Sop Rekam Medik

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 5/500 0 1/2
Tanggal Terbit Disahkan Oleh

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
OPERASIONAL 01-01-2017
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Cara pemberian identifikasi kepada pasien yang berkunjung / berobat dengan
memberikan nomor rekam medis, dimana nomor tersebut hanya satu kali
PENGERTIAN
diberikan dan akan digunakan selamanya pada saat berobat kembali ke
Puskesmas Susukan
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
TUJUAN pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien yang
berkunjung / berobat di Puskesmas Susukan.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan hanya
KEBIJAKAN satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat dan
digunakan seterusnya saat berobat kembali ke Puskesmas Susukan.
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit pelayanan
kesehatan di Puskesmas Susukan baik IGD, Poliklinik / Instalasi Rawat
Jalan, Instalasi Rawat jalan, maupun Penunjang Medis berlaku mulai
tanggal 1 januari 1995.
PROSEDUR 2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi untuk
pasien yang baru pertama kali berobat di Puskesmas Susukan.
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan yang
telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
1
PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

01/ADM 5/500 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau

lembaran sebagai berikut :
a. Kartu Identitas berobat ( KIB ).
b. Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP ).
PROSEDUR c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
d. Dokumen Rekam Medis Rawat jalan jika pasien membutuhkan
perawatan ( rawat jalan ).
5. Pelaksana Registrasi mencatat secara urut pada buku penggunaan nomor
rekam medis sebagai bukti bahwa nomor tersebut telah dipergunakan.
1. Pelaksana Registrasi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Rekam Medis
2
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT JALAN DI LOKET REGISTRASI PASIEN

01/ADM 5/502 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Kegiatan pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan
PENGERTIAN baik oleh petugas loket registrasi, petugas medis di instalasi rawat jalan
maupun instalasi gawat darurat
Sebagai acuan yang baku kepada petugas kesehatan mengenai
TUJUAN
pengisian data pada dokumen rekam medis rawat jalan
Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat jalan wajib membuat rekam medis dan
KEBIJAKAN
pengisiannya dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang
memberi pelayanan langsung kepada pasien.
1. Pengisian data pasien pada dokumen rekam medis rawat jalan
hanya dilakukan oleh pelaksana registrasi pasien dan dilakukan di
loket registrasi pasien.
2. Data identitas yang dicatat diperoleh dari wawancara dengan
pasien / pengantar pasien di loket registrasi atau per telephone.
3. Data yang dicatat oleh pelaksana registrasi pada dokumen rekam
medis rawat jalan meliputi :
a. Nomor register
Diisi pada kolom vertical yang tersedia disamping kanan
PROSEDUR
berkas RM 6
b. Nama pasien
Penulisannya mengacu pada protap tata cara system
penamaan pasien.
c. Alamat pasien
d. Umur
e. Jenis kelamin
f. Pekerjaan
3
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT JALAN DI LOKET PENDAFTARAN PASIEN

01/ADM 5/502 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat

jalan hanya dilakukan oleh petugas medis dan perawat Puskesmas
Susukan
5. Data yang dicatat oleh perawat pada dokumen rekam medis rawat
jalan meliputi :
a. Tanggal
b. Anamnesa / pemeriksaan fisik
Dicatat bmengenai keluhan dan kondisi fisik pasien pada saat
PROSEDUR diperiksa.
6. Data yang dicatat oleh dokter yang memeriksa pada dokumen
rekam medis rawat jalan meliputi :
a. Diagnosa penyakit
( Diisi oleh dokter )
b. Terapi
( Diisi oleh dokter )
7. Kelengkapan pengisian data pada dokumen rekam medis rawat
jalan menjadi tanggung jawab petugas kesehatan terkait.
1. Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT 2. Pelaksana Registrasi
3. Instalasi Terkait
4
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT

01/ADM 5/505 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala

PENGERTIAN pemeriksaan, tindakan medis maupun pengobatan yang dilakukan
Merekam semua data pasien yang dirawat darurat secara lengkap dan utuh
TUJUAN agar mendapatkan data informasi medis dan data social pasien sesuai yang
dibutuhkan
1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun

pengobatan yang dilakukan di IGD dalam dokumen rekam medik
KEBIJAKAN 2. Memberi informasi kepada pasien / keluarga dan meminta persetujuan
atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang akan dilakukan
terhadap pasien.
1. Penulisan data dasar seperti nama, umur alamat dan data lainnya
dilakukan oleh petugas pendaftaran IGD
2. Perawat jaga akan menulis/mencatat pada kolom-kolom : sebab penyakit,
anamnesa pemeriksaan dasar perawat IGD, tensi dan tanda-tanda vital
lainnya.
3. Pencatatan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medis, diagnosa
dilakukan oleh dokter yang memeriksa
PROSEDUR 4. Memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien dan meminta
persetujuan atas tindakan medis, pembedahan dan tindakan lain yang
akan dilakukan terhadap pasien mengingat kepentingan medis dengan
meminta tanda tangan persetujuan tindakan medis (Informed Consent)
5. Dokter IGD membuat laporan atas tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien di rekam medis gawat darurat
5
PENULISAN DOKUMEN REKAM MEDIS
GAWAT DARURAT

01/ADM 5/505 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita

alergi obat dari kode tertentu bagi pasien yang menderita penyakit
menular tertentu
7. Dokter IGD menulis instruksi tentang tindak lanjut pasien, apakah
diteruskan rawat jalan, dirujuk atau kontrol
8. Untuk pasien yang akan kontrol ke poliklinik dibuatkan surat kontrol
PROSEDUR
sebagai pengantar pasien dan membuat surat rujukan bila pasien
dirujuk
9. Dokter membuat laporan tentang sebab kematian bila pasien
meninggal diruang IGD dan mencatat pasien meninggal sebelum
masuk IGD
UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD
6
SISTEM PENAMAAN PASIEN

01/ADM 5/506 0 1/4

Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Sistem penamaan pasien adalah penulisan nama pasien pada kartu dan
berkas rekam medis pasien yang dimaksudkan untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
PENGERTIAN
pasien yang satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah
atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke Puskesmas Susukan.
Memberikan acuan yang baku bagi petugas PUSKESMAS, petugas
TUJUAN rekam medis yang dalam penulisan penamaan pasien pada kartu
maupun berkas rekam medis pasien.
Petugas PUSKESMAS dalam menuliskan nama pasien harus lengkap
KEBIJAKAN
dan jelas, minimal dua suku kata.
1. Penulisan penamaan psien diberlakukan untuk semua unit pemberi
pelayanan kepada pasien di PUSKESMAS baik instalasi rawat
jalan, instalasi rawat jalan, IGD, instalasi penunjang medis, serta
berlaku untuk pasien dewasa, anak-anak, maupun bayi.
2. Penulisan penamaan pasien dicantumkan pada semua berkas
rekam medis ( KIB, KIUP, Berkas Rekam Medis, Buku register, dan
PROSEDUR lain-lain ).
3. Petugas PUSKESMAS dalam menuliskan nama pasien
menggunakan huruf balok atau huruf besar, dan sesuai dengan
ejaan baru yang telah disempurnakan.
4. Sebutan bapak dan saudari tidak dipergunakan, sebutan yang
masih dipergunakan yaitu Tn / Ny / Sdr / Nn / An / dan By.
7

01/ADM 5/506 0 2/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya

secara penulisan nama langsung, kecuali untuk nama bayi baru
lahir.
6. Nama wanita
Nama wanita yang telah bersuami, di indeks sesuai namanya
sendiri diikuti dengan koma kemudian nama suaminya. Dan untuk
membedakan status nama wanita yang belum menikah dengan
wanita yang telah menikah, maka dibelakang penulisan nama diikuti
tanda kurung Nn maupun Ny. Nn jika pasien wanita berumur lebih
dari 13 tahun dan belum menikah serta Ny jika sudah menikah
Nama : Ny. Sri Lestari
Nama Suami : Ir. Budi Raharjo
Di indeks : Sri lestari, Budi Raharjo ( Ny )
PROSEDUR
7. Nama bayi
Nama bayi baru lahir biasanya belum memiliki nama sendiri, maka
penulisan namanya diikuti dengan kata ( By bin ) untuk bayi baru
lahir laki-laki dan ( By binti ) untuk bayi baru lahir wanita.
Adapun penuliasannya yaitu
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by bin Indah Werdhani
Nama Ayah : Soetarjo
Nama Ibu : Indah Werdhani
Di indeks : Soetarjo by binti Indah Werdhani
8

01/ADM 5/506 0 3/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
8. Gelar-gelar
a. Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH, B.Sc, B.A, dan
sebagainya maupun gelar pangkat / jabatan seperti Mayjen,
Letjen, dan sebagainya, bukan merupakan bagian dari
pengindekan, penulisan gelar tersebut ditulis dibelakang setelah
penulisan nama dan diberi tanda kurung. Bila gelar tersebut
lebih dari satu maka penulisan gelar diurutkan sesuai abjad.
Nama : Dr. Sri Lestari Budi Raharjo
Di indeks : Sri Lestari, Budi Raharjo, ( Dr )
Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

Di indeks : Sri Wahono, ( Drs, Ir, Mayjend )
PROSEDUR
b. Gelar kebangsawanan dan gelar keagamaan diindeks didepan
nama pasien karena sudah dianggap bagian dari nama pasien.
Nama : Dr. Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S.
Di indeks : Hj. RA. Dwi Minarni, Bambang S. ( Dr )
Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.

Nama Ayah : KH. RM. Bambang, BSc.
Di indeks : H. Soeprapto, KH. RM. Bambang, ( DR,
Dr, MPH, Prof )
9

01/ADM 5/506 0 4/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri,

diindeks nama keluarganya dahulu kemudian nama sendiri.
Nama : Robert Kennedy
Di indeks : Kennedy, Robert
10. Nama orang Arab, India, Cina, dan sebagainya di indeks seperti nama
orang Indonesia.
Nama : Akhmad Albar
PROSEDUR Di indeks : Akhmad Albar
Nama : Mahatma Gandhi

Di indeks : Mahatma Gandhi
Nama : Tan Po Guan

Di indeks : Tan Po Guan
3. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 4. Instalasi Rawat jalan
5. Instalasi Gawat Darurat
6. Instalasi Penunjang Medis
10
TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING
REKAM MEDIS

01/ADM 5/539 0 1/8

Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran

PENGERTIAN
indek..
Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkah-

TUJUAN langkah pengindeksian terhadap data penyakit, operasi, kematian, bayi baru
lahir hidup, dan indek dokter RS yang mengirim pasien ke RS.
1. Tabulasi data pasien harus dilakukan dengan sebaik mungkin sebab
akan memindahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
KEBIJAKAN menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset dibidang
kesehatan.
2. Tata cara pelaksanaan indexing dilakukan oleh petugas indexing.
1. Jenis formulir indeks meliputi 5 macam |, yaitu :
1.1 Indek penyakit
1.2 Indeks operasi
1.3 Indek kematian
1.4 Indek Bayi Baru Lahir
1.5 Indek Dokter
PROSEDUR 2. Petugas indeksing menerima berkas rekam medis rawat jalan yang
telah diberi koding dari petugas koding dan mengelompokan sesuai
kode penyakit, kode operasi / tindakan medic, kode kem,atian,
maupun kode bayi baru lahir serta nama dokter PUSKESMAS, jika
mengiri, pasien ke PUSKESMAS.
11
REKAM MEDIS

01/ADM 5/539 0 2/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek

penyakit, nama operasi, / tindakan medic pada lembar indek operasi,
diagnose sebab kematian pada lembar indek ekmatian, diagnosa bayi
baru lahir, serta nama dokter pada lembar indek kematian, diagnose
bayi baru lahir pada indek bayi baru lahir, serta nama dokter pada
lembar indek dokter.
4. Petugas indexing memberikan keterangan no urut bulan ( 1, 2, 3, ,,)
pasien keluar di bagian kiri atas pada lembar indek.
5. Petugas indexing mencatat data pasien sesuai kolom yang tersedia
dalam lembaran index dan mengelompokan pencatatan data
PROSEDUR tersebut sesuai bulan pasien pulang. Adapun kolom-kolom yang
dimaksud pada lembaran indek tersebut adalah :
5.1 Indek Penyakit, tabulasi data berdasarkan diagnosa utama
pasien keluar setelah dirawat yang telah dikode ICD-10, kolom-
kolomnya meliputi :
5.1.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnose
penyakit utama.
5.1.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10 , diisi sesuai
kode ICD-10 penyakit yang bersangkutan.
5.1.3 Kolom no register masuk , didisi sesuai nomor
register pasien

REKAM MEDIS
No. Dokumen No. Revisi

01/ADM 5/539 0 Jumlah Halaman
3/8
12
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
5.1.4 Kolom tanggal masuk PUSKESMAS, diisi sesuai tanggal masuk

pasien dirawat.
5.1.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar pasien
setelah dirawat.
5.1.6 Kolom lama dirawat , lamanya pasien dirawat
5.1.7 Kolom di rawat ke, berapa kali dirawat
5.1.8 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur pasien pada
saat dirawat perjenis kelamin
5.1.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi yang menyertai
penyakit utama
PROSEDUR 5.1.10 Kolommkode operasi/tindakan medic
5.1.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau ruang si
pasien dirawat.
5.1.12 Kolom daerah, diisi sesuai daerah asal tempat tinggal pasien
dan kode cara pasien datang ke PUSKESMAS, pengisiannya
mengacu pada buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di
RS.

REKAM MEDIS
13
01/ADM 5/539 0 4/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
5.2 Indeks Operasi/tindakan

5.2.1 Kolom nama Operasi, diisi sesuai nama opearsi
yang dilakukan
5.2.2 Kolom Kode operasi, diisi kode operasi
berdasarkan kode ICOPIM
5.2.3 Kode kolom operasi, diisi sesuai tanggal dilakukan
operasi
5.2.4 Kolom no. register masuk, diisi nomor register
pasien
5.2.5 Kolom umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur
pasien pada saat dirawat.
5.2.6 Kolom Operasi lain, diisi sesuai kode operasi utama
PROSEDUR yang telah dilakukan.
5.2.7 Kolom Penyakit Utama,diisi sesuai kode penyakit
ICD-10 pada diagnosa utama.
5.2.8 Kolom Bagian /ruang, diisi sesuai bagian /ruang
tempat pasien dirawat.
5.2.9 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal
tempat tinggal pasien dan kode cara pasien datang
kePUSKESMAS . Pengisian yang mengacu pada
buku pedoman penyelenggaraan rekam medis di
RS.

REKAM MEDIS
14
01/ADM 5/539 0 5/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
5.3 Indeks Kematian

5.3.1 Kolom diagnose penyakit, diisi sesuai diagnosa
penyakit yang mendasari kematian :
5.3.2 Kolom kode penyakit sesuai ICD-10, diisi sesuai
kode ICD-10 penyakit yang mendasari kematian.
5.3.3 Kolom no. register masuk, diisi sesuai nomor
register pasien.
5.3.4 Kolom tanggal masuk pasien, diisi sesuai tanggal
masuk pasien dirawat.
5.3.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal keluar
pasien setelah dirawat
PROSEDUR 5.3.6 Kolom lama dirawat, lamanya pasien dirawat
5.3.7 Kolom dirawat ke , berapa kali pasien dirawat
5.3.8 Kolom Umur pada waktu masuk, diisi sesuai umur
pasien pada saat dirawat perjenis kelamin
5.3.9 Kolom kode penyakit lain dan komplikasi sesuai
ICD-10, diisi sesuai kode pemyakit lain dan
komplikasi yang tidak mendasari kematian
5.3.10 Kolom kode operasi /tindakan medic, diisi sesuai
kode operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.3.11 Kolom bagian atau ruang, diisi sesuai bagian atau
ruang sipasien dirawat.
15
REKAM MEDIS

01/ADM 5/539 0 6/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal

tempat tinggal pasien dank ode cara pasien datang
kePUSKESMAS. Pengisianya mengacu pada buku
pedoman penyelenggaraan rekam medic.
5.4 Indeks Bayi Baru Lahir, tabulasi data pasien bayi baru lahir
berdasarkan kode diagnose penyakit utama menurut ICD-10
5.4.1 Kolom nama diagnose penyakit, diisi sesuai nama
diagnose utama.
5.4.2 Kolom kode iCD-10 tentang bayi lahir di RS, diisi
sesuai kode penyakit diagnosa utama menurut ICD-
10
5.4.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai nomor
PROSEDUR
register pasien.
5.4.4 Kolom tanggal masuk RS, diisi sesuai tanggal
masuk pasien dirawat.
5.4.5 Kolom tanggal keluar RS, diisi sesuai tanggal
pasien setelah dirawat
5.4.6 Kolom Lama Dirawat, lamanya pasien dirawat.
5.4.7 Kolom dirawat ke, berapa kali pasien dirawat.
5.4.8 Kolom Berat Badan Bayi, diisi sesuai berat badan
bayi( pada saat dirawat perjenis kelamin.
5.4.9 Kolom Kode Penyakit lain dan komplikasi sesuai
ICD-10, diisi sesuai kode penyakit lain dan
komplikasi yang mendasari kematian.
16
REKAM MEDIS

01/ADM 5/539 0 7/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai

kode operasi/tindakan medic yang dilakukan
5.4.11 Kolom bagian/ruang, diisi sesuai bagian/ruang
sipasien dirawat.
5.4.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal tempat
tinggal pasien dank ode cara pasien datang ke
PUSKESMAS. Pengisiannya mengacu pada buku
pedoman penyelenggaraan rekam medis di RS
5.5 Indeks Dokter, tabulasi data pasien berdasarkan nama dokter
PUSKESMAS yang telah mengirim pasien untuk dirawat di RS
5.5.1 Kolom Nama dokter, diisi sesuai nama dokter RS
PROSEDUR
yang mengirim pasien.
5.5.2 Kolom Jenis pelayanan medis, diisi sesuai jenis
pelayanan medis atau spesialisasi dokter yang
bersangkutan.
5.5.3 Kolom no.register masuk, diisi sesuai no.register
pasien saat masuk RS
5.5.4 Kolom tanggal masuk dirawat, diisi sesuai tanggal
masuk pasien saat dirawat.
5.5.5 Kolom tanggal keluar setelah dirawat, diisi sesuai
tanggal pasien keluar RS setelah dirawat.
17
REKAM MEDIS

01/ADM 5/539 0 8/8
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat

dirawat
5.5.7 Kolom jenis kelamin pasien , diisi sesuai jenis
kelamin pasien .
5.5.8 Kolom nama pasien, diisi sesuai nama lengkap
PROSEDUR pasien yang dirawat.
5.5.9 Kolom keterangan, diisi sesuai kebutuhan
pencatatan.
Lembar indek dokter berwarna biru.
6. Petugas indexing menyerahkan berkas rekam medis rawat jalan
yang telah dikode kepada petugas penyimpanan.
1. Petugas koding
UNIT TERKAIT 2. Petugas Indexing
3. Petugas Penyimpanan
18
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM
MEDIS MENJADI SENTRALISASI

01/ADM 5/507 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan

PENGERTIAN
kesehatan ( IRJ, IRI, IGD ) menjadi Sentralisasi
Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan

mengenai penggabungan system penomoran rekam medis menjadi
TUJUAN
Sentralisasi untuk setiap Instalasi pelayanan kesehatan di Puskesmas
Susukan.
Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat jalan dan Rawat

KEBIJAKAN
Jalan.
1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei

2012.
2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem

penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir formulir
PROSEDUR rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.
19
PENGGABUNGAN DOKUMEN REKAM REKAM
MEDIS MENJADI SENTRALISASI

01/ADM 5/507 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
3. DRM rawat jalan, Gawat Darurat, dan rawat jalan milik seorang
PROSEDUR
pasien menjadi satu dalam satu folder.
1. Pelaksanan Registrasi
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Rawat jalan
20
PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS
No. Revisi
No. Dokumen 0 Jumlah Halaman
01/ADM 5/508 1/3
Disahkan Oleh
Tanggal Terbit : Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Dokumen rekam medis yang telah non aktif selama 5 tahun atau 5
tahun setelah meninggal dunia perlu dimusnahkan dengan cara
dibakar, dengan terlebih dahulu direktur PUSKESMAS membentik tim
PENGERTIAN pemusnahan rekam medis dengan melihat nilai guna sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan dibuatkan berita acara khusus tentang
pemusnahan dokumen rekam medis.
Agar dapat melakukan pemusnahan dokumen rekam medis sesuai
TUJUAN dengan ketentuan yang berlaku dan nilai guna untuk kepentingan
administrasi, hukum keuangan, iptek, pembuktian sejarah.
Pemusnahan berkas rekam medis yang tidak terpakai lagi dengan
KEBIJAKAN cara di bakar, dengan berita acara khusus tentang pemusnahan arsip
dokumen rekam medis.
1. Pertama dibuatkan daftar retensi dokumen rekam medis sebagai
mana rincian sebagai berikut :
Aktif Inaktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
2 Mata 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
3 Jiwa 10 Th 5 Th 2 Th 2 Th
PROSEDUR
4 Orthopaedi 10 Th 10 Th 2 Th 2 Th
5 Kusta 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
6 Ketergantungan Obat 14 Th 14 Th 2 Th 2 Th
7 Jantung 5 Th 5 Th 2 Th 2 Th
8 Paru 5 Th 10 Th 2 Th 2 Th
Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan atau inaktif selam 2th
kemudian dilakukkan penilaian.
21
No. Revisi
No. Dokumen Jumlah Halaman
0
01/ADM 5/508 2/3
STANDAR Tanggal Terbit :

OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
2. Indicator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis
inaktif :
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian
b. Nilai guna :
Primer
o Administrasi
o Hukum
o Keuangan
o Iptek
Sekunder
o Pembuktian
o Sejarah
3. Lembar rekam medis yang dipilah dan disimpan diruang rekam
PROSEDUR medis inaktif adalah :
a. Ringkasan masuk keluar
b. Resume
c. Lembar observasi
d. Identifikasi bayi
e. Lembar persetujuan
f. Lembar kematian
4. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan.
5. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite
Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior,
perawat senior, dan saksi
6. Pembentukan Tim Pemusnahan dari unsure rekam medis dan
Tata Usaha dengan SK Direktur Puskesmas Susukan. Tim
membuat perelaahan.
22

0
3/3
01/ADM 5/508
STANDAR Tanggal Terbit :

OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :

a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa,
dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke III dan Tim
Pemusnah.
b. Tim pemusnah membuat Berita Acara pemusnahan yang
PROSEDUR
ditandatangani Ketua dan sekretaris dan diketahui Direktur
PUSKESMAS.
c. Berita Acara Pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan
di PUSKESMAS, lembar ke2 dikirim kepada pemilik
Puskesmas Susukan
1. Komite Medis
UNIT TERKAIT 2. Komite Rekam Medis
3. Tim Pemusnahan Dokumen
23
PEMISAHAN DAN PENYIMPANAN
DOKUMEN REKAM MEDIS NON AKTIF

01/ADM 5/509 0
1/1
Disahkan Oleh
Tanggal Terbit : Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Pemisahan antara dokumen rekam medis aktif dan non aktif di tempat yang
PENGERTIAN terpisah.
Agar penyimpanan lebih efisien dan tidak terjadi pencampuran antara

TUJUAN
dokumen rekam medis aktif dan non aktif.
Memisahkan dokumen in aktif di ruang khusus yang lebih dari 5 tahun dari
KEBIJAKAN
kunjungan terahir.
1. Dokumen rekam medis yang telah berusia 5 tahun dilihat dari

kunjungan terahir dipisahkan dari dokumen rekam medis yang masih
aktif.
PROSEDUR 2. Dokumen rekam medis yang telah dipisahkan di pilah-pilah berdasarkan
tanggal terakhir berobat.
3. Dokumen rekam medis non aktif dijajar kembali kedalam rak yang telah
dipersiapkan di ruang terpisah berdasakan system straight numerical
filling.
Penanggungjawab FillingInstalasi Rekam Medis.

UNIT TERKAIT
24
PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

01/ADM 5/510 0 1/1

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Cara penyimpanan DRM yang telah selesai proses pelayanan, pengolahan data
selanjutnya disimpan dan dijajar di dalam rak filling dengan menggunakan sistem
PENGERTIAN Terminal Digit Filling. Agar memudahkan dalam pengambilan dan pengembalian DRM,
dan untuk menjaga kerahasiaan isi dokumen tersebut.
TUJUAN Untuk memudahkan pencarian dan pengembalian kembali DRM apabila dibutuhkan.
Penyimpanan dalam rak-rak berkas RM yang telah selesai proses pelayanan ,
KEBIJAKAN
pengolahan data disimpan berdasarkan sistem Terminal Digit Filling.
1. DRM yang sudah dikembalikan ke RM , harus sudah lengkap.
PROSEDUR 2. DRM diurutkan sesuai angka akhir.
3. DRM disimpan ke rak filing.
UNIT TERKAIT TPPRI, TPPRJ, IGD
25
PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN DATA

01/ADM 5/511 0 1/1

Ka. Pusk Susukan
STANDAR 01-01-2017
OPERASIONAL
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Permintaan data rekam medik oleh unit lain dari dalam
PENGERTIAN PUSKESMAS maupun luar PUSKESMAS.
Agar permintaan data rekam medik dapat dipenuhi sesuai

TUJUAN permintaan.
Diperlukan untuk digunakan penelitian, penyusunan laporan,

KEBIJAKAN kegiatan pendidikan dan keperluan lainnya.
1. Unit / bagian pihak PUSKESMAS yang memerlukan data

rekam medik setelah menyerahkan surat dari instalasi yang
bersangkutan dapat langsung meminta ke Instalasi Rekam
PROSEDUR Medik.
2. Pihak luar yang memerlukan data rekam medik Puskesmas
Susukan dapat dilayani dengan persetujuan Direktur
Puskesmas Susukan.
UNIT TERKAIT Instalasi Rekam Medik
26
PENGAMBILAN KEMBALI DOKUMEN REKAM MEDIS
DARI RAK PENYIMPANAN

01/ADM 5/512 0 1/3

Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan untuk
pemenuhan berbagai kebutuhan baik pasien berobat ulang, riset medis,
PENGERTIAN pendidikan / keilmuan, kepentingan hukum, klaim asuransi dan
keperluan lain yang membutuhkan pengambilan doumen rekam medis
lama yang telah disimpan dan dijajarkan.
Memberikan acuan yang baku bagi penanggung jawab failing mengenai
tahapan pengambilan kembali dokumen rekam medis dari tempat
TUJUAN
penjajaran untuk pemenuhan berbagai kepentingan dan pencegahan
terjadinya kehilangan dokumen rekam medis.
1. Rekam medis hanya dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan
atas ijin dan persetujuan dari pihak terkait dan hanya untuk
kebutuhan yang sifatnya sebagai penunjang tercapainya tertib
administrasi pelayanan kesehatan PUSKESMAS.
KEBIJAKAN
2. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap
pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak
penyimpanan.
1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang rekam medis
khususnya penyimpanan tanpa tanda keluar / permintaan, kecuali
untuk keperluan pengobatan dan kepentingan lain dengan ijin
tertulis dari pihak terkait dan atau atas ijin / sepengetahuan direktur
PROSEDUR Puskesmas Susukan.
2. Pengambilan Dokumen rekam medis dilakukan oleh
penanggungjawab failing secara langsung untuk pasien yang
diperiksa di IGD dan IRJ untuk memperlancar proses pelayanan.
27

01/ADM 5/512 0 2/3
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
3. Pengambilan dokumen rekam medis rawat jalan dilakukan apabila

ada permintaan dari ruang / bangsal untuk pasien yang beropname
(rawat ulang), riset medis, pendidikan, klaim asuransi, kepentingan
hukum dan kepentingan lain yang membutuhkan dokumen rekam
medis.
4. Untuk pasien rawat ulang pelayanan peminjaman dokumen rekam
medis, petugas bangsal / ruangan menghubungi instalasi rekam
medis lebih dulu melalui telephone dengan menyebutkan identitas
pasien secara lengkap.
5. Pengambilan kembali dokumen rekam medis dari rak penjajaran /
PROSEDUR
penyimpanan dilakukan oleh penanggungjawab failing, dengan
menyisipkan formulir trecer yang sebelumnya sudah diisi identitas
DRM yang akan dipinjam.
6. Trecer disimpan agak maju ke depan sebagai tanda bahwa rekam
medis tersebut dipinjam oleh pihak luar.
7. Peminjam harus menulis terlebih dahulu pada buku ekspedisi
peminjaman dokumen rekam medis untuk menghindari kehilangan
dan untuk mempermudah pemantauan keberadaan dokumen
rekam medis.
28

01/ADM 5/512 0 3/3
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
8. Dokumen rekam medis yang akan dipinjam ditulis terlebih dahulu

pada buku ekspedisi peminjaman dokumen rekam medis, hal ini
untuk mempermudah dalam pemantauan keberadaaan dokumen
rekam medis.
9. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap pengecekan
PROSEDUR
terhadap ketentuan berapa lama peminjaman dokumen rekam
medis oleh peminjam dan bertanggungjawab terhadap kehilangan
dokumen rekam medis.
10. Penanggungjawab failing bertanggungjawab terhadap
pengembalian dokumen rekam medis ke dalam rak penyimpanan.
1. Pelaksana registrasi
2. Penanggungjawab failing
UNIT TERKAIT 3. Instalasi rawat jalan
5. Instalasi Gawat Darurat
29
PENGEMBALIAN DOKUMEN REKAM MEDIS YANG
KURANG LENGKAP

01/ADM 5/513 0 1/1

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Kegiatan pengoreksian pengisian data pasien rawat jalan yang telah pulang atau
PENGERTIAN telah selesai perawatan medisnya.
Agar rekam medis pasien pulang diisi secara lengkap dan jelas baik oleh dokter,
perawat maupun tenaga kesehatan lain yang berwenang untuk mengisi dokumen
TUJUAN rekan medis, sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan kepuasan pasien
dapat dipertahankan.
Dokumen rekam medis diupayakan terisi selengkap mungkin agar mendapatkan

KEBIJAKAN informasi kesehatan yang akurat
Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke Instalasi rekam medis
selanjutnya disusun dan dilakukan analisis kuantitatif maupun kualitatif
Setiap dokumen pasien rawat jalan yang sudah lengkap diserahkan ke
Penanggungjawab pengkodean dan pengindekan. Sedangkan dokumen
rekam medis yang belum lengkap pengisiannya, maka dicatat macam
ketidak lengkapannya dan dikembalikan ke ruangan yang merawat
PROSEDUR pasien tersebut untuk dilengkapi paling lambat 2X24 jam setelah pasien
tersebut pulang.
Setiap dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruangan akan dicatat
pada buku analisis rekam medis kurang lengkap
Dokumen terkait antara lain:
Berkas pasien rawat jalan
Buku catatan ketidak lengkapan isi
Ruang rawat jalan
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medis
30
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

01/ADM 5/514 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
PENGERTIAN Dokumen Rekam Medik harus benar-benar terjamin kerahasiaannya.
TUJUAN Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk.

2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik untuk pribadi maupun pasien
dari ruangan penyimpanan.
KEBIJAKAN 3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian /
keseluruhan isi rekam medik.
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin
tertulis pasien / direktur.
1. Selain petugas rekam medik tidak diperkenankan masuk

keruang penyimpanan.
2. Selain petugas rekam medik dilarang membawa atau
mengambil rekam medik baik milik pribadi maupun milik
PROSEDUR pasien dari ruang penyimpanan.
3. Tidak diperkenankan mengutip / memfotocopi sebagian /
keseluruhan isi rekam medik baik milik pribadi maupun milik
pasien.
31
KEAMANAN DOKUMEN REKAM MEDIK

01/ADM 5/514 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
4. Pemaparan isi rekam medik hanya boleh dilakukan atas ijin tertulis
pasien / direktur pada hal-hal tertentu.
PROSEDUR 5. Untuk kepentingan berobat agar mengikuti prosedur yang berlaku.
UNIT TERKAIT Instalasi rekam medik
32
KEPEMILIKAN DOKUMEN REKAM MEDIK

01/ADM 5/515 0 1/1

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkandokumen rekam medik adalah
PENGERTIAN milik PUSKESMAS, oleh karena itu dokumen rekam medik tidak menjadi hak
pasien.
Untuk melindungi kepentingan pasien dari PUSKESMAS akan informasi medis,

TUJUAN dan agar informasi medis pasien dapat berkesinambungan darinwaktu ke waktu
dan dari satu tempat pelayanan ke tempat pelayanan lain.
Untuk memenuhi kebutuhan pasien akan informai medisnya maka PUSKESMAS

KEBIJAKAN menyiapkan resume medis yang akan diberikan kepada pasien.
1. Setiap pasien yang datang berobat kePUSKESMAS, baik

rawat jalan maupun rawat jalan akan disiapkan dokumen
rekam medik yang akan didistribusikan oleh petugas
PUSKESMAS (Rekam Medis) ke tempat pelayanan.
2. Apabila pasien membutuhkan dokumen rekam medik maka
PROSEDUR akan diberikan resume medis.
3. Dokumen rekam medik tidak diserahkan kepada pasien tetapi
dipegang oleh petugas PUSKESMAS
( Rekam Medis, Perawat, dokter ).
4. Peminjaman dokumen rekam medik untuk kepentingan
penelitian harus dengan ijin Direktur.
33
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

01/ADM / 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Proses pendaftaran pasien rawat jalan yang mendapatkan pelayanan di instalasi
PENGERTIAN
rawat jalan
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan

TUJUAN pelayanan di instalasi rawat jalan (poliklinik) bagi pasien umum atau peserta
asuransi mulai pulkul 06.00 s/d 20.00 untuk menyelesaikan administrasi
1. Melakukan proses pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan di

instalasi Rawat Jalan / poloklinik
KEBIJAKAN
2. Pancatatan semua data pasien dalam dokumen rekam medis dengan benar,
jelas dan lengkap
Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya pada lembar rekam medis
rawat jalan/ status RJ dengan nomor yang telah disediakan
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam
medis, umur, alamat dan sebab sakit di lembar rekam medis
3. Pasien diberi kartu identitas berobat / KIB
4. Data sosial dan data medis pasien di catat di komputer
5. Bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung dan
membeli karcis bagi pasien umum
PROSEDUR
6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk pencatatan
pemeriksaan selanjutnya
B. Pasien Lama
1. Pasien di daftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Kartu Identitas berobat untuk membantu mencari status lama di rak
penyimpanan dokumen rekam medis
3. Petugas rekam medis mencarikan dokumen medis lama di rak
penyimpanan.
4. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data
pasien dicek di komputer untuk mengetahui nomor rekam medis lamanya
34
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

01/ADM / 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
5. Data pasien dicatat pada komputer

6. Rekam medis dilimpahkan kepada perawat poliklinik untuk
pencatatan pemeriksaan selanjutnya
7. Jika pasien tidak rawat jalan maka dokumen rekam medis
PROSEDUR
dikembalikan ke Penanggungjawab Failing dan bagi pasien rawat
jalan, dokumen rekam medis disertakan ke ruang perawatan
dengan dilengkapi berkas rekam medis rawat jalan sesuai yang di
butuhkan
Instalasi Rawat jalan

UNIT TERKAIT
Pelaksana Registrasi
35
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

01/ADM 5/517 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Proses registrasi rawat darurat yang mendapatkan pelayanan di instalasi
PENGERTIAN gawat darurat
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan

TUJUAN pelayanan di instalasi gawat darurat selam 24 jam bagi pasien dengan kasus
gawat darurat
1. Proses registrasi pasien rawat darurat yang mendapatkan pelayanan
di instalasi gawat darurat
KEBIJAKAN
2. Pencatatan semua data pasien rawat darurat dalam dokumen rekam
medis dengan benar, jelas dan lengkap
Pasien Baru
1. Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui loket registrasi
sampai pukul 20.00 WIB, diats pukul 20.00 WIB pasien gawat darurat
di register IGD dengan nomor yang telah disediakan oleh instalasi
rekam medis
2. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, nomor rekam
medis, umur, alamat dan sebab sakit di status baik rawat jalan
maupun rawat jalan
PROSEDUR 3. Data sosial dan data medis pasien dicatat di buku register rawat
darurat
4. bagi pasien Askes diharuskan melengkapi foto copy data pendukung
5. Rekam medis dilimpahkan kepada dokter untuk pencatatan
pemeriksaan medis selanjutnya
6. Jika pasien tidak rawat jalan maka dokumen medis dikembalikan ke
Seksi Rekam Medis dan bagi pasien yang rawat jalan, dokumen
medis disertakan ke ruang perawatan dengan dilengkapi berkas
rekam medis rawat jalan, sesuai dengan yang dibutuhkan
36
PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

01/ADM 5/517 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
Pasien Lama
1. Pasien didaftar dengan memberi nomor rekam medis lama
2. Petugas IGD memberitahu pagi harinya ke petugas rekam medis
PROSEDUR untuk mencarikan dokumen medis lama di Instalasi Rekam Medis
3. Apabila pasien lama tidak membawa kartu berobat ulang maka data
pasien di chek di computer untuk mengetahui nomor rekam medis
lamanya
4. Data pasien dicatat pada buku register instalasi Gawat darurat.
1. Kepala Instalasi gawat darurat

UNIT TERKAIT 2. Loket pendaftaran
3. Kepala Ruang rawat jalan
37
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

01/ADM 5/522 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Tata cara atau prosedur pasien yang dirujuk keluar PUSKESMAS yang lebih
PENGERTIAN tinggi
Agar pasien mendapatkan layanan medis yang lebih baik sehingga dapat
TUJUAN menunjang perawatan
1. Pasien dirujuk ke luar Puskesmas Susukan yang lebih tinggi
dimaksudkan agar mendapatkan pelayanan medis yang lebih baik
sehingga dapat menunjang perawatannya
KEBIJAKAN 2. Pengelolaannya harus lebih hati-hati karena merupakan pengobatan
lanjutan yang memerlukan data dasar awal sebagai pendukung
pengobatan selanjutnya
RAWAT JALAN
1. Pasien umum yang berkunjung ke poliklinik rawat jalan mendaftar ke
TPPRJ sesuai dengan prosedur yang ada.
2. Pasien diarahkan sesuai dengan penyakit yang sedang diderita.
3. Setelah pasien diperiksa di masing-masing poli dan jika
membutuhkan pemeriksaan yang lebih terperinci sedangkan
PUSKESMAS tidak mempunyai fasilitas yang dibutuhkan maka
pasien tersebut dibuatkan surat rujukan untuk dirujuk ke
PUSKESMAS yang lebih tinggi.
PROSEDUR 4. Surat rujukan diberikan kepada pasien yang bersangkutan atau
keluarganya dengan isi mengenai informasi mengenai penyakit
pasien yang terakhir.
5. Identitas pasien yang dirujuk dimasukan kedalam buku register.
6. Untuk pasien Askes/Asuransi lainya prosedurnya sama dengan
pasien umum hanya untuk kelengkapanya lainya pasien atau
keluarganya berhubungan dengan pihak ketiga dalam hal ini PT
Askes/Asuransi lainnya yang bekerja sama dengan RSU Harapan Ibu
38
PENATALAKSANAAN PASIEN DI RUJUK

01/ADM 5/522 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
RAWAT JALAN
1. Pasien yang akan dirawat jalan mendaftar ke Loket registrasi sesuai

dengan prosedur yang berlaku baik itu pasien umum maupun pasien
Askes/Asuransi lainnya
2. Dokter yang merawat pasien akan memberikan surat perintah dirujuk
apabila pasien tersebut tidak ada perkembangan dalam
perawatannya atau pasien tersebut membutuhkan pelayanan yang
lebih baik
PROSEDUR 3. Surat perintah dirujuk dapat diberikan atas permintaan keluarganya
4. Surat perintah dirujuk dibuat oleh dokter yang merawat dengan
ditanda tangani oleh dokter yang bersangkutan untuk kemudian
diberikan kepada perawat / keluarganya yang mengantar pasien
tersebut ke PUSKESMAS yang dituju
5. Untuk pasien Askes /Asuransi lainnya dapat dirujuk setelah
melengkapi dokumentasi yang diperlukan sesuai dengan peraturan
PT Aske/Asuransi lainnya
6. Identitas pasien dirujuk ditulis pada buku register rawat jalan
UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan
39
PENGGUNAAN SIMBOL DAN TANDA BAHAYA

01/ADM 5/525 0 1/1

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Simbol dan tanda bahaya atau lambang yang diberikan di
PENGERTIAN dokumen rekam medik pasien yang mempunyai ketidak tahanan /
alergi terhadap obat.
Memberi symbol / tanda secara jelas pada pasien yang perlu

TUJUAN
mendapat perhatian khusus.
Rekam medik yang memerlukan perhatian khusus / istimewa

KEBIJAKAN perlu diberi symbol / tanda yang biasa diketahui oleh pelayanan
yang lain agar tidak terjadi kesalahan pelayanan tindakan.
1. Ditemukan pasien yang tidak tahan / alergi salah

satu jenis obat.
2. Dituliskan pada rekam medik, bagian atas depan
PROSEDUR
menggunakan warna hitam.
Contoh : Alergi Ampicillin.
3. Tulisan jelas dan mudah dibaca oleh orang lain.
1. Pelayanan Rawat jalan

UNIT TERKAIT 2. Pelayanan rawat jalan
3. IGD
40
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

01/ADM 5/528 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
PENGERTIAN Tata cara atau prosedur visum et repertum yang diminta oleh pasien sendiri
, kepolisian , dan asuransi.
Agar supaya pihak yang membutuhkan visum et repertum dapat lebih
TUJUAN mudah dalam mendapatkannya dengan persyaratan yang telah ditentukan.
Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan pasien sendiri ,

KEBIJAKAN kepolisian dan asuransi
Permintaan visum et repertum dari kepolisian yang ditunjukan

kepada Direktur RSU harapan Ibu
Petugas pelakasana (rekam medis) mencari data / status pasien
yang dimaksud.
Koordinasi dengan kepala ruang yang terkait dalam penulisan
konsep visum et repertum.
Penulisan konsep et repertum dengan menggunakan ballpoint oleh
PROSEDUR
dokter yang merawat.
Petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan
dokter terkait disertai status pasien.
Konsep visum et repertum diketik petugas dan kemudian
dimintakan tanda tangan dokter yang bersangkutan.
Petugas membrikan nnomor visum et repertum.
41
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM

01/ADM 5/528 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
Waktu pembuatan visum et repertum maksimal 3 (hari) sejak

petugas mengkonsultasikan konsep visum et repertum dengan
PROSEDUR dokter yang bersangkutan.
Visum dibuat rangkap 2 (dua) , satu untuk kepolisian dan yang lain
untuk arsip , bila diperlukan rangkap lebih sesuai kebutuhan.
Instalasi rekam medis

UNIT TERKAIT
Dokter.
42
PEMBUATAN LAPORAN 10 BESAR PENYAKIT

01/ADM 5/536 0 1/1

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Kegiatan pengelompokan data penyakit rawat jalan dan rawat jalan terbanyak
PENGERTIAN berdasarkan jenis penyakit dan kelompok umur
Untuk mengetahui 10 besar penyakit terbanyak secara akurat.
TUJUAN
10 besar penyakit terbanyak perlu ditentukan untuk mengetahui secara garis
besar jenis jenis penyakit penyebab kematian di PUSKESMAS, baik rawat jalan
KEBIJAKAN maupun rawat jalan sehingga dapat digunakan untuk pengambilan keputusan oleh
Komite Medik atau instansi kesehatan yang lebih atas.
Data yang telah dihimpun dari kartu indeks penyakit, di rekap

berdasarkan kelompok jenis penyakit
Data yang telah dikelompokan tersebut kemudian di rekap ke dalam data
morbiditas bulanan.
Kemudian data bulanan di ranking dari jenis penyakit yang terbanyak.
PROSEDUR Kemudian data diketik
Hasil laporan diteliti oleh Ka. Instalasi Rekam Medis untuk diparaf dan
dimintakan tanda tangan kepada direktur
Laporan di buat bulanan, kemudian dikirim ke Dinkes Kabupaten dan
arsip
Penanggungjawab koding / indexing
UNIT TERKAIT Penanggungjawab analising Reporting
43
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

01/ADM 5/537 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Kegiatan pelaporan kasus luar biasa sepeti DHF, TN , POLIO , AFP , dan
PENGERTIAN keracunan ke dinas kesehatan kabupaten dati II Purbalingga.
Agar kasus dapat segera dilaporkan dan ditindak lanjuti penanganannya.

TUJUAN
Kasus DHF , Polio , Tetanus Neonatorum , dan Kasus Kejadian Luar Biasa
( KLB ) merupakan penyakit yang diperhatikan secara rutin oleh Dinas
KEBIJAKAN Kesehatan Kabupaten , sehingga apabila muncul kasus tersebut harus
segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Bila diketahui ada kasus - kasus luar biasa baik di IGD maupun di
ruang rawat jalan , segera dilaporkan kepada dokter jaga , atau
dokter yang merawat.
Apabila ada diagnosa masuk pasien tersebut mempunyai tanda
tanda / gejal penyakit tersebut di atas maka ruang rawat jalan /
IGD segera menghubungi seksi rekam medis atau langsung
PROSEDUR melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga dengan
nomor .
Bila sudah dilaporkan melalui telepon kemudian dimasukan dalam
buku laporan diisi data - data seperti nama , umur , jenis kelamin ,
tanggal mulai sakit atau tanggal masuk rawat jalan , dan memberi
kode pada formulir yang telah disediakan.
44
PELAPORAN KASUS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

01/ADM 5/537 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
Laporan segera dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Purbalingga berlaku untuk semua pasien yang menderita pernyakit
KLB yang dirawat di RSU Harapan Ibu
PROSEDUR
Tembusan : Puskesmas setempat dan arsip
Ruang rawat jalan

IGD
UNIT TERKAIT Penanggungjawab koding / indexing
Penanggungjawab Analising Reporting
45
PEMAKAIAN SINGKATAN DIAGNOSA PENYAKIT
DI BAGIAN REKAM MEDIS

01/ADM 5/538 0 1/4

Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

NIP.19710223 200112 1 002
Daftar singkatan diagnosa yang dicatat pada dokumen rekam medis
PENGERTIAN
oleh dokter yang bersangkutan
Memberikan keterangan dari singkatan diagnosa penyakit yang dicatat
TUJUAN oleh dokter pada berkas rekam medis terutama saat melakukan
pengkodingan diagnosa penyakit.
Setiap singkatan baru harus dikonfirmasikan dengan dokter yang
KEBIJAKAN
bersangkutan.
Daftar singkatan dan kepanjangan adalah sebagai berikut

No Singkatan Kepanjangan
1 A.F Atrial Fibrilation
2 AGN Acute Glomeluro Nepjritis
3 ALL Acute Leucemia Lymphocitic
4 AMI Acute Myocard Infark
5 ASD Atrial Septal Defect
6 AP Angina Pectoris
7 ATHA Automune Hemolitik Anemia
PROSEDUR 8 BBLR Berat Badan Bayi Rendah
9 BrPn Broncho Pneumonia
10 CC Commotio Cerebri
11 CHF Congestive Heart Failure
12 CKB Cedera Kepala Berat
13 CKS Cedera Kepala Ringan
14 COPD Chronic Obstructive Pulmonal Disease
15 CPC Cor Pulmonale Chronicum
16 CPD Cephalo Pelvic Dysporpotion
17 CRF Chronic Renal Failure
18 CVA Cerebro Vasculer Accident
46
19 DB Dehidrasi Berat
20 DBD Demam Berdarah Dengue
21 DHF Dengue Hemorrhagic Fever
22 DM Diabetes Mellitus
23 DR Dehidrasi Ringan
24 DS Dehidrasi Sedang
25 DSS Dengue Shock Syndrome
PEMAKAIAN SINGKATAN
26 DTA Deep Transver Arrest
DIAGNOSA PENYAKIT
27 EDH Epidural Hematom
28 Fr. Facture
29 GE Gastro Enteristis No. Dokumen
30 GGA Gagal Glomerulo Akut
31 HHD Hypertensive Heart Disease 01/ADM 5/538
32 HNP Hernia Nucleus Pulposus No. Revisi
33 HP Hyperplasia Prostat 0
34 HT Hypertensive
35 ICH Intra Cerebral Haemorrhagic
36 IDDM Insuline Dependent Diabetic Mellitus Jumlah Halaman
37 IHD Ichemic Heart Disease 2/4
38 ISK Infeksi Saluran Kemih
39 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
40 IUFD Intra Uterine Fetal Tuba STANDAR OPERASIONAL
41 KDS Kejang Demam Sementara PROSEDUR
42 KET Kehamilan Extra Tuba
43 KMK Kurang Masa Kehamilan Tanggal Terbit
44 KP Koch Pulmonum
45 KPD Ketuban Pecah Dini 01-01-2017
PROSEDUR


01/ADM 5/538 0 3/4
47
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
PROSEDUR Left Bundle Branch

Block
46 LBBB
47 LBP Low Block Pain
48 LHP Left Heart Failure
49 LM Lymphoma Maligna
50 LMNH Lympoma Maligna Non Hodgkin

51 LVH Left Vertrikle Hypertropy
52 MI Mitral Insuficiency
53 MS Mitral Stenosis
54 MVP Mitral Valve Prolape
55 NIDDM Non Insuline Dependent Deabetic Mellitus
56 OMA Otitis Media Acute
57 OMP Otitis Media Perforata
58 PEB Pre Eclampsia Berat
59 PJR Penyakit Jantung Reumatic
48
60 PPOM Penyakit Paru Obstrusi Menahun
61 RBBB Right Bundle Branch Block
62 RDS Respiratory Distress Syndrome
63 RVH Fight Vertrikel Hyperthropy
64 SOL Space Occupying Lession


01/ADM 5/538 0 4/4
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
49
65 UTI Urinary Tract Infection
66 UAP Unstable Angina Pectoris
67 VDS Vertrikel Septum Defect
PROSEDUR
68 VE Vulnus Extraction
69 VES Vertrikel Ekstra Sistole
70 VL Vulnus Laceration
Instalasi rawat jalan

UNIT TERKAIT
Instalasi Rekam Medik
ASSEMBLING REKAM MEDIK

01/ADM 5/542 0 1/2
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit Disahkan Oleh
PROSEDUR Ka. Pusk Susukan
01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

50
NIP.19710223 200112 1 002
Meneliti dan mengurutkan berkas rekam medik yang dikembalikan ke
PENGERTIAN
seksi rekam medik baik jumlah maupun kelengkapan pengisiannya.
Untuk mengetahui kelengkapan isi rekam medik yang telah dilakukan

TUJUAN
perawatan, tindakan medik baik secara kualitas dan kuantitas.
KEBIJAKAN Dokumen yang rapi disusun dengan prosedur.

1. Rekam medik pasien yang telah selesai dirawat dan dikembalikan
oleh petugas ruang rawat jalan dengan menggunakan buku
ekspedisi pengembalian dokumen rekam medik.
PROSEDUR 2. Dokumen diserahkan ke bagian assembeling untuk diteliti
kelengkapan isi dan diurutkan sesuai dengan nomor lembar rekam
medik.
ASSEMBLING REKAM MEDIK

01/ADM 5/542 0 2/2
STANDAR Tanggal Terbit

OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
51
3. Bila ditemukan ada kekurangan mengenai jumlah dan isi rekam
medik maka berkas dikembalikan keruang rawat / dokter yang
PROSEDUR merawat untuk dilengkapi dan dicatat pada buku analisis medis.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada ketua Komite rekam medik dan
selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
UNIT TERKAIT Petugas Filling Seksi Rekam Medik
RAPAT INSTALASI REKAM MEDIK

01/ADM 5/544 0 1/1
STANDAR
01-01-2017
52
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Penatalaksanaan rapat koordinasi anggota rekam medik dipimpin oleh
PENGERTIAN Ka. Instalasi Rekam Medik, membahas masalah informasi dan tugas
pokok fungsi dan evaluasi tugas.
Untuk mengetahui jalannya kegiatan pelayanan rekam medik dan

TUJUAN mencapai tujuan kerja maksimal dalam menunjang pelayanan medis
PUSKESMAS.
Untuk membahas permasalahan yang timbul kaitannya dengan
KEBIJAKAN
penyelenggaraan kegiatan PUSKESMAS.
1. Mengundang pegawai rekam medik secara lisan.
2. Membuat jadwal rutin pertemuan setiap bulan hari kamis minggu
ke dua.
3. Rapat dipimpin oleh Ka. Instalasi Rekam Medik, di notulenkan
PROSEDUR oleh sekertaris.
4. Membacakan agenda rapat dan informasi penting.
5. anggota menanggapi agenda rapat.
6. Menentukan kesimpulan dan mencatat rekomendasi.
7. Penutup.
EVALUASI PENGELOLAAN REKAM MEDIK

01/ADM 5/545 0 1/1
STANDAR
01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

53
NIP.19710223 200112 1 002
Evaluasi terhadap protap yang berlaku dengan kemungkinan untuk adanya

PENGERTIAN perubahan.
Mengetahui apakah prosedur yang telah ditetapkan dalam pengelolaan rekam

TUJUAN medik sudah tepat atau sesuai dengan sasaran.
Evaluasi pengelolaan rekam medik perlu dilaksanakan agar senantiasa rekam

KEBIJAKAN medik dapay dilaksanakan secara professional sehubungan dengan kemajuan
jaman.
1. SOP yang telah tersusun dan dilaksanakan ditinjau setiap 3 tahun
sekali.
2. Apabila ternyata sudah tidak sesuai lagi dan terdapat hambatan
dicari penyebabnya.
PROSEDUR 3. Diadakan pertemuan untuk mencari perbaikan-perbaikan.
4. Disusun SOP yang telah direvisi.
5. Diusulkan ke Direktur.
6. Disaksikan untuk langkah berikutnya.
PENGENDALIAN MUTU DENGAN MONITORING

PENGELOLAAN REKAM MEDIK

01/ADM 5/546 0 1/3
STANDAR
01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan

54
NIP.19710223 200112 1 002
Proses untuk mengontrol dan mengevaluasi hasil pengelolaan rekam

PENGERTIAN
medik dengan tujuan untuk mengendalikan mutu.
TUJUAN Agar pengelolaan rekam medik dapat dikendalikan dengan baik.
Adanya prosedur baku yang mengatur pelaksanaaan pelayanan rekam

KEBIJAKAN medik sehingga tercapai pelayanan yang tertib,lancar dapat dipergunakan
untuk mengoreksi masalah yang ada.
Setiap akhir bulan Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan monitoring

dengan lembaran khusus dengan mengendalikan mutu, yang isisnya
sebagai berikut ;
1. Ketetapan dokumen
PROSEDUR
Ambil sepuluh berkas rekam medik dan cek kelengkapannya
antara lain : diagnosa, terapi, laporan anastesi/operasi, riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik, resume medis, susunan
formulir dan inform consent.


01/ADM 5/546 0 2/3
STANDAR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
PROSEDUR
01-01-2017
55
1. Berkas rekam medik siap pakai
Sampling sepuluh berkas dan amati tentang siap pakai, antara
lain : dapat ditemukan tempatnya, kecepatannya, kecepatan
pelayanan berkas dan lama pinjam.
2. Kerahasiaan
Cek dalam lingkungan PUSKESMAS ( tempat sampah atau
tempat lain yang tidak semestinya ) apakah ada lembar formulir
rekam medik yang dibuang. Amatilah apakah ada berkas rekam
medik yang dibawa keluar PUSKESMAS / dibawa pilang atau
dipakai oleh orang yang tidak berhak.
3. Keamanan
PROSEDUR Lihatlah poliklinik, apakah ada berkas yang tercecer, kalau ada
catatlah identitasnya. Lihatlah ruang penyimpanan rekam medik
dan amatilah apakah ada orang selain petugas rekam medik.
4. Penomoran
Cek petugas penyimpanan, apakah ada nomor ganda / dobel.
5. Hasil penunjang medis pasca rawat
Tanyakan kepada petugas assembeling, apakah hasil penunjang
medik masuk keruangan rekam medik bersamaan dengan
berkas induk.
6. Penyajian informasi
Cek papan informasi, apakah sudah diisi tepat waktu dan benar.


01/ADM 5/546 0 3/3
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
56
1. Koding
Ambil 10 ( sepuluh ) berkas rekam medik dan cek apakah ada
kesalahan dalam memberi kode penyakit berdasarkan ICD X .
2. Peningkatan Mutu
PROSEDUR Cek jadwal rapat dan lihat notulennya apakah sudah dijalankan.
3. Penyimpanan
Cek apakah dokumen dikembalikan tepat waktu, utuh dan
kehilangan.
PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

01/ADM 5/547 0 1/2

Ka. Pusk Susukan
STANDAR
PROSEDUR
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
57
Memberikan informasi mengenai keadaan medis pasien baik yang masih
dirawat maupun yang sudah pulang, untuk kepentingan pihak ketiga
PENGERTIAN dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Direktur
PUSKESMAS sehingga kerahasiaan isi rekam medik dapat dijaga dari
penyalahgunaan pihak lain yang tidak berwenang.
Agar informasi yang terkandung di dalam dokumen rekam medik pasien
TUJUAN dijaga kerahasiaanya dan terhindar dari penyalahgunaan pihak yang tidak
berwenang.
Rekam medik berisikan informasi tentang pasien yang perlu dijaga
KEBIJAKAN kerahasiaannya, isi tersebut adalah milik paasien sehingga jika informasi
akan diungkapkan harus seijin pasien tersebut.
1. Rekam medik disimpan ditempat penyimpanan dokumen
medik dan hanya petugas rekam medik yang berhak
mengambilnya serta bersifat rahasia.
2. Informasi yang terkandung di dalam dokumen medis seperti
informasi data social dan data medis bersifat rahasia dan
hanya dapat dipergunakan oleh pihak yang berwenang dan
pihak lain yang membutuhkan dengan atas persetujuan
Pimpinan PUSKESMAS / Direktur Puskesmas Susukan.
PROSEDUR
3. Isi rekam medik adalah milik pasien sedangkan berkas
dokumen adalah milik PUSKESMAS, dan hanya dokter yang
berhak memaparkan isi rekam medik atas persetujuan tertulis
dari pasien.
4. Pihak yang akan menggunakan/ membutuhkan informasi isi
rekam medik untuk kepentingan Visum Et Reoertum,
Pengadilan, Askes dan Jaminan kesehatan lain harus dengan
surat resmi dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
PEMBERIAN INFORMASI
ISI REKAM MEDIK

01/ADM 5/547 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
58
PROSEDUR 5. Berkas dokumen rekam
PENYERAHAN medik tidak
DOKUMEN REKAMdiperbolehkan
MEDIS dibawa
keluar
SETELAH RSU Harapa Ibu Purbalingga
PASIEN SELESAI tanpa seijin Direktur.
PELAYANAN
6. Berkas dokumen rekammedik tidak diperbolehkan diperbanyak
atau difotocopi.
7. Setelah dokumen rekam medik selesai dipergunakan oleh
No. pihak
Dokumen No.maka
yang meminjam Revisidokumen ituJumlah
segeraHalaman
dikembalikan
01/ADM 5/548 Rekam Medik 0untuk disimpan kembali.
ke Instalasi 1/1
8. Prosedur ini berlaku sejak ditetapkan dan dilakukan revisi bila
diperlukan.
UNIT TERKAIT 1. TPPRJ Ka. Pusk Susukan
STANDAR OPERASIONAL 2. IGD
PROSEDUR 3.01-01-2017
Instalasi Rekam Medis
4. Ruang Rawat jalan
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Pengambilan dokumen rekam medis baik rawat jalan maupun
rawat jalan yang telah selesai sebagai bukti tertulis segera
PENGERTIAN dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis sesuai standar waktu
yang telah ditentukan.
Untuk tertib administrasi dan menunjang kelancaran proses

TUJUAN
pengolahan data, pelaporan dan pengarsipan
Dokumen rekam medis kembali ke Instalasi Rekam Medis tidak
KEBIJAKAN lebih 2 x 24 jam setelah pemeriksaan / pasien pulang.
1. Dokumen rekam medis pasien yang pulang dan telah selesai

pelayanan harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke
Seksi RM. Instalasi RM, URJ, I URI, IGD, dan instalasi
PROSEDUR
2. Dokumen RMpenunjang
harus dikembalikan dalam waktu 2 x 24 jam.
3. Pengambilan dokumen rekam medis pasien baik rawat jalan
maupun rawat jalan disertai dengan buku ekspedisi.
UNIT TERKAIT
ISI DOKUMEN REKAM MEDIS WAJIB DIOLAH UNTUK

MENDAPATKAN INFORMASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
59
01/ADM 5/549 0 1/1
Tanggal Terbit Ka. Pusk Susukan

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Pengelolaan dokumen rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja
organisasi rekam medis. Dokumen rekam medis harus diisi segera dan
PENGERTIAN dilengkapi seluruhnya setelah pasien mendapatkan pelayanan.
1. Untuk bahan perencanaan PUSKESMAS

2. Untuk penilaian tingkat efisiensi pelayanan PUSKESMAS.
TUJUAN 3. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang
diberikan oleh PUSKESMAS.
Informasi yang didapat dari seluruh kegiatan PUSKESMAS untuk dihimpun,

diolah, dianalisa, dan disajikan untuk kebutuhan manajemen PUSKESMAS dan
KEBIJAKAN memenuhi laporan sesuai permintaan departemen kesehatan RI, DINKES
propinsi dan DINKES kabupaten.
Hasil analisa data yang diolah sumbernya dari informasi dokumen rekam medis
masing-masing pasien, disamping untuk memenuhi laporan ke jenjang instansi
PROSEDUR kesehatan yang lebih atas dan agar dapat digunakan sebagai pengambilan
keputusan bidang kesehatan dan kebutuhan manajemen PUSKESMAS.
1. Instalasi RM
UNIT TERKAIT 2. Poliklinik
3. IGD
4. rawat jalan
60
PEMBERIAN KODE PENYAKIT ( ICD)

01/ADM 5/550 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom
PENGERTIAN diagnosa akhir dengan menggunakan buku ICD X
Untuk memberi kode penyakit secara tepat sehingga mudah untuk dianalisa dan
untuk memudahkan dalam membuat sepuluh besar penyakit dan laporan yang
TUJUAN dibutuhkan oleh manajemen PUSKESMAS
Menentukan dan memberikan kode penyakit pada lembar rekam medis kolom
diagnosa dengan ICD X dan tindakan operasi sesuai dengan buku ICOPIN
KEBIJAKAN (International Classification of Procedures )
Dan buku ICD-9 CM.
Dokumen rekam medis telah diterima di seksi rekam medis diberi kode
dengan melihat buku pedoman ICD X volume 3 dengan melihat
alfabetikal
Bila volume 3 sudah ditemukan kodenya dilihat pada volume 1
PROSEDUR Apabila belum yakin akan ketepatan kode penyakit, maka dilihat di buku
Bantu.
Kode ditulis pada lembar rekam medis , kolom kode diagnosa
Berkas rekam medis yang telah dikode dilimpahkan ke
Penanggungjawab Analising Reporting.
Penanggungjawab Koding / indexing
UNIT TERKAIT Penanggungjawab Analising Reporting
61
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER

01/ADM 5/551 0 1/2

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Memasukan data pasien baik identitas pasien , data ekonomi , dan jenis
PENGERTIAN pelayanan pasien yang berkunjung ke RSU Harapan ibu
Agar semua data pasien di RSU Harapan Ibu dapat diakses dengan
TUJUAN mudah dan cepat.
Semua petugas pendaftaran di harapkan mampu / bisa entry data ke
KEBIJAKAN
Komputer.
1. Pasien baru
1. Tekan tombol power pada hardisk dan pada layer monitor
Komputer.
2. Akan keluar menu menu di layar Komputer
3. Pilih menu sim RSU Harapan Ibu / One Care
PROSEDUR
4. Muncul konfirmasi , klik ok
5. Isi username & password , kemudian ok
6. Klik / pilih Rekam Medis , kemudian pilih lagi Pelayanan
7. Klik pendaftaran pasien
62
ENTRY DATA PASIEN RAWAT JALAN
KE KOMPUTER

01/ADM 5/551 0 2/2
Tanggal Terbit
STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
- Entry data siap dilakukan :

Isi nomor rekam medis
Isi nama lengkap pasien
Isi umur / tempat tanggal lahir
Isi alamat lengkap pasien
Isi kolom debitur / asuransi
Isi kolom tujuan poliklilnik
Isi kolom dokter yang menangani
PROSEDUR Isi biaya registrasi pasien
Setelah itu klik menu save , untuk menyimpan
Akan muncul konfirmasi yang menyatakan bahwa
entry data pasien tersebut telah selesai.
2. Pasien lama
Untuk pasien lama poin 1 s/d 7 sama dengan pasien baru
Pasien lama biasanya membawa kartu berobat , sehingga
langsung saja ketik no rm pasien tersebut pada kolom nomor
rekam medis, akan muncul data pasien tersebut.
Petugas Registrasi
UNIT TERKAIT
Instalasi Rekam Medis
63
PEMBUATAN KIB

01/ADM 5/552 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
KIB adalah kartu identitas pasien sebagai tanda bukti bahwa pasien pernah
berkunjung / berobat ke PUSKESMAS dimana kartu ini akan digunakan untuk mencari
PENGERTIAN
berkas rekam medis lama jika pasien berobat kembali ke PUSKESMAS yang
bersangkutan.
Sebagai acuan yang baku kepada petugas pendaftaran pasien dalam hal melayani
TUJUAN
pasien di loket pendaftaran khusunya dalam pembuatan KIB ( kartu identitas berobat )
1. Setiap pasien baru yang berobat di PUSKESMAS Harapan Ibu Purbalingga
KEBIJAKAN
2. Pembuatan KIB menjadi tangung jawab petugas pendaftaran.
1. Pada dasarnya KIB dibuat dan diberikan kepada pasien pada saat pasien
berkunjung / berobat pertama kali ke PUSKESMAS, kecuali jika KIB pasien
PROSEDUR rusak / hilang , maka perlu dibuatkan lagi untuk memperlancar proses
pelayanan kepada jika berkunjng / berobat kembali.
2. KIB dibuat dengan menggunakan kertas
UNIT TERKAIT Pelaksana Registrasi.
64
ALUR PENDAFTARAN PASIEN ASKES, UMUM DAN
ASURANSI LAIN

01/ADM 5/553 0 1/1

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Memberikan pelayanan kepada pasien berdasarkan asuransi yang dimiliki ,
baik askes, umum , dan asuransi lainnya , pelayanan pagi dan sore hari di
PENGERTIAN loket registrasi dan malam hari di IGD
Agar memudahkan perhitungan jumlah pasien , berkas, status ekonomi,

TUJUAN menghindari hilangnya data pendukung.
Pendaftaran pasien peserta askes, Umum, Asuransi lainnya pagi hari pukul
KEBIJAKAN 06.00 s/d 13.00 WIB , sore pukul 13.00 20.00 WIB
Pasien diterima di loket registrasi , tanyakan status ekonomi , askes ,

umum atau asuransi lain.
Pasien askes menyerahkan data pendukung berupa surat rujukan
dari puskesmas , peserta askes menunjukan kartu asli askes ,
peserta menyerahkan foto copy rangkap 2 selanjutnya dicatat pada
PROSEDUR Dokumen rawat jalan
Untuk menghindari hilangnya data pendukung, setiap diberi steples.
Diberikan nomor rekam medis , untuk satu pasien satu nomor rekam
medis.
Data identitas disalin pada KIB
Pasien dipersilahkan menunggu di poli yang dituju sesuai rujukan
IGD
UNIT TERKAIT Loket registrasi
65
PENGEMBALIAN DOKUMEN
REKAM MEDIS RAWATJALAN

01/ADM 5/555 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Tata cara pengembalian dokumen rekam medis rawat jalan yang telah
PENGERTIAN
selesai pelayanan.
Agar Rekam Medis pasien rawat jalan tidak hilang dan apabila sewaktu-
TUJUAN
waktu digunanakn sudah tersedia pada Rak Penyimpanan.
1. Pengembalian dokumen Rekam Medis pasien rawat jalan setelah
KEBIJAKAN selesai pelayanan
2. Memudahkan dalam pelayanan kesehatan pasien selanjutnya
1. Dokumen rawat jalan yang dibutuhkan diantar oleh penanggungjawab
filing memakai buku expedisi sebagai pengendali sesuai dengan poli
masing-masing
2. Setelah selesai pemeriksaan/pelayanan di poliklinik perawat poliklinik
yang mengembalikan dokumen rekam medis ke loket registrasi untuk
PROSEDUR
dilakukan penyimpanan sambil mencocokkan jumlah pasien yang
diperiksa dan melaporkan sensus harian rawat jalan pada siang hari itu
juga/esok harinya.
3. Penangungjawab filing menandatangani buku ekspedisi pengembalian
dokumen rawat jalan.
Penanggungjawab Filing
UNIT TERKAIT
2. Loket Registrasi
66
KIUP ELEKTRONIK

01/ADM 5/557 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Kiup Elektronik adalah suatu data yang berisikan identitas pasien yang
tersimpan dalam perangkat komputer yang digunakan untuk membantu
PENGERTIAN
mencari nomor rekam medis pasien jika pasien lama berobat kembali dan
tidak membawa kartu identitas berobat ( KIB ).
Sebagai kunci untuk memudahkan dan mempercepat pelaksana registrasi
TUJUAN untuk mencari nomor rekam medis pasien dan dokumen rekam medis
apabila pasien tidak membawa KIB.
Satu pasien hanya memiliki satu kartu indeks utama pasien dan disimpan
KEBIJAKAN
abadi di PC.
1. Pasien yang berobat akan mendapatkan kartu indeks utama

pasien
2. KIUP digunakan apabila pasien lama kembali berobat dan tidak
PROSEDUR membawa KIB
3. KIUP disimpan secara alfabet jika penyimpanan KIUP tersebut
secara manual
4. KIUP merupakan formulir abadi
1. Kepala Instalasi Rekam Medik

UNIT TERKAIT
67
PENYELENGGARAAN PENOMORAN
DOKUMEN REKAM MEDIS

01/ADM 5/558 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Pemberian nomor pada formulir rekam medis yang akan disusun dalam
satu dokumen rekam medis pasien yang menjalani pelayanan di
PUSKESMAS Umum Harapan Ibu Purbalingga baik rawat jalan maupun
PENGERTIAN
rawat jalan.
Kepala Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab atas penggunaan dan
pengadaan nomor rekam medis.
Untuk memudahkan identitas satu formulir dengan formulir yang lain yang
TUJUAN masing masing mempunyai tujuan pengumpulan data yang berbeda
beda.
Setiap formulir rekam medis wajib menggunakan nomor
Untuk pengajuan formulir baru dari bagian lain harus
KEBIJAKAN dikonsultasikan dengan Instalasi Rekam Medis untuk menentukan
penomoran formulir rekam medisnya dan dimintakan persetujuan
Direktur PUSKESMAS Umum Harapan Ibu Purbalingga.
1. Setiap formulir harus ada penomorannya
2. Penomoran formulir rekam medis disesuaikan dengan formulir

PROSEDUR
yang sudah dilaksanakan
3. Sebelumnya dimintakan persetujuan Direktur
4. Pelaksanaan dan sosialisasi dengan instalasi terkait
1. Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT
68
NOMOR REKAM MEDIS GANDA

01/ADM 5/559 0 1/1

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR 01-01-2017
dr.H. Andi Ridwan
NIP.19710223 200112 1 002
Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg
PENGERTIAN datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam
Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien
Sebagai acuan kepada pelaksana registrasi mengenai langkah-langkah
TUJUAN pemberian nomor pasien masuk atau nomor rekam medis kepada pasien
yang berkunjung / berobat di Puskesmas Susukan.
Pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system diberikan
KEBIJAKAN hanya satu kali kepada pasien pada saat pertama kali berkunjung / berobat
dan digunakan seterusnya saat berobat kembali ke Puskesmas Susukan.
1. Penomoran secara Unit Numbering System untuk setiap unit
pelayanan kesehatan di Puskesmas Susukan baik IGD, Poliklinik /
Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat jalan, maupun Penunjang Medis
PROSEDUR berlaku mulai tanggal 1 januari 1995.
2. Pemberian nomor rekam medis dilakukan di bagian loket registrasi
untuk pasien yang baru pertama kali berobat di Puskesmas Susukan.
69
NOMOR REKAM MEDIS GANDA

01/ADM 5/559 0 2/3
Tanggal Terbit
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
01-01-2017
3. Urutan kronologis penomoran rekam medis sesuai dengan urutan

yang telah baku di bank nomor pada loket registrasi pasien.
PROSEDUR
4. Jika ditemukan 2 nomor Rekam Medis Ganda, maka diambil nomor
yang pertama kali digunakan.
UNIT TERKAIT
SINGKATAN YANG SERING DIGUNAKAN

70
DI PUSKESMAS SUSUKAN
No. Kode Uraian

I II III
1 ab Antibiotic, abnormal, abortus
2 a.c. Ante coenen / sebelum makan
3 a.l. Antara lain
4 a.p.s. Atas permintaan sendiri
5 a.n Atas nama
6 a.i. Atas indikasi
7 Abd Abdomen
8 amp Ampul/ ampere
9 Ax Anamnesa
10 Askes Asuransi kesehatan
11 Astek Asuransi tenaga kerja
12 Askep Asuhan keperawatan
13 Alkes Alat kesehatan
14 ATS Anti tetanus serum
15 B.a.b. Buang air besar
16 B.a.k Buang air kecil
17 B.y Bayi
18 Bp Bapak
19 BB Berat badan
20 C Cor (Jantung)
21 c.m. Compos mentis
22 CM Catatan medic
23 ca Calcium/ carcinoma (kanker)
24 c.c. Centimeter cubic
25 Caps Capsul
26 Capl Caplet
27 C.th Cochlear thea/ sendok teh
28 c.i. Contra indikasi
29 DX Diagnose
30 DC Douwer catheter
31 DD Diferensial diagnose
32 DL Diet lambung / darah lengkap
33 DH Diet hepar / hati
34 d.s.b. Dan sebagainya
35 d.b.n. Dalam batas normal
36 dll Dan lain-lain
37 Dr. Dokter
38 DSA Dokter spesialis anak
39 DSB Dokter spesialis bedah
40 DSM Dokter spesialis mata
No. Kode Uraian

71
I II III
41 DSOD Dokter spesialis obstetric ginekologi
42 DSPD Dokter spesialis penyaikt dalam
43 DS THT Dokter spesialis THT
44 Dsp Dokter spesialis
45 Drg Dokter gigi
46 Dlm Dalam
47 d/u/f Darah/urine/faces
48 Dmp Dextrometorphan
49 Dgn Dengan
50 EKG Elektro kardiograf
51 Eq Ekuivalent
52 Extr Ektrermitas (anggota gerak)
53 Exp Expirasi
54 F Famili
55 G Gravida (hamil)
56 Gr Gram
57 g.d.s Gula darah sewaktu
58 g.d.n Gula darah nuchter/puasa
59 2j.pp Gula darah dua jam setelah makan ( post prandial )
60 Gol drh Golongan darah
61 GG Glyseril guaja colat
62 H Hindu/hepar/hati
63 Hr Hari
64 Hmt Hematoerit
65 Hb Haemoglobin
66 HDL Hight density lipoprotein
67 HIV Human immunodeficiency virus
68 I Islam
69 Ig Immunoglobulin
70 i.m Intra maskular
71 i.v Intra vena
72 Inf Inferior/infuse
73 Ins Instruksi
74 ICU Intensive care unit
75 IUD Intra uterine device
76 Intox Intoxicate/ keracunan
77 Inj. Injeksi
78 Jln Jalan
79 Jm/jp Jasa medis/ jasa pelayanan
80 K Kawin/kalium/katolik
81 Kg Kilogram
82 Krn Karena
83 k/p Kalau perlu
No. Kode Uraian

72
I II III
84 Kab Kabupaten
85 Kec Kecamatan
86 Kpd Kepada
87 k.i Kontra indikasi
88 k.u Keadaan umum
89 Kll Kecelakaan lalu lintas
90 Kommed Kommite medic
91 Kel Kelurahan/ keluhan
92 L Laki-laki/lien/limfa/lumbal/lunak/lama/liter
93 Lat Lateral
94 Lab Laboraturium
95 M Menstruasi
96 mt Menit
97 mg Milligram
98 ml Milli liter
99 Max/min Maximum/ minimum
100 N Nadi
101 Nn/ny Nona/ nyonya
102 Obs Observasi
103 OD/OS Occuli dextra/ mata kanan, occuli sinistra/ mata kiri
104 OK/IBS Kamar operasi/ instalasi bedah sentral
105 Op Operasi
106 P Perempuan, planning, protestan, posterior, pulmo/ paru
107 PL/BLPL Pulang/ boleh pulang
108 p.c. Post coenam/ sesudah makan
109 PKM Puskesmas
110 PKL Praktek kerja lapangan
111 PA Patologi anatomi
112 R/ Resep
113 RM Rekam medik
114 Ro Radiology/ rongent
115 RS PUSKESMAS
116 RT/RW Rectal toucher/ rukun tetangga/ rukun warga
117 SC Section caesaria
118 Sda Sama dengan diatas
119 s.k. Salep kulit
120 SK Surat keputusan
121 SM Salep mata
122 Sol. Solution/ cairan
123 SMF Staf medis fungsional
124 Strep Streptomycin
125 Susp Suspect/ suspension
126 Synd Syndrome
73
No. Kode Uraian
I II III
127 KPD Ketuban pecah dini
128 KET Kehamilan extopic terganggu
129 YK Verlos kamer
130 BK Baby kamar
131 KB Keluarga berencana
132 J Jari
133 Dja/ J Denyut jantung anak/ janin
134 SC Section caesaria
135 VEX Vacuum extractie
136 Ket Ketuban
137 H Hodge
138 PAP Pintu atas panggul
139 CU Corpus uteri
140 V Letak kepala
141 W Letak sungsang
142 O Pembukaan
143 L Lintang
74

Sop Rekam Medik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Rekam Medik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Disahkan Oleh

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

4. Pelaksana Registrasi mencatat nomor rekam medis pada kartu atau

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Disahkan Oleh

dr.H. Andi Ridwan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

4. Pengisian data medis pasien pada dokumen rekam medis rawat

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Disahkan Oleh

dr.H. Andi Ridwan

Melakukan pencatatan, penulisan data pasien gawat darurat mengenai segala

1. Mencatat data pasien dan segala pemeriksaan, tindakan medis maupun

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

6. Dokter menulis tanda bahaya pada lembar depan untuk penderita

UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat / IGD

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Disahkan Oleh

dr.H. Andi Ridwan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

5. Semua penulisan nama pasien orang Indonesia penulisannya

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Nama : Mayjend. Ir. Drs. Sri Wahono

Nama : Prof. DR. Dr. H. Soeprapto, M.P.H.

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

9. Nama orang eropa, nama keluarganya terletak di akhir nama sendiri,

Nama : Mahatma Gandhi

Nama : Tan Po Guan

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Disahkan Oleh

dr.H. Andi Ridwan

Membuat tabulasi dengan kode yang sudah ditetapkan ke dalam lembaran

Memberikan pedoman yang baku bagi petugas indeksing tentang langkah-

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

3. Petugas indexing menulis diagnose penyakit pada lembar indek

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

No. Dokumen No. Revisi

5.1.4 Kolom tanggal masuk PUSKESMAS, diisi sesuai tanggal masuk

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

5.2 Indeks Operasi/tindakan

TATA CARA PELAKSANAAN INDEKSING

5.3 Indeks Kematian

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

5.3.12 Kolom daerah, diisi sesuai kode daerah asal

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

5.4.10 Kolom kode operasi/tindakan medic, diisi sesuai

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

5.5.6 Kolom umur pasien, diisi sesuai umur pasien saat

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

Tanggal Terbit Disahkan Oleh

dr.H. Andi Ridwan

Penggabungan Dokumen rekam medis pada setiap Instalasi pelayanan

Memberikan penjelasan dan acuan kepada petugas kesehatan

Penggabungan antara Dokumen Rekam Medis Rawat jalan dan Rawat

1. Sistem pemusatan secara Sentralisasi berlaku mulai tanggal 1 Mei

2. Sistem pemusatan secara Sentralisasi merupakan sistem

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

01/ADM 5/508 1/3

STANDAR Tanggal Terbit :

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

STANDAR Tanggal Terbit :

7. Pelaksanaan pemusnahan adalah sebagai berikut :