PELAYANAN REKAM MEDIS

No :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 2 Halaman
UPTD
PUSKESMAS dr. Hj. Ratih Noor Agni
RAWAT INAP NIP. 19870721 201410
SITU 2 002

1. Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang

akurat tentang data pasien yang meliputi catatan identitas
pasien, anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit,
pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan
proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi
yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga
harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.
2. Tujuan 1. Tertib administrasi dalam rangka upaya
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Situ
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan
kegiatan penyimpanan / pengeluaran kembali
berkas rekam medis dari rak atau ruang
penyimpanan berkas rekam medis.
3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam
medis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis
4. Referensi 1. PERMENKES RI No. 24 tahun 2022
2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis UPTD Pusksmas Rawat
Inap Situ

5. Prosedur 1. Menyiapkan formulir serta nomor rekam medis yang

diperlukan untuk pelayanan.
a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan
baru yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu
 formulir rekam medis yang belum berisi catatan
pelayanan pasien yang lalu.
b. Aplikasi EPuskesmas, yaitu aplikasi yang
dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan
pencatatan data secara digital pada puskesmas.
c. Karcis pendaftaran pasien.

2. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah

pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila
sudah berarti pasien lama

3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi:

a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk
dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan
dan diinput pada aplikasi Epuskesmas
b. Menanyakan tujuan poli guna memudahkan
mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
c. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila
membawa :
d. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat
jalan.
e. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau
diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju
ke poliklinik yang sesuai.
f. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
poliklinik yang sesuai.
g. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang
sesuai

4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :

a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk
disiapkan rekam medisnya dan diinput ke aplikasi
Epuskesmas.
b. Menanyakan tujuan poli guna memudahkan
mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
c. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila
membawa:
d. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat
jalan.
e. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau
diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju
ke poliklinik yang sesuai.
f. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
poliklinik yang sesuai.
g. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang
sesuai
 Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a. Memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis di tiap
unit pelayanan
b. Merapikan kembali rekam medis yang telah digunakan
ke tempat penyimpanan rekam medis

6. Bagan Alir
Petugas pendaftaran, rekam
Pendaftaran medis mengisi identitas di
rekam medis

Rekam
Petugas tiap
medis
Petugas Tiap ruangan( dokter , dokter
selesai dan
Ruangan gigi, perawat, bidan, dan
kembali
petugas lainnya mengisi
keruangan
sesuai pedoman
rekam
medis

7. Unit Terkait Unit pendaftaran

Unit Rekam Medis
Semua unit pelayanan rawat jalan
8. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Family Folder
9. Rekaman No Yang Isi Tgl Mulai Diberlakukan
Historis Diubah Perubahan
Perubahan