PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP OLEH STAF MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
1 dari 3

Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh direktur

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Dewi Yuliawati,MARS
Direktur

Berkas rekam medis rawat inap adalah berkas yang

PENGERTIAN berisikan tentang pemeriksaan pasien dimana informasi
mengenai identitas pasien, tanggal pemeriksaan,
perjalanan/penyakit (anamnesa / pemeriksaan fisik /
pemeriksaan penunjang / diagnosis / tindakan /dll) yang
dilakukan terhadap pasien dicatat oleh Dokter Spesialis
dalam lembaran Catatan Harian & Instruksi Dokter. Prosedur
pencatatan medis ditulis oleh setiap pelaksana pelayanan
secara teratur, rinci dan akurat untuk efisiensi dan
peningkatan mutu pelayanan.

1. Tersedianya berkas rekam medis untuk dokter mencatat

TUJUAN hasil pemeriksaan terhadap pasien yaitu : tanggal
pemeriksaan, catatan medis, diagnosis, dan tanda
tangan dokter yang memeriksa.
2. Untuk mempermudah dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien maka berkas rekam medis
bersifat berkesinambungan terus menerus dalam setiap
pemeriksaan kesehatan.
3. Untuk menjamin kontiunitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi serta bahan informasi yang berguna
bagi dokter.
 PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP OLEH STAF MEDIS
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
2 dari 3
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS Jantung Binawaluya Nomor :

Tentang Kebijakan Rekam Medis (cek lagi)

PROSEDUR 1. Pengisian Berkas Rekam medis harus dibuat segera
dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
 Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
 Semua pencatatan harus ditanda-tangani oleh
staf medis/ tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terang
serta diberi tanggal.
 Staf medis yang merawat dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
 Dalam pengisian catatam perkembangan pasien
terintegrasi ditulis menggunakan tinta berwarna
hijau untuk dokter, hitam atau biru untuk
perawat, laboratorium, radiologi dan gizi.
2. Staf medis mencatat tanggal pemeriksaan pada
kolom tgl/jam – sesuai tanggal pemeriksaan/
konsultasi yang dilakukan oleh staf medis.
3. Staf medis mencatat hasil pemeriksaan pada kolom
catatan perkembangan pasien terintegrasi sesuai
kaidah SOAP.
 PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP OLEH STAF MEDIS
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
3 dari 3

PROSEDUR 4. Staf medis menandatangani setiap selesai mencatat

di kolom TT/nama
UNIT TERKAIT 1. Staf medis ( Dokter umum, dokter spesialis) yang
melayani pasien di rumah sakit.
2. Dokter tamu yang melayani pasien di rumah sakit
3. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis
non perawatan : Perawat, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, dsb.
4. Rekam Medis