METODE PENGISIAN BERKAS

REKAM MEDIS
No. Dokumen : SOP/YK/ /VII/2018
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 05 - 07 - 18
Halaman : 1/2

KLINIK WIRA SAKTI Budi Priyono

PNS III/c NIP 196202141991031003

Merupakan kegiatan pengisian identitas, data sosial dan data

1. Pengertian
medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di Klinik Wira Sakti Jember
2. Tujuan 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Termonitornya berkas rekam medis yang keluar dari ruang
penyimpanan rekam medis.

Surat Keputusan Kepala Klinik nomor : Kep/ /V/2018 tentang

3. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Dan Metode Identifikasi Klinik Wira
Sakti

a. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan.

b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang pelayanan publik.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
4. Referensi tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
e. Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis.

5. Prosedur 1. Setiap pasien baru harus dilengkapi dengan identitas, data sosial
dan data medis pasien untuk kelengkapan data rekam medis.
2. Setiap tindakan dan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien
harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
3. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga
 METODE PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS
No. Dokumen : SOP/YK/ /VII/2018
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 05 - 07 - 18
Halaman : 2/2

KLINIK WIRA SAKTI Budi Priyono

PNS III/c NIP 196202141991031003

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis

nama terang serta tanggal.
4. Catatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter yang pembimbingnya.
5. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
6. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
7. Data klinis anemnesis, pemeriksaan, tetapi ditulis secara ringkas
namun informasi oleh dokter pemeriksa pada saat pasien berobat
dengan tulisan yang bisa dibaca oleh sejawat lain dengan
menggunakan istilah maupun singkatan yang disepakati atau
dimengerti oleh sejawat lain serta diberi catatan waktu / tanggal
dan paraf / nama jelas dokter yang menangani.
8. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

6. Bagan Alir -

7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait Bagian pendaftaran dan Rekam Medis Klinik Wira Sakti Jember

9. Dokumen -
Terkait
 METODE PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS
No. Dokumen : SOP/YK/ /VII/2018
SOP No. Revisi : 0/0
Tanggal Terbit : 05 - 07 - 18
Halaman : 3/2

KLINIK WIRA SAKTI Budi Priyono

PNS III/c NIP 196202141991031003

10. Rekaman Historis

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan