BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Rumah Sakit Umum Daerah Raja
Tombolotutu meliputi pelayanan kesehatan Rawat Jalan, Rawat Inap, Dan Gawat
Darurat. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang berkualitas
membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan
kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen yang
sangat penting bagi Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu maupun bagi
pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.
B. TUJUAN
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen dan
keselamatan pasien. Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada
petugas tentang cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis.
C. SASARAN
Sasaran panduan ini adalah petugas Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu
yang mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis, dan
pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Raja Tombolotutu ini adalah:
1. Proses pendaftaran pasien
2. Distribusi rekam medis
3. Pengisian rekam medis
4. Penyimpanan rekam medis
5. Akses terhadap rekam medis
6. Pemusnahan rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di dalam
gedung Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu.
E. BATASAN OPERASIONAL
Berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu
Nomor : …………………………. tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Rumah
Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu. Rekam medis dalam artian sederhana rekam
medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan
pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih
kompleks tidak hanya catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Petugas pengelola Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu terdiri
dari:
1. .........
2. .........
3. .........
4. .........
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis. Rumah Sakit Umum
Daerah Raja Tombolotutu mengajukan tambahan tenaga pengelola rekam medis dengan
kompetensi D3 Rekam Medis.
B. JADWAL KEGIATAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
 BAB III
FASILITAS
A. STANDAR FASILITAS
Petunjuk penyimpanan rekam medis :
Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda petunjuk
nomor rekam medis guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Ketentuan kerja dan prosedur penyimpanan lainnya :
1. Keselamatan
a. Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis
b. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembapan, pencegahan debu dan
pencegahan bahaya kebakaran.
c. Kelengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan akses
dan pencarian dokumen Rekam Medis
d. Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu adalah berkas yang
telah terisi data pasien meliputi:
1) Status pasien (status poli umum, poli lansia,rawat inap, poli gigi, KIA/KB,
UGD, atau VK)
2) Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
3) Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, dll)
4) Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis dan
pengobatan pasien
2. Kelengkapan Rekam Medis
a. Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
b. Kartu kunjungan berobat
c. Buku register kunjungan
d. Lembar Status/ Rekam Medis
e. Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan
B. Penyelenggaraan.
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis. Penyelenggaraan rekam medis di jam
pelayanan loket selain dilakukan oleh petugas loket juga dibantu oleh petugas kebersihan
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Sedangkan penyelenggaraan rekam medis
diluar jam buka loket dilakukan oleh perawat sesuai jadwal jaga dengan dibantu oleh
petugas keamanan yang bertugas di jadwal tersebut.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
Ketentuan umum :
1. Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang
disimpan dalam satu map
2. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
3. Rekam Medis dibuat secara tertulis dan secara digital.
4. Berkas Rekam Medis menjadi milik Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu
5. Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa
sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.
B. METODE
1. Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu menggunakan
identitas/tanda pengenal diri berupa Kartu kunjungan berobat Rumah Sakit, KTP atau
identitas lain serta kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
2. Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan
urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam Kartu Kunjungan Berobat
yang diberikan kepada pasien
3. Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
4. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas
pasien Rumah Sakit.
C. LANGKAH KEGIATAN
1. Tata Cara Pendaftaran di Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu:
a. Syarat :
1) Pasien lama menunjukkan:
 Kartu kunjungan berobat Rumah Sakit
 Kartu BPJS bagi peserta KIS (Kartu ASKES, atau BPJS bagi pasien yang
belum mendapat kartu KIS baru)
2) Pasien baru menunjukkan:
 KTP atau KK untuk mengetahui nama dan alamat yang jelas
 Persyaratan kartu seperti pada pasien lama, kecuali poin a angka 1)
 Kartu BPJS/KIS.
b. Biaya
1) Membayar biaya pelaksanaan kesehatan sesuai tarif PERDA
2) Bagi peserta BPJS/KIS tidak dikenakan biaya/ gratis
3) Tempat pembayaran retribusi pendaftaran dan retribusi layanan rekam medis
di loket pendaftaran
 4) Tempat pembayaran retribusi tindakan medis, tindakan penunjang, dan
retribusi lain di kasir pembayaran
c. Jam buka pelayanan pendaftaran :
 Senin s/d Kamis : 07.30 – 12.00 - 15.00 – 19.30
 Jumat : 08.00 – 10.30 - 15.00 – 18.30
 Sabtu : 07.00 – 11.30
2. Penomoran Rekam Medis
Pencatatan manual dan digital
3. Kelengkapan Isi Dan Penyelenggaraan Rekam Medis :
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
b. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat atau mengisi rekam medis, enaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat atau mengisi rekam medis atas perintah atau pendelegasian secara tertulis
dari dokterdan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
c. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
d. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara tertulis,
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
e. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat :
1) Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, nama kk, pekerjaan.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit sekarang, dahulu, keluarga.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosis (ICD X).
6) Pengobatan dan/atau tindakan.
7) Konseling, edukasi, asuhan keperawatan, dan asuhan kebidanan yang
diberikan kepada pasien.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien gigi dilengkapi dengan hasil odontogram gigi.
10) Persetujuan tindakan apabila diperlukan.
f. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana pelayanan kesehatan sekurang
– kurangnya memuat :
1) Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, nama kk, pekerjaan.
2) Tanggal dan waktu.
 3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit sekarang, dahulu, keluarga.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Pengobatan dan/atau tindakan.
7) Konseling, edukasi, asuhan keperawatan, dan asuhan kebidanan yang
diberikan kepada pasien.
8) Monitoring keadaan pasien selama rawat inap.
9) Monitoring keselamatan pasien.
10) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
11) Persetujuan tindakan apabila diperlukan.
12) Resume Medik.
13) Discharge Planning
g. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
h. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan hanya dengan cara pencoretan, tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan, dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
4. Sistem Kode Diagnostik.
Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Raja Tombolotutu adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X, disesuaikan dengan
kemampuan diagnostik Rumah Sakit, dan jenis penyakit yang sering ditemukan di
Rumah Sakit. Masing-masing poli telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode
Diagnostik Rumah Sakit dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang
belum ada dalam daftar.
5. Penulisan Rekam Medis.
Penulisan Rekam Medis harus ditulis dengan Jelas Penulisan singkatan menggunakan
singkatan yang lazim digunakan seperti; yg (yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya),
dst (dan seterusnya), dll (dan lainlain), dan seterusnya. Penulisan singkatan istilah
medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman
ini.
6. Kelengkapan Rekam medis.
Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi pelayanan.
Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas
penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD harus
dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.
7. Akses Terhadap Rekam Medis.
a. Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis,
di Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu disimpan di ruangan yang
terkunci dalam loker-loker.
b. Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat
petugas melaksanakan pelayanan.
c. Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh
petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan
dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan
Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
e. Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga
kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki
keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus
sepengetahuan dan seijin Kepala Rumah Sakit dengan memperhatikan ketentuan
kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
f. Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP).
8. Kerahasiaan Rekam Medis.
a. Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Rumah Sakit Umum
Daerah Raja Tombolotutu harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam
Medis sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
b. Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat
dilakukan atas persetujuan Kepala Rumah Sakit atas indikasi dan keperluan
sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
9. Keamanan Rekam Medis.
a. Ruang penyimpanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Raja
Tombolotutu dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung
jawab petugas penanggung jawab Rekam Medis
b. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam
Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.
10. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis.
a. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan berkas rekam medis ke rak file
yang tidak aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.
 b. Rekam Medis disimpan di Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu
minimal selama 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
c. Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Rumah Sakit dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
d. Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam pelaksanaan
pemusnahan Rekam Medis.

BAB V
LOGISTIK
Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam
Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan
secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan
identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
1. Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
2. Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
3. Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis.
4. Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis.
5. Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
6. Hasil temuan audit internal oleh auditor internal.
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
1. Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien.
2. Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam
Medis.
3. Monitoring secara berkala oleh Tim Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal, pelaporan
dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat Tim
Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada
penanggung jawab Rekam Medis.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan
memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.
Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan
pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja,
kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada
Tim Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu Sasaran mutu pengelolaan Rekam
Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Rumah Sakit dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi
pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan
dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit. Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis
dilaporkan kepada Tim Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Raja Tombolotutu

BAB IX
PENUTUP
Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolak ukur kinerja Rumah Sakit
dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Raja
Tombolotutu
DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

N
KATEGORI SINGAKATAN KETERANGAN
O
 TATA CARA TANDA TANGAN DAN PARAF PADA SISTIM REKAM MEDIS
Tanda tangan dilakukan pada :
1. Konfirmasi setelah advis on call sebelumnya oleh dokter.
2. Form Rujukan Eksternal.
3. SK (surat keputusan)
Paraf dilakukan pada :
1. Saat pemeriksaan rutin di Rekam Medis.
2. Rujukan Intern