SOP PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
UPTD PUSKESMAS SOP
dr. Suraiya
ULEE KARENG Tanda-tangan : NIP. 19681021 200212 2 001

1. Pengertian - Rekam Medik adalah lembaran kertas yang merupakan isi dari
biodata dan riwayat perjalanan penyakit pasien.
- RekamMedisMenurutPERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan
yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
2. Tujuan Prosedur ini sebagai acuan dalam pengisian Rekam Medik di semua
pelayanan di Puskesmas
3. Kebijakan - Semua Pasien yang datang di Layanan Poli terkait di Puskesmas.
- Isi rekam medik sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Vital sign
3. Anamnesa
4. Riwayat penyakit
5. Hasil pemeriksaan penyakit
6. Diagnosis
7. Persetujuan tindakan medik
8. Tindakan/pengobatan
9. Catatan asuhan keperawatan
10. Catatan asuhan kebidanan
11. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
12. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
4. Referensi Permenkes NO 269 tahun 2008
5. Prosedur / 1. Petugas/Perawat/Dokter memperhatikan identitas status rekam medis
Langkah- yang akan diisi, apakah sesuai dengan identitas pasien yang akan
langkah diperiksa.
2. Petugas/Perawat/Dokter menuliskan vital sign dan anamnesa, jika
ada tindakan lebih lanjut pasien dikirim ke laboratorium, tulis hasil
pemeriksaan dan hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada
kolom anamnesa dan pemeriksaan
3. Petugas/Perawat/Dokter menuliskan diagnosa yang ditegakkan,
beserta diagnosa bandingnya bila diperlukan pada kolom Diagnosa

Halaman : 1 / 2
 SOP PENGISIAN REKAM MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
UPTD PUSKESMAS SOP
dr. Suraiya
ULEE KARENG Tanda-tangan : NIP. 19681021 200212 2 001

4. Petugas/Perawat/Dokter menuliskan terapi yang diberikan secara

benar, mulai dari jenis obat, dosis pemberian, cara pemberian, pada
kolom Pengobatan. Diagnosis ditulis secara lengkap : Diagnosis +
Kode Penyakit, contoh ;
a. Diare : 0102
b. Kencing Manis : 0802
c. Lihat lembar kode dan penyakit
5. Petugas/Perawat/Dokter menulis tindakan yang dilakukan pada
kolom Pengobatan/Tindakan.
6. Petugas/Perawat/Dokter menulis rujukan yang dilakukan pada kolom
Pengobatan, rujukan ditulis :
a. Diagnosa rujukan
b. Tujuan rujukan (rujukan internal/eksternal )
7. Petugas/Perawat/Dokter memberikan paraf atau tanda tangan diakhir
proses pemeriksaan dan tindakan
6. Unit terkait Semua Poli yang Terkait
7. Hal-hal yang - Petugas terdiri dari :
perlu 1. Dokter
diperhatikan 2. Perawat
3. Petugas
- Perlengkapan yang diperlukan :
1. Ballpoint
2. Rekam Medik
8. Rekaman - Rekam Medik

Halaman : 2 / 2