BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUAN TENTANG REKAM MEDIS

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pemanfaatan rekam

medis dapat dipakai sebagai pemeliharaan kesehatan dan pengobatan

pasien, alat bukti dalam proses penegakan hukum, keperluan pendidikan

dan penelitian, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan dan data

statistik kesehatan (Permenkes No 269/Menkes/Per/2008).

Rekam medis tersebut memuat keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik

labolatorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang

diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat

jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercaipnya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengolahan rekam medis baik
 dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak berhasil sebagaimana

yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi adalah salah satu faktor

yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

3. Fungsi Rekam Medis

a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. Bahan pembuktian dalam perkara hukum

c. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

4. Kegunaan Rekam Medis

a. Administrasi (Administration)

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai administrasi karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

b. Hukum (Legal)

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai hukum karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

 c. Keuangan (Financial)

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai uang karena isinya

menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam

menghitung biaya pengobatan atau tindakan dan perawatan.

d. Penelitian (Research)

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai penelitian, karena

isinya menyangkut data atau informasi yang bisa dipergunakan dalam

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

e. Pendidikan (Education)

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data atau informasi mengenai perkembangan atau

kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien. Informasi tersebut bisa dipergunakan sebagai bahan atau

referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan

f. Dokumentasi (Documentation)

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan

dan digunakan sebagai bahan pertanggungjawaban.

5. Nilai Guna Rekam Medis

a. Bagi Pasien

1) Menyediakan bukti asuahan keperawatan/tindakan yang diterima

pasien
 2) Menyediakan data bagi pasien dating untuk kedus kalinya dan

seterusnya

3) Menyiadakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum

pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi

atau malapraktek.

b. Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan

1) Memiliki data yang dipakai untuk pekerjaan professional.

2) Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

3) Mengevaluasi penggunana sumber daya.

c. Bagi Pemberi Pelayanan

1) Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga

progfessional dalam merawat pasien

2) Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang

bersifat berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan

kesehatan

3) Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.

B. TINJAUAN TENTANG PENGISIAN REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien mendapatkan pelayanan. Adapun tata cara penyelenggaraan rekam

 medis berdasarkan permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis

pada bab III ayat 5, yang berbunyi:

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran

wajib membuat rekam medis

2. Rekam medis yang di maksud pada ayat (1) harus di buat segera dan di

lengkapi setelah pasien mnerima pelayanan

3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pengobatan lain yang telah

diberikan kepada pasien

4. Setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan

tanda tangan yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung

5. Dalam hal terjadi kesalahan melakukan pencatatan pada rekam medis

dapat dilakukan pembetulan

6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan

dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan

dibubuhi paraf dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang

bersangkutan.

C. TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN RESUME MEDIS

1. Pengertian Ketidaklengkapan
 Ketidaklengkapan adalah terdapat kekurangan, tidak lengkap serta

tidak tersedia.

2. Resume Medis (Ringkasan Pulang)

Resume medis diisi sesuai dengan catatan perkembangan penyakit

pasien dan ditulis singkat segera setelah pasien keluar. Tenaga medis

mengisi resume medis untuk menjamin pelayanan medis

berkesinambungan. Menurut Permenkes No.269 tahun 2008 pasal 4 ayat

(1) dan (2) tentang rekam medis, di sebutkan bahwa : Ringkasan pulang

sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau

dokter gigi yang melakukan perawatan pasien isi ringkasan pulang

sebagaimana di maksud pada ayat (1) sekurang kurangnya memuat :

a. identitas pasien

b. diagnosa masuk dan indikasi pasien di rawat

c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

d. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi yang memberikan

pelayanan kesehatan

3. Faktor-faktor yang penyebab ketidaklengkapan resume

Berikut beberapa faktor yang penyebab ketidaklengkapan resume medis :

a. Faktor Predisposisi (Sumber Daya Manusia)

Dokter mengetahui bahwa resume medis merupakan catatan

medis yang penting dan harus diisi lengkap karena berkaitan dengan
 riwayat penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Namun

pengetahuan mengenai resume medis tidak cukup menjamin individu

untuk berperilaku patuh dalam melengkapi lembar resume medis

tepat waktu. Petugas Rekam medis dan perawat menyatakan beban

kerja terlalu banyak. Sedangkan adanya petugas rekam medis,

perawat dan dokter yang merangkap pekerjaan.

b. Faktor Pendukung (Sarana)

Sarana yang disediakan disesuaikan menurut kemampuan dari

rumah sakit yang bersangkutan. Menurut kepala rekam medis, rumah

sakit menyediakan lembar check list dan ruang komite medis untuk

menunjang kelengkapan pengisian resume medis.

c. Faktor Pendorong (Prosedur dan Kebijakan)

Terkait faktor pendorong yaitu prosedur dan kebijakan,

menurut dokter, perawat, dan kepala rekam medis tidak ada kendala

terkait Standar Operasional Prosedur (SOP) mengenai resume medis.

D. TINJAUAN TENTANG MUTU REKAM MEDIS

1. Pengertian Mutu

(Crosby, 1984:55) mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang

telah ditetapkan.

2. Pengertian Mutu Rekam Medis

 Rekam medis dapat dikatakan bermutu/berkualitas, menurut Dirjen

Yanmed (2005:75) yaitu agar rekam medis lengkap dan dapat berguna

bagi referensi pelayanan kesehatan melindungi minat hukum sesuai

dengan peraturan yang ada, menunjang informasi untuk aktifitas

penjamin mutu (quality assurance), membantu penetapan diagnosa dan

prosedur pengkodean kepenyakitan, bagi riset medis, studi admistrasi dan

panggantian biaya perawatan.

3. Indikator Mutu Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

a. Kelengkapan isi rekam medis

Rekam medis yang lengkap adalah rakam medis yang telah

diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai

pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan

untuk pulang. Yang meliputi identitas pasien, anamnesa, rencana

asuhan, pelaksanaa asuhan, tindak lanjut resume. Standar

kelengkapan pengisian rekam medis ialah 100%.

b. Kelengkapan Informed Consent

Informed concent adalah persetujuan yang diberikan

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan

medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Standar

kelengkapan informed consent ialah 100%.

c. Penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam

medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan

rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medis mulai dari

pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh

petugas. Standar waktu penyediaan dokumen rekam medis pasien

rawat jalan ialah < 10 menit mulai dari pasien mendaftar sampai

rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.

d. Penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam

medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan

rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan

rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap

oleh dokter sampai rekam medis rawat inap tersedia di bangsal

pasien. Standar waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat

inap ialah < 15 menit setelah pasien pulang.