DASAR REKAM MEDIS

REKAM MEDIS (MEDICAL RECORD)

Pengertian :
1. Pasal 46 ayat 1 UU PK :
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengo-
batan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 :

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien .
 ASPEK REKAM MEDIS
• Menurut Ginoby (1991) Rekam Medis memiliki
beberapa Aspek yang disingkat ALFRED

A. Aspek Administrasi/ Administration,

Dalam berkas rekam medis mempunyai nilai
adminstrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
 B. LEGAL
• Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
hukum, sehingga digunakan sebagai tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
• Rekam medis  dokter dan rumah sakit
• Isinya yang terdiri dari identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien adalah
sebagai informasi yang dapat dimiliki oleh pasien
(UU Praktik Kedokteran RI No. 29 Tahun 2004 Pasal
46 ayat (1), Penjelasan)
C. FINANCIAL / Keuangan
• Karena isinya mengandung data/ informasi yang dapat
dipergunakan sebagai dalam menghitung biaya
pengobatan/tindakan dan perawatan

• Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan sangat

erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta
tindakan – tindakan apa saja yang diberikan kepada
seorang pasien selama menjalani perawatan di rumah
sakit, oleh karena itu penggunaan sistem teknologi
komputer di dalam proses penyelenggaraan rekam
medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada
setiap instansi pelayanan kesehatan.
D. RESEARCH
karena isinya menyangkut data dan informasi
pendukung penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
 E. EDUCATION / PENDIDIKAN
Isinya menyangkut data/ informasi tentang
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan/ referensi
pengajaran di bidang profesi penddikan
kesehatan.
F. DOCUMENTATION / DOKUMENTASI
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
(Depkes RI, 2006)
 Tenaga yang berhak mengisi/membuat rekam medis
atau yang berhak melakukan kegiatan pencatatan
adalah :

a. Tenaga Medis, yaitu dokter umum, dokter

spesialis, dokter gigi, dokter subspesialis, yang
bekerja pada rumah sakit tersebut, residen
yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
b. Tenaga Paramedis perawatan
c. Tenaga Paramedis non perawatan
d. Tenaga Lab, Gizi, anestesia, penata rontagen,
rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan tenaga
lain yang berkaitan dengan pelayanan pada
pasien,
TATACARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Pasal 46 ayat 1 UU PK menegaskan bahwa dokter dan

dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam
menjalankan prakter kedokteran. Setiap catatan
dalam rekam medis harus dibubuhi nama,waktu dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan
atau tindakan.
2. Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan rekam medis
maka catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun.
3. Bila ada kesalahan dilakukan pencoretan pada kalimat
yang salah dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan.
Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008
 SANKSI YANG TIDAK MEMBUAT REKAM
MEDIS

Sanksi hukum :
dalam pasal 79 UU Praktik Kedokteran 2004 “setiap
dokter / dokter gigi yang dengan sengaja tidak
membuat rekam medis dipidana penjara max 1thn
atau denda max 50 jt”
Sanksi Administratif :
Berupa teguran lisan,teguran tertulis sampai
pencabutan ijin.
 PENGEMBALIAN BRM
• Penyetoran Berkas Rekam Medik
Rawat Inap :
• BRM dikirim 2 x 24 jam dari tanggal
pulang pasien (Buku Pedoman
Pengelolaan Berkas Rekam Medis RI)
 Pengolahan Rekam Medis
A. Assembling/Perakitan RM
Adalah salah satu kegiatan menyusun dan mengurutkan
formulir-formulir rekam medis berdasarkan kode atau
halaman yang ada pada setiap formulir baik untuk rawat
jalan, UGD, maupun untuk rawat inap
 B. Koding
memberikan kode pada diagnosa dan tindakan yang telah
tertulis dalam berkas rekam medis.

Koding diagnosa ICD 10 (Internasional Classification of Diseases)

Koding tindakan medis  ICD 9 CM Internasional Classification
of Diseases and Clinical Modificaton)

Jadi secara garis besar ICD dimaksudkan untuk

memudahkan pencatatan dan pelaporan penyakit, dari
segala macam segi, sehingga tidak ada satu penyakitpun
yang luput dari pemantauan
 C.INDEXING
Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks. Indeks digunakan untuk
membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi
angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab
kematian.
Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

1) Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang
berisi kode penyakit yang berobat di rumah sakit.
2) Indeks operasi atau tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode
operasi yang berobat di rumah sakit
Lajutan . . . .
3) Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama
dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.

4) Indeks kematian
Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-
informasi mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap
dalam indeks kematian yaitu:
a) Nama penderita
b) Nomor rekam medis
c) Jenis kelamin
d) Umur
e) Kematian : kurang dari sejam post operasi
f) Dokter yang merawat
g) Hari perawatan
h) Wilayah
 D. Filling / Penyimpanan
• Sentralisasi
• Desentralisasi
Penjajaran:
1. Nomor urut langsung : 00-00-00
00-00-01
2. Middle Digit Filling : 25-17-78
25-17-79
3. Terminal Digit Filling : 23-01-42
24-01-42
 JENIS REKAM MEDIS :
• Rekam medis konvensional (kertas)
Pencatatan secara langsung oleh tenaga
kesehatan
• Rekam medis elektronik
Menggunakan peralatan yang modern seperti
komputer atau alat elektronik lainnya.
 ISI REKAM MEDIS
 Rekam Medis pasien rawat jalan :
> Identitas pasien
> Riwayat penyakit (anamnesa ) ttg:
- keluhan utama,riwayat penyakit yg.pernah
diderita,riwayat penyakit,keluarga.
> Laporan pem.fisik, lab, Ro,scanning, MRI,dll.
> Diagnosa dan atau Diagnosa Banding.
> Instruksi diagnostik & terapeutik.
> Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
> Persetujuan tindakan bila diperlukan.
> Tanda tangan dokter yg berwenang.
 Rekam Medis pasien rawat inap
Isinya sama dengan RM rawat jalan. Ditambah :
/ Persetujuan Tindakan Medik dan Non Medik.
/ Catatan Konsultasi.
/ Catatan perawat & tenaga kesehatan
lainnya.
/ Catatan observasi klinik & hasil
pengobatan.
/ Resume akhir & evaluasi pengobatan.
/ Nama dan tanda tangan dokter,dokter
gigi,tenaga kesehatan tertentu.
Penyimpanan dan Pengambilan Kembal
• Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya
oleh dokter,dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan.
• Batas lama penyimpanan :
a. Pasien rawat inap RS sekurang-kurangnya 5 thn terhitung
dari tanggal terahir pasien berobat/ pasien dipulangkan
b. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus
disimpan sekurang-2nya 10 thn terhitung sejak
dibuatnya ringkasan tersebut.
c. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS
wajib disimpan sekurang-2nya 2 thn terhitung dari
tanggal terahir pasien berobat.
 2. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM
MEDIS
Kegiatan pengambilan kembali rekam medis dari
tempat penyimpanan dilakukan karena kebutuhan
diantaranya yaitu :
a. Untuk Berobat jalan / kontrol
b. Untuk Rawat Inap
c. Untuk Penelitian
d. Untuk Pendidikan
e. Untuk Pengadilan
f. Untuk Analisa Kuantitatif & Kualitatif
g. Dll
 Ketentuan dan Pengambilan Kembali

a. Setiap RM yang diambil kembali/keluar

harus diganti/menggunakan Out
guide/petunjuk keluar / tracer
b. Peminjam harus mengembalikan tepat waktu
dlm keadaan baik
c. Ditentukan kebijakan/peraturan berapa
lama/ waktu RM dapat diluar Rak
penyimpanan sesuai dengan jenis
peminjamannya. Idealnya setelah jam kerja
sudah kembali lagi
Lanjutan . . .
e. Rekam Medis tidak boleh dibawa keluar RS
kecuali atas perintah pengadilan.
f. Peminjaman RM untuk keperluan pembuatan
makalah, riset, dll oleh dokter/tenaga
kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di
Ruang RM
g. Mahasiswa dapat memijam RM jika
mempunyai surat pengantar dari dokter
ruangan
h. Untuk Pasien yg dirujuk, RM tidak boleh
dibawa cukup dgn resume akhir pelayanan /
Surat Rujukan dari RS
Isi data rekam medis :
1. RM harus memuat informasi mulai pasien masuk
sampai keluar RS.
2. Semua catatan harus dapat dibaca jelas dan lengkap
serta dilengkapi identitas penulis catatan.
3. Identitas meliputi nama,tanda tangan dan tanggal
pembuatan catatan.
4. Catatan harus mendokumentasikan data
pemeriksaan fisik maupun riwayat penyakit.
5. Diagnose awal perlu disebutkan .
6. Dokumentasi evaluasi perjalanan penyakit.
7. Dokumentasi dari komplikasi yang timbul, Infeksi,
dan reaksi alergi yang mungkin terjadi.
8. Adanya Informed Concent bila perlu
9. Dokumentasi instruksi dokter,catatan perawat,
laporan tindakan,data-2 pemeriksaan penunjang
10.Catatan pemulangan pasien serta diagnose
akhir
 KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

• Berkas rekam medis menjadi milik

dokter,dokter gigi atau sarana
pelayanan kesehatan
• sedangkan isi rekam medis menjadi
milik pasien.
 KERAHASIAAN REKAM MEDIS
• Setiap dokter atau dokter gigi,dalam
melaksanakan praktek kedokteran wajib
menyimpan kerahasiaan yang menyangkut
riwayat penyakit pasien,yang tertuang dalam
rekam medis.
• Rahasia kedokteran dapat dibuka :
1. Kepentingan pasien.
2. Memenuhi permintaan aparat penegak hukum
3. Permintaan pasien sendiri.
4. Memenuhi perundang-2an yang berlaku.
• RM tidak boleh dibawa keluar RS
• Permintaan data medik harus
dimintakan / dikuasakan atas
persetujuan pasien
• Peminjaman RM untuk penelitian
diminta tertulis kepada Direktur
 “INFORMED CONSENT”

Persetujuan yg didasarkan atas

informasi
 Informed Consent
Merupakan upaya peningkatan perlindungan terhadap
salah satu hak asasi pasien dalam hubungan dokter dan
pasien, yaitu hak atas informasi dikaitkan dengan
hak untuk menentukan badan sendiri.
Informed Consent menjadi doktrin hukum yang terdiri
dari :
• kewajiban dokter untuk menjelaskan informasi
kepada pasien,
• kewajiban dokter utk.mendapatkan persetujuan
dari pasien, sebelum melaksanakan perawatan.
 Penolakan (Informed refusal)
q Dasar pertimbangannya adalah adanya Hak
menolak perawatan oleh pasien.
q Dokter atau tenaga kesehatan lain harus
memahami situasi ini.
q Dokter tidak bisa memaksa, walaupun tahu
bahwa penolakan ini bisa berakibat gawat bagi
pasien.
q Dokter harus meminta surat penolakan secara
tertulis dari pasien.
q Penolakan ini dianggap pemutusan transaksi.
Terimakasih
 PERMENKES
NO 290/ MenKes/PER/ III/ 2008
TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Pasal 1
ayat 1 :
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang
diberikan pasien/keluarganya atas dasar penjelasan
tentang tindakan kedokteran yang dilakukan terhadap
pasien tsb
Ayat 2 :
Keluarga terdekat adalah suami /istri, ayah
atau ibu kandung, anak-2 kandung, saudara
kandung/ pengampunya.
Ayat 3 :
Tindakan kedokteran adalah suatu tindakan
medis berupa preventif, diagnostik,
terapeutik, rehabilitatif yang dilakukan oleh
dokter/ dokter gigi kepada pasien.
PERSETUJUAN
TINDAKAN
MEDIK NON
OPERATIF
FORM PERSETUJUAN
TINDAKAN MEDIK
OPERATIF
• FORM
PENOLAKAN
TINDAKAN
 Penanggung jawab rekam medik di Unit Pel
kesehatan
Dokter dan tenaga kesehatan lainnya terdiri
dari :
• Dokter umum, dokter spsialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis
yang melayani pasien di rumah sakit.
• Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
• Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
(Peserta Didik Dokter Spesialis/PPDS)
• Tenaga perawat dan non perawatan yang langsung terlibat
dalam pelayanan pasien : Perawat, perawat gigi, bidan,
laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, rehabilitasi
medik dan perekam medik.
 Tanggung jawab dokter yang merawat pasien :

• Kelengkapan isi rekam medik (completeness)

• Kebenaran isi rekam medik (correctness)
• Penanda tanganan rekam medik pasien
(keabsahan/legitimasi)
• Kejelasan penulisan (clearness)
• Kerahasiaan isi rekam medik
• Keamanan dari pencurian dan kehilangan DRM
• Lingkup kerjanya adalah asuhan medik
Lanjutan
Tanggung jawab dokter yang merawat pasien :

• Terlaksana dan terisi lengkapnya informed consent

kepada pasien yang dilakukan tindakan medik.
• Terlaksana dan terisi lengkapnya data hasil Visum Et
Repertum (untuk kepentingan penyidikan perkara
yang diminta polisi/penyidik) pada lembar “Pro
Justicia”
 Tanggung jawab petugas Rekam Medik
• Membantu dokter mengevaluasi kelengkapan dan
kebenaran isi (bila mungkin, misal ICD-X dan diagnosis)
paling tidak melakukan analisa kuantitatif DRM
• Menjaga kerahasiaan isi rekam medik
• Keamanan dari pencurian dan kehilangan DRM di Unit
Rekam Medik (Ruang penyimpanan yang aman dan
tertutup)
• Kerusakan DRM (bila rusak harus segera mengupayakan
penggantian misal map/folder), ruangan diupayakan
bebas jamur, tidak lembab, tidak bocor)
• Ketepatan letak penyimpanan DRM dan
retrieval/pengambilan kembali DRM ynag diperlukan.
Lanjutan Tanggung jawab petugas rekam medik

• Kelengkapan identitas pasien pada saat di front

office/TPPRJ/TPPRD/TPPRI
• Kecepatan penyediaan rekam medik pasien agar pasien dapat
segera terlayani.
• Tersedianya data medik untuk penelitian, klaim asuransi,
perawatan pasien berikutnya (her opname atau k,unjungan
ulang)
• Tersedianya data untuk laporan morbiditas, mortalitas,
indikator mutu pelayanan medik (angka infeksi nosokomial,
GDR, NDR, BOR, ALOS, TOI, BTO) dll.
 Tanggung jawab Pimpinan RS/Unit Pelayanan
Kesehatan
• Menyediakan fasilitas, sarana prasarana penyelenggaraan
rekam medik : Ruangan penyimpanan, ruang kerja staf, ruang
pendaftaran pasien, komputer, formulir rekam medik
• Menyediakan SDM yang memadai agar penyelenggaraan
rekam medik dapat berjalan lancar : Ka. Unit RM, petugas TPP,
filing, koding, pengolah data, distribusi berkas/DRM, rak filing,
tracer, ruang baca untuk penelitian dll
• Kesejahteraan petugas/SDM rekam medik : agar bekerja
optimal
 Lanjutan Tanggung jawab Pimpinan RS/Unit Pel
kesehatan

• Menetapkan sistem, metoda dan SOP (Standard

operating procedure) penyelenggaraan rekam medik
yang efektif dan efisien agar petugas dapat bekerja
dengan jelas
• Tersedianya biaya/anggaran yang memadai agar
penyelenggaraan rekam medik dapat berjalan lancar
• Bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau
pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau
badan yang tidak berhak terhadap rekam medis
 Tanggung jawab SMF (Staf Medik Fungsional)
• Organisasi yang terdiri dari kelompok profesional medik
berdasar keahliannya ( SMF IPD, IKA, Bedah, OBG, THT, Mata,
Paru, Jantung, Kulit dan Kel, Radiologi, Pat Klinik, Pat Anatomi
dll)
• Pengorganisasian SMF yang baik akan berpengaruh terhadap
kualitas pelayanan pasien
• Organisasi yang anggotanya dihimpun dari masing-masing
SMF disebut Komite Medik
• Tugas dan tanggung jawab Komite Medik dilingkup seluruh RS
adalah audit medik yang bersumber dari data rekam medik
pasien
• Setiap SMF bertanggung jawab untuk audit medik dan audit
rekam medik di lingkup SMF nya
 Tanggung jawab Panitia
Rekam Medik
• Anggota Panitia RM terdiri dari berbagai unsur :
medik, nutrisi, farmasi, perawat, unit rekam medik
• Terselenggaranya pengelolaan rekam medik yang
memenuhi standar.
• Terjaminnya mutu rekam medik dari 3 indikator :
completeness, correctness, clearness melalui audir
rekam medik secara berkala dan random
• Menilai kasus-kasus tanpa diagnosa, perbedaan
pendapat tentang diagnosa, sebab mati
• Terkendalinya jenis dan bentuk formulir rekam medik
di RS
 Lanjutan Tanggung jawab Panitia RM

• Terbinanya kerjasama dengan penasehat hukum,

pengeluaran data atau informasi untuk badan-badan
di luar rumah sakit.
• Keterlaksanaan dan pengembangan sistem rekam
medik bersama dengan Unit Rekam medik RS.
Tanggung jawab Perawat dan
Perawat Gigi

• Memotivasi dokter atas kelengkapan dan kecepatan

pengisian dan pengiriman DRM ke unit rekam medik
• Kebenaran, kelengkapan dan kejelasan isi asuhan
keperawatan yang merupakan bagian dari rekam
medik/rekam kesehatan
• Menjaga keamanan dan kerahasiaan isi rekam medik
dari orang yang tidak berhak selama DRM masih
berada di ruangan rawat inap/poliklinik/UGD
• Menjaga keamanan dari hilangnya DRM selama
masih berada di ruangan rawat inap/poliklinik/UGD
• Ketepatan pelaksanaan instruksi dokter sesuai yang
tercatat dalam DRM dan mencatat pelaksanaan
instruksi dokter kedalam DRM.
 Tanggung jawab Nutricionist (Ahli Gizi)

• Kebenaran, kelengkapan dan kejelasan isi asuhan nutrisi

pasien yang merupakan bagian dari rekam medik/rekam
kesehatan
• Menjaga keamanan dan kerahasiaan isi rekam medik dari
orang yang tidak berhak selama DRM masih berada di
ruangan rawat inap/poliklinik/UGD
• Menjaga keamanan dari hilangnya DRM selama masih berada
di ruangan rawat inap/poliklinik/UGD
• Ketepatan pelaksanaan instruksi dokter tentang diet pasien
sesuai yang tercatat dalam DRM dan mencatat pelaksanaan
diet pasien berdasar instruksi dokter kedalam DRM
 Tanggung jawab petugas Laboratorium dan Penata
Rontgen

• Menjaga keamanan dan kerahasiaan isi rekam medik dari

orang yang tidak berhak mengetahui hasil pemeriksaan
penunjang (lab, radiologi)
• Menjaga keamanan dari hilangnya arsip hasil pemeriks
penunjang (lab, radiologi)
• Kecepatan pelayanan pasien (administrasi rekam medik)
pasien laborat dan radiologi.
Tanggung Jawab Staf Administrasi
Rawat Inap
• Membantu dokter mengevaluasi kelengkapan
berkas rekam medis
• Menjaga kerahasiaan isi rekam medis
• Membantu mengingatkan dokter untuk segera
melengkapi berkas rekam medis
• Mengemblikan berkas rekam medis lengkap
setelah pasien pulang dalam waktu 2x24 jam