PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

SOP

Nomor
Terbit ke
No.Revisi
Tgl.Diberlaku
Halaman

UPT Puskesmas Cibaliung

1. Pengertian

:
:
:
:
:

/PKM-CBL/SOP/

ttd

/2016

M. AMSOR

Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat tentang

data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penetuan
fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan
medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi
yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus
dijaga keamanan dan kerahasiaannya.

2. Tujuan

1.

Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan di Puskesmas Cibaliung

2.

Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan

penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak
atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.

3.
4. Kebijakan

Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis

1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke

ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.
2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki
oleh Puskesmas Cibaliung dilarang disebarluaskan oleh pegawai
Puskesmas Cibaliung kepada siapapun, baik secara tertulis maupun
lisan kecuali atas izin Kepala Puskesmas Cibaliung.

3. Referensi
4. Prosedur

SK Pelayanan Rekam Medis

1

Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang

diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan yaitu :
a Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru
yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam
b

medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.

Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang

berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.

Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima

dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.

KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang
digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas

pasien.
KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal
Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada

pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi.

Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk
digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing
sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam

medis ke filing.
Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku

yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.

Karcis pendaftaran pasien.
Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah
h

berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti
3

pasien lama
Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
a Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
b

pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk

c
d

membawa kembali bila datang berobat berikutnya.

Menyimpan KIUP sesuai urutan nomorek.
Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan

e
f
g

mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.

Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya
apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang

sesuai.
Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik

yang sesuai.
Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang

sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.

Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan

KIUP.
Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien
b

rawat jalan.
Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran

c
d

pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan.

Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian

penggunaan formulir rekam medis.

Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistic puskesmas.

6. Unit terkait

1. Unsur Pimpinan.
2. BP Pemeriksaan umum
3. KIA

4. Gigi
5. UGD
6. PONED
7. Gizi
8. Instalasi Rawat Inap
7. Diagram Alir
Menyiapkan formulir dan catatan
serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan.
Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan
formulir dokumen rekam medis
rawat jalan baru yang telah diberi
nomor rekam medis, yaitu
formulir rekam medis yang
belum berisi catatan pelayanan
pasien yang lalu.

Buku register pendaftaran

pasien rawat jalan, yaitu
buku yang berisi catatan
identitas pasien sebagai
catatan pendaftaran
Menanyakan kepada pasien
yang datang, apakah sudah
pernah berobat? Bila belum
berarti pasien baru dan bila

sudah berarti pasien lama

Buku
ekspedisi,
yaitu buku
yang
digunakan
untuk serah
terima
dokumen
rekam medis
agar jelas
siapa yang
menerimanya

kartu indeks yang

digunakan sebagai
petunjuk pencarian
kembali identitas
pasien

8. Rekaman historis perubahan

No

Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl.mulai
diberlakukan

PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

Nomor
Terbit ke
DAFTAR
No.Revisi
TILIK
Tgl.Diberlaku
Halaman
UPT Puskesmas Cibaliung

:
:
:
:
:

/PKM-CBL/SOP/

/2016

ttd

Unit

: Petugas Pendaftaran

Nama Petugas

:..

Tanggal Pelakanaan

:.

No

Kegiatan

Apakah ?
Petugasn menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam

medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan ?

Petugas Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah
pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah
berarti pasien lama ?

Pelayanan kepada pasien baru meliputi :

Petugas Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat

pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP ?

Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa

kembali bila datang berobat berikutnya ?

Menyimpan KIUP sesuai urutan nomorek

Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan

pasien ke poliklinik yang sesuai

8
9

Pelayanan kepada pasien lama meliputi :

Setelah akhir pelayanan kegiatannya yaitu :

10 Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat

jalan.?
11 Petugas Farmasi melakukan pelayanan kepada pasien di
puskesmas ?
12 Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien
rawat jalan dengan kasir rawat jalan ?

M. AMSOR

Ya

Tidak

Tidak
Berlaku

113 Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi ?

14 Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan
formulir rekam medis.
15 Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistic puskesmas ?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CR)
Cibaliung............................
.
Observer tindakan
..................................
.
NIP.