AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

SOP No. Dokumen : SOP/RDK/VIII/DAF-RM/ /2015

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 / 09 / 2015
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS
RENGASDENGKLOK

PENGERTIAN DEFINISI :
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang pasien, hanya dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa, atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu

TUJUAN Untuk menjamin kerahasiaan pasien

KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas No. 02/KAPUS/VIII/2015 tentang Akses Terhadap

Rekam Medis

REFERENSI Permenkes RI no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

PROSEDUR 1. Pihak Internal

a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk
meminjam status rekam medis
b. Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam medis
c. Petugas meletakkan tracer pada tempat map RM yang
diambil
d. Waktu peminjaman 1 x 24 jam
e. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari
puskesmas
2. Pihak Eksternal
a. Pihak yang boleh mengakses rekam medis harus membuat
permohonan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan
b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam
medis
c. Peminjaman hanya pada lingkungan puskesmas, tidak boleh
dibawa keluar puskesmas
d. Peminjaman selama jam kerja

BAGAN -
HAL-HAL YANG
PERLU -
DIPERHATIKAN

UNIT TERKAIT Loket Pendaftaran

DOKUMEN Buku registrasi

TERKAIT
 PENYIMPANAN REKAM MEDIS

SOP No. Dokumen : SOP/RDK/VIII/DAF-RM/ /2015

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 / 09 / 2015
Halaman :1

UPTD PUSKESMAS
RENGASDENGKLOK

PENGERTIAN DEFINISI :
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Sehubungan dengan dokumen rekam medis berisi data individual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir dokumen rekam medis
harus dilindungi dan disimpan.

TUJUAN 1. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam mediS

2. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit
seseorang guna menjaga kesinambungan
3. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis

KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas No. 02/KAPUS/VIII/2015 tentang Penyimpanan

Rekam Medis

REFERENSI Permenkes RI, Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

PROSEDUR 1 Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non Rumah

Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2
( dua ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
2. Setelah batas waktu dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan

BAGAN -
HAL-HAL YANG
PERLU -
DIPERHATIKAN

UNIT TERKAIT LOKET PENDAFTARAN

DOKUMEN -
TERKAIT
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

SOP No. Dokumen : SOP/RDK/VIII/DAF-RM/ /2015

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 / 09 / 2015
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS
RENGASDENGKLOK

PENGERTIAN DEFINISI :
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS :

1. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

- identitas pasien
- tanggal dan waktu
- hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
- hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- diagnosis
- rencana penatalaksanaan
- pengobatan dan / atau tindakan
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
- persetujuan tindakan bila diperlukan

3. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
- identitas pasien
- tanggal dan waktu
- hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
- hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- diagnosis
- rencana penatalaksanaan
- pengobatan dan / atau tindakan
- persetujuan tindakan bila diperlukan
- catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- ringkasan pulang (discharge summary)
- nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

 memuat :
- identitas pasien
- kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- identitas pengantar pasien
- tanggal dan waktu
- hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
- hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- diagnosis
- pengobatan dan / atau tindakan
- ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
- nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

TUJUAN Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

pelayanan kesehatan

KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas No. 02/KAPUS/VIII/2015 tentang Isi Rekam

Medis

REFERENSI Permenkes RI no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

PROSEDUR 1. Rekam medis dibuat segera oleh dokter atau dokter gigi, dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
2. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
4. Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis, dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan, dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan

BAGAN -
HAL-HAL YANG
PERLU -
DIPERHATIKAN

UNIT TERKAIT 1. BP / UGD

2. RANAP / PONED

DOKUMEN -
TERKAIT
 2/2

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

SOP No. Dokumen : SOP/RDK/VIII/DAF-RM/ /2015

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 / 09 / 2015
Halaman :1

UPTD PUSKESMAS
RENGASDENGKLOK

PENGERTIAN DEFINISI :
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan

TUJUAN Untuk menjaga kerahasiaan informasi medis pasien

KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas No. 02/KAPUS/VIII/2015 tentang Sistem

Pengkodean, Penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis

REFERENSI Permenkes RI, Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

PROSEDUR 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh sarana
kesehatan tidak boleh disebarkan
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan di atas harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter, atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis
pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan
5. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi
rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon
tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan

BAGAN -
HAL-HAL YANG
PERLU -
DIPERHATIKAN

UNIT TERKAIT Semua unit

DOKUMEN Rekam medis

TERKAIT

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENGASDENGKLOK
Jln. Tugu Proklamasi (0267) 482537 Kode Pos 41352

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 002 / KAPUS / VIII / 2015
TENTANG : PEMBAKUAN SINGKATAN
DALAM REKAM MEDIS

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN

YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1 Hasil Pemeriksaan A Anamnesis
PF Pemeriksaan Fisik
KU Keadaan Umum
Kes Kesadaran
CM Composmentis
TD Tekanan Darah
N Nadi
RR Respiratory Rate
S Suhu
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
Lab Laboratorium
GDS Gula Darah Sewaktu
GDP Gula Darah Puasa
GDPP Gula Darah Post Prandial
Ro Rontgen
dbn Dalam Batas Normal
APS Atas Permintaan Sendiri
Presbo Presentasi Bokong
Presmuk Presentasi Muka
Preskep Presentasi Kepala
Ro Rontgen
2 Diagnosis AB Asma Bronchial
BP Bronchopneumonie
DD Demam Dengue
DBD Demam Berdarah Dengue
DM Diabetes Melitus
NIDDM Non Insulin Dependen Diabates Melitus
ISK Infeksi Saluran Kemih
TBC Tuberculosa
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Menahun
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
GEA Gastroenteritis Akut
GO Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Glomerulonefritis Akut
GNK Glomerulonefritis Kronik
DC Decompensatio Cordis
TF Typhoid Fever
SNH Stroke Non Hemoragic
HHD Hipertensi Heart Desease

Kepala Puskesmas Rengasdengklok

SITI YULYANA
 SOP No. Dokumen : SOP/RDK/VIII/DAF-RM/ /2015
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 / 09 / 2015
Halaman :1

UPTD PUSKESMAS
RENGASDENGKLOK

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

REFERENSI

PROSEDUR
BAGAN -
HAL-HAL YANG
PERLU -
DIPERHATIKAN

UNIT TERKAIT

DOKUMEN
TERKAIT
 SOP No. Dokumen : SOP/RDK/VIII/DAF-RM/ /2015
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 / 09 / 2015
Halaman :1

UPTD PUSKESMAS
RENGASDENGKLOK

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

REFERENSI

PROSEDUR
BAGAN -
HAL-HAL YANG
PERLU -
DIPERHATIKAN

UNIT TERKAIT

DOKUMEN
TERKAIT
 SOP No. Dokumen : SOP/RDK/VIII/DAF-RM/ /2015
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 / 09 / 2015
Halaman :1

UPTD PUSKESMAS
RENGASDENGKLOK

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

REFERENSI

PROSEDUR
BAGAN -
HAL-HAL YANG
PERLU -
DIPERHATIKAN

UNIT TERKAIT

DOKUMEN
TERKAIT