alat-alat kotor dimasukan ke dalam kantong plastic, bawalah ke ruang
disposal
f. Dokter dan perawat mencuci tangan
g. Alat yang masih digunakan, pisahkan dengan yang terkontaminasi
h. Rendam dengan cairan desinfektan dan bersihkan
i. Masukan set dialysis yang telah dibersihkan atau dikeringkan, ke dalam bak
instrument dan kirim ke unit CSSD
2. Bagian logistic
4. Bagian keuangan
PERAWATAN CATETER DOUBLE LUMEN (CDL)
Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Suatu tindakan yang diberikan kepada klien yang telah dilakukan pemasangan CDL
TUJUAN 1. Untuk melancarkan proses dialysis
2. Untuk mencegah terjadinya infeksi
Pasien
PROSEDUR 1. Persiapan alat
a. Bak instrument steril berisi :
1) 5 lembar kassa
2) 1 pasang handscoon
3) 1 buah duk bolong
4) 1 buah arteri klem
5) 2 buah kom kecil
b. Spuit 5cc, 20cc @1 buah
c. Perlak/ pengalas
d. Plester
e. Micropore/ hipafix/ tegaderm
f. Gunting
g. Nacl 0,9%
h. Masker
i. Palstik tempat sampah
2. Membersihkan cateter
a. Observasi keadaan umum klien
b. Observasi TTV (TD, nadi, suhu, pernapasan)
c. Posisi tidur yang nyaman
d. Jelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan
e. Letakan pengalas/perlak di bawah tempat CDL
f. Bukalah tutup CDL dan lepaskan pelan-pelan
g. Perhatikan posisi CDL
1) Apakah tertekuk ?
2) Apakah letak posisi berubah ?
3) Bagaimana keadaan exit site, adakah peradangan/ nanah
h. Dekatkan alat-alat ke klien
i. Perawat mencuci tangan dan memakai masker
j. Siapkan cairan nacl 0,9%
k. Pakai handscoon
l. Ganti kassa penutup setiap akan memulai dengan tehnik aseptic :
1) Gunakan kassa yang telah dibasahi larutan nacl 0,9% bersihkan kulit mulai sekitar
exit site melingkar dari arah dalam berputar ke arah luar (jika kulit klien kotor,
tindakan ini dapat diulang kembali dengan kassa baru)
2) Gunakan kassa yang telah dibasahi nacl 0,9%, bersihkan cateter mulai dari pangkal
exit site sampai ujung tutup cateter searah, dengan cara tangan kiri memegang
ujung cateter dengan kassa steril dan tangan kanan memegang klem
m. Tutuplah sekitar exit site dengan kassa steril, fiksasi dengan hipafix atau tegaderm
3. Melakukan tes kelancaran cateter, dengan cara:
a. Gunakan spuit 5cc aspirasi double lumen arteri dan venous, sekaligus mengeluarkan
bekuan yang terjadi pada CDL
b. Bilas cateter dengan nacl 0,9% samapai bening, masukan kembali darah ke cateter
sambil rasakan lancar atau tidaknya aliran darah (tindakan ini dapat diulang sampai
yakin bahwa aliran sudah lancar)
4. Hemodialisis bisa dimulai sesuai prosedur
5. Setelah hemodialisis selesai, kedua lumen dibilas dengan nacl 0,9% sampai betul-betul
bening
6. Masing-masing lumen diisi heparine injeksi murni sesuai volume yang tertera di CDL,
dilebihkan +- 0,1 ml- 0,2 ml
7. Tutup kedua lumen dengan tutupnya masing-masing yang disimpan steril selama
hemodialisis
8. CDL dibungkus dengan balutan steril dan direkatkan dengan plester
9. Besihkan dan rapihkan alat-alat
3. Bagian pelayanan medis khusus
PERAWATAN CIMINO

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Suatu tindakan yang diberikan kepada klien yang telah dilakukan operasi cimino
TUJUAN 1. Agar cimino bisa digunakan dengan baik saat klien menjalani hemodialisis
2. Tidak terjadi infeksi pada luka pembedahan
3. Cimino/ fistula lebih aman dan lebih tahan lama
Pasien
PROSEDUR 1. Lengan dimana cimino atau fistula terpasang ditinggikan untuk beberapa hari
2. Balutan jangan terlalu kencang
3. Kontrol perdarahan
4. Mencegah infeksi
5. Aliran darah pada fistula harus di cek setiap hari dengan merasakan getaran/ denyutan dan
mendengarkan bruit
6. Lengan tempat fistula terpasang tidak boleh :
a. Ditekuk
b. Ditekan/ ditindih
c. Melakukan pengukuran TD
d. Pemasangan infuse
e. Pemberian obat-obatan dan cairan
f. Pengambilan contoh darah
g. Melakukan aktivitas berlebihan
h. Jangan memakai pakaian yang ketat
REFERAL OF DIALISIS PATIENT (PASIEN TRAVELING)
Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Kondisi dimana klien dialysis regular melakukan mobilisasi ke tempat dialysis yang lain, baik untuk
sementara waktu atau untuk seterusnya, dengan membawa surat pengantar dari unit
hemodialisa sebelumnya
TUJUAN 1. Sebagai legalitas
2. Sebagai dokumentasi/ bukti/ akontabilitas
3. Sebagai bahan acuan untuk tindakan dialisis
Pasien
PROSEDUR 1. Keluarga menghubungi sentral dialysis yang dituju untuk mendapatkan kepastian tempat
2. Perawat membekali klien dengan surat pengantar traveling (referral of dialysis patient) yang
disertai dengan hasil laboratorium terbaru, obat-obatan yang digunakan dan ditandatangani
dokter penanggung jawab, dibuat rangkap 2
3. Perawat mengingatkan klien atau keluarga untuk konfirmasi kembali ke sentral dialysis yang
dituju minimal sehari sebelumnya
4. Bila klien atau keluarga menginginkan kembali ke sentral dialysis semula, maka mereka
diharapkan untuk menghubungi minimal sehari sebelumnya
PENGISIAN REGISTRASI HD RSU

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Suatu dokumen yang menggambarkan data dialysis dan data administrasi klien hemodialisa
TUJUAN Sebagai dokumen tindakan pelayanan hemodialisis
Pasien
PROSEDUR 1. Hari/ tanggal
Menuliskan hari dan tanggal dilakukan hemodialisis
2. Nomor urut bulan
Menuliskan nomor urut tindakan hemodialisis perbulan
3. Nomor urut tahun
Menuliskan nomor urut tindakan hemodialisis pertahun
4. Nama klien
Menuliskan nama klien sesuai nama yang tercantum di berkas rekam medisatau status klien
untuk laki-laki diawali dengan Tn. Untuk klien wanita diawali dengan Ny (bila sudah
menikah), jika belum menikah diawali dengan Nn. Dan jika statusnya anak diawali dengan
An.
5. Umur
Menuliskan umur sesuai data kelahiran
6. Agama
Menuliskan agama klien sesuai dengan agama yang dianut
7. Diagnose
Menuliskan diagnose medic saat pertama klien masuk
8. Jaminan
Check list jenis jaminan yang dipergunakan klien pada saat dialisis
9. Hemodialisa ke
Menuliskan jumlah tindakan hemodialisis yang sudah dilaksanakan oleh klien
10. Mesin
Check list jenis mesin yang digunakan klien pada saat hemodialisis
11. Keterangan re-use/ baru
Check list dialyzer baru atau re-use sesuai dengan kondisi dialyzer yang digunakan
12. Lama hemodialisa
Menuliskan waktu dialysis yang dijalani klien
13. Akses vaskuler
Check list akses vaskuler yang dipakai klien saat menjalani dialisis
14. Insiden penyulit
Menuliskan komplikasi yang dialami oleh klien selama tindakan hemodialisis
15. Keterangan
Menuliskan informasi yang perlu diketahui diluar kolom yang tersedia
PENGISIAN DATA PRIBADI KLIEN

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Data atau identitas klien yang menerangkan tentang riwayat sosial klien
2. Sebagai dokumentasi/ akontabilitas
Pasien
PROSEDUR 1. Nama klien
Menuliskan nama klien sesuai nama yang tercantum di berkas rekam medis atau status klien
menikah), jika belum menikah diawali dengan Nn. Dan jika statusnya anak diawali dengan
An.
2. Nomor medrek
Menuliskan nomor rekam medik sesuai dengan nomor rekam medic klien
3. Tempat dan tanggal lahir
Menuliskan tempat dan tanggal, bulan dan tahun klien lahir sesuai KTP/ akte lahir/ surat
kenal lahir klien
4. Jenis kelamin
Menuliskan jenis kelamin klien laki-laki atau perempuan
5. Agama
Menuliskan agama atau kepercayaan klien sesuai dengan agama kepercayaan yang klien anut
6. Jaminan
Menuliskan jenis jaminan pembayaran klien, contoh : ektp, umum, BPJS/JKN
7. Diagnose
Menuliskan diagnose medic saat pertama klien masuk
8. Hemodialisa pertama
Menuliskan tanggal, bulan, tahun pertama kali klien menjalani hemodialisa
9. Golongan darah
Menuliskan golongan darah klien sesuai dengan hasil pemeriksaan golongan darah
10. Alamat rumah
Menuliskan alamat tinggal sesuai dengan yang tercantum di KTP
11. Nomor telepon
Menuliskan nomor telepon yang dapat dihubungi
12. Pas photo
Mencantumkan foto diri klien pada tempat yang tersedia
4. Bagian keuangan
PENGISIAN FORMAT REFERAL OF DIALISIS

Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Surat yang menerangkan kondisi klien pada saat klien di rujuk ke unit hemodilasis lain
2. Sebagai dokumentasi/ bukti/ akontabilitas
3. Sebagai bahan acuan untuk tindakan dialisis
Pasien
PROSEDUR 1. Nama klien
menikah), jika belum menikah diawali dengan Nn. Dan jika statusnya anak diawali dengan An
2. Age
Menuliskan usia pada saat kunjungan sesuai sata kelahiran
3. Sex
Menuliskan jenis kelamin klien, laki-laki dengan tanda “L” dan “P” untuk perempuan
4. Nationaly
Menuliskan sesuai dengan kewarganegaraan
5. Date of first adminsion to neprologi unit
Menuliskan tanggal, bulan dan tahun pertama kali datang ke unit nefrologi
6. Date of ignition of maintenance hemodialisis
Menuliskan pertama kali klien menjalani hemodialisis
7. Vaskuler akses
Menuliskan sarana hubungan sirkulasi yang dipakai dengan cara check list pada salah satu
akses vaskuler yang digunakan
8. Frequency of hemodialisis
Menuliskan frekuensi dialysis dalam satu minggu dengan cara check list sesuai dengan hari
yang ditentukan contoh : senin dan kamis
mon tue wen thu fri sat
V V
9. Body weigth increase in between hemodialisis

Menuliskan kenaikan berat badan diantara diaisis
Minimum : menuliskan BB terendah diantara dialysis yang lalu
Maximum : menuliskan BB tertinggi diantara dialysis yang lalu
10. Dry weigth
Menuliskan BB kering klien yang ditandai dengan tidak terjadinya penurunan TD, kram otot,
pusing, keringat dingin dan kunang-kunang
11. Machine
Menuliskan merk mesin dialysis sesuai dengan yang digunakan klien
12. Type of dialyzer
Menuliskan jenis dialyzer sesuai dengan yang digunakan klien, contoh : FB-130 TGA (nipro)
13. Recent laboratory data
Menuliskan data hasil laboratorium yang terbaru Ur/Cr/Na/K/Cl/Ca/P/Hb/HBSAg/anti HCV…
14. Blood group
Menuliskan jenis golongan darah klien sesuai dengan hasil pemerikasaan
15. Total heparine dose
Menuliskan jumlah keseluruhan heparin yang diberikan selama proses dialisis
16. Initial/ dosis awal
Menuliskan jumlah heparin yang diberikan pertama kali pada waktu awal penusukan/ funksi
17. Hourly/ jam
Menuliskan jumlah heparin yang diberikan tiap jam
18. Medication
Menuliskan obat-obatan dan dosis yang diberikan pada klien
19. Fore more information please contac phoner no
Menuliskan nomor telepon yang dapat dihubungi bila ada informasi yang didapat kurang
jelas
PENGISIAN SURAT KETERANGAN DOKTER
Ditetapkan oleh
Tangerang Selatan
PROSEDUR
OPERASIONAL

NIP. 19761015200701 2 007
PENGERTIAN Surat yang diberikan oleh dokter kepada klien
TUJUAN 1. Untuk mendapatkan izin hemodialisis/ peritoneal dialysis
2. Untuk memperbaharui/memperpanjang izin hemodialisis/ peritoneal dialysis
3. Untuk memperpanjang masa berlaku atau memulai masa berlaku
Pasien
PROSEDUR 1. Nama
menikah), jika belum menikah diawali dengan Nn. Dan jika statusnya anak diawali dengan An
2. Umur
Menuliskan usia klien pada saat kunjungan sesuai data kelahiran
3. Alamat
Menuliskan alamat sesuai yang tercantum dalam KTP
4. Diagnose
Menuliskan diagnose medis klien pada saat masuk
5. Keterangan dokter
Menuliskan jumlah kebutuhan dialysis klien dan menentukan batas waktu surat keterangan
tersebut
6. Dokter yang merawat
Menuliskan dan membubuhi tanda tangan dan nama jelas dokter yang merawat
2. Bagian keuangan

Formulir Assesmen Hemodialisa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Assesmen Hemodialisa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGISIAN FORMULIR ASSESMENT HEMODIALISA

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

PERSIAPAN PASIEN MEMULAI HEMODIALISIS

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

MEMAKAI PUNKSI CIMINO

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

MEMAKAI PUNKSI FEMORALIS

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN KRAM OTOT

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN MUAL DAN MUNTAH

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN NYERI DADA

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

PENANGANAN KOMPLIKASI DIALISIS DENGAN GATAL-GATAL

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

PASIEN CITO HEMODIALISIS DI LUAR JAM KERJA

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

PEMASANGAN CATETER DOUBLE LUMEN (CDL)

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

PERAWATAN CATETER DOUBLE LUMEN (CDL)

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

PENGISIAN FORMAT REFERAL OF DIALISIS

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

9. Body weigth increase in between hemodialisis

NO. DOKUMEN : NO. REVISI HALAMAN

Dr. Allin Hendalin Mahdaniar

Anda mungkin juga menyukai