Pengertian Rekam Medis

Rekam medis menurut Peraturan Mentri Kesehatan (PERMENKES)

RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 dalam Gunarti (2019) rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang

telah diberikan kepada pasien. Rekam medis merupakan keterangan

baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese

penentuan fisik labolatorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan

medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat

inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Sedangkan menurut Hatta Rekam medis adalah berkas yang

diisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana

pelayanan kesehatan.

Dengan melihat kedua pengertian diatas dapat dikatakan bahwa

suatu berkas rekam medis mempunyai arti yang lebih luas dari pada

hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah

memuat segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan

dijadikan dasar untuk menetukan tindakan lebih lanjut kepada pasien.

Definisi rekam medis

Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan republik indonesia

nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut departemen Kesehatan

republik Indonesia, rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis/terekam

tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala

pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik di

rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.

Pengertian rekam medis menurut IFHRO (International Federation Health

Record Organization) adalah a health record contains all information about a

patients, his illness and treatment and the end entries in it are recorded in the order

in which event of care occours (rekam medis berisi semua informasi mengenai

pasien, penyakit, pengobatan, dan rekaman yang didalamnya sesuai dengan urutan

pelayanan/perawatan.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya

sekedar pencatatan, akan tetapi pengertian tersebut sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya

merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis.

Falsafah dan kegunaan rekam medis.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan

penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya.

Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijeda

kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta memberikan

kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah rekam medis mencantumkan
nilai-nilai aspek yang dikenal dengan sebutan ALFREDS (administrative, Legal,

Research, Education, Dokumentation, and Service), yaitu sebagai berikut:

1. Administrative (Aspek Administrasi)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Legal (Aspek Hukum)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,

dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti

untuk menegakkan keadilan.

3. Financial (Asppek Keuangan)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

keuangan.

4. Research (Aspek Penelitian)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian

dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

5. Education (Aspek Pendidikan)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronoligis dan kegiatan

pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut

dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi pemakai.

6. Documentation (Aspek dokumentasi)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai

sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah sakit.

7. Service (Aspek medis)

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut

dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan

yang harus diberikan kepada seorang pasien.

Dalam melihat beberapa aspek tersebut, rekam medis mempunyai kegunaan

yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi

pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

1. Sebagai medis komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut

ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan

kepada pasien.

2. Menyediakan data yang berguna bagi keperluan penelitian dan pendidikan

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus

diberikan kepada pasien.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung di Puskesmas.

4. Sebagai dasar yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, puskesmas maupun dokter dan

tenaga kesehatan lainnya.

6. Sebagai dasar dalam perhitungan pembayaran pelayanan medik pasien.

7. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta bahan

pertanggung jawaban dan laporan.

Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor

269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis adalah sebagai

berikut:

1) Pengobatan

Rekam medis sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan

menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan

dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

2) Peningkatan Kualitas Pelayanan

Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran

dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan.

3) Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis

penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis,

bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran

dan penelitian.

4) Pembiayaan
 Berkas rekam medis dapat dijadikan bukti, petunjuk, dan bahan

untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada

sarana kesehatan.

5) Statistik Kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,

khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan

masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-

penyakit tertentu

6) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Pelaporan rekam medis termasuk dalam poin kompetensi statistik

kesehatan serta diirumuskan berdasarkan kode unit kopetensi

MIK.SK.05.007.01 yaitu menggunakan aplikasi komputer untuk

pengumpulan, pengolahan, dan penyajian informasi kesehatan.

Proses Pengolahan Rekam Medis

Tempat Pendaftaran Pasien

Tempat Pendaftaran pasien (TPP) adalah suatu sarana di fasilitas

kesehatan, baik di rumah sakit, klinik, atau Puskesmas yang digunakan untuk

menggali informasi dari pasien.

Kegiatan di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) meliputi:

a. Identifikasi (mengidentifikasi pasien/ menggali informasi dari pasien)

b. Registrasi (pendaftaran)

c. Penamaan (menuliskan nama pasien sesuai aturan yang disepakati)

 d. Penomoran (memberikan nomor rekam medis)

Dokumen-dokumen yang harus ada di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)

meliputi:

a. KIB (Kartu Identitas Berobat)

b. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

c. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

d. Buku register pendaftaran rawat jalan

e. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis (komputerisasi)

f. Buku catatan penggunaan formular

g. Buku ekspedisi

Informasi-informasi di Tempat Pendaftaran Pasien, meliputi:

a. Identitas dan alamat pasien untuk melihat cakupan pelayanan medis

b. Jumlah kunjungan pasien lama dan baru

c. Diagnose penyakit, terapi dan Tindakan

d. Jumlah pasien rujukan atau dirujuk

e. Dokter atau petugas Kesehatan yang memberikan pelayanan

f. Jumlah pembayaran dan metode pembayaran

g. Penggunaan obat (pemberian resep)

Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Ada dua cara penyanan berkas rekam medis, yaitu :

a. Sentralisasi
 Sentralisasi ini diartikan penyimpanan berkas rekam medis seorang

pasien dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun

catatan selama pasien di rawat.

b. Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis

poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis rawat

jalan dan rawat inap disimpan ditempat yang terpisah. (AEP Nurul,

2017).

Di Puskesmas Natar sendiri menggunakan system Sentralisasi,

berkas rekam medis rawat jalan dan Instalasi gawat darurat di jadikan

satu.

Nomor

Adalah sistem penyimpanan rekam medis berdasarkan nomor rekam medis

yang diberikan kepada setiap pasien. Sistem ini membutuhkan waktu untuk

mempelajarinya tetapi hasilnya akan lebih baik di Puskesmas. Sistem penyimpanan

menurut nomor terdiri dari :

1. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System)

Adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurutan

sesuai dengan urutan nomor rekam medis pasien.

2. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filling System)

Penyimpanan sistem angka akhir menggunakan nomor rekam medis dengan 6

angka dan dikelompokkan menjadi 3 kelompok yang masing-masing terdiri dari 2

angka. Angka pertama yaitu 2 angka yang terakhir/paling kanan (Primary Digits).
Angka kedua yaitu 2 angka yang ditengah (Secondary Digits). Angka ketiga yaitu 2

angka yang paling kiri (Tertiary Digits). Sistem angka akhir lebih banyak yang

memilih karena secara umum lebih mudah, efektif dan efisien.

3. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filling System)

Penyimpanan sistem angka tengah menggunakan nomor rekam medis dengan

6 angka dan dikelompokkan menjadi 3 kelompok yang masing-masing terdiri dari 2

angka. Angka pertama yaitu 2 angka yang ditengah (Primary Digits). Angka kedua

yaitu 2 angka yang paling kiri (Secondary Digits). Angka ketiga yaitu 2 angka yang

paling kanan/terakhir (Tertiary Digits).

Sampul Pelindung Rekam Medis

Rekam medis harus diberi pelindung sampul untuk :

 Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis

 Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran sebagai akibat sering

dibolak-balik lembaran tersebut

Sampul yang sering dipakai :

 Sampul pelindung

 Map

Pengambilan Rekam Medis (Retrieval)

Pengeluaran rekam medis harus ada ketentuan/peraturan tentang

pengeluaran RM yang ditentukan oleh Rumah Sakit diantaranya :

1. RM tidak boleh dibawa keluar ruang penyimpanan tanpa surat permintaan yang

sah

2. Identitas peminjam dan maksudnya harus jelas

3. Jangka waktu peminjaman

4. Nama petugas yang mengeluarkan

5. Penggunaan RM untuk research harus dengan persetujuan pimpinan

6. RM tidak dibenarkan berada diluar rumah sakit kecuali atas perintah pengadilan

Petunjuk Keluar (Out Guide/kartu pinjam/Tracer) adalah suatu alat yang

penting untuk mengawasi keluarnya RM dari tempat penyimpanan yang biasanya

diletakan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis di rak penyimpanan

Kode Warna untuk map RM dimaksudkan untuk mencegah kekeliruan dalam

penyimpanan dan memudahkan dalam pencarian berkas rekam medis yang salah

simpan

Persyaratan tata ruang penyimpanan yang baik :

1. Ruang yang tersedia dapat dipergunakan secara efisien

2. Tersedianya pelayanan yang menunjang   ( listrik, air, AC, dsb )

3. Pimpinan dengan mudah melakukan pengawasan

4. Terciptanya komunikasi dan arus kerja yang lancar

5. Mobilitas pegawai tak terganggu oleh letak peralatan

6. Terciptanya rasa aman bagi pegawai

7. Susunan tempat kerja dapat dengan mudah dirubah sewaktu-waktu

Memberikan suasana yang dapat merangsang daya kerja.

Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan

1. Yang berhak menyimpanan dan mengambilan berkas rekam medis

hanya petugas yang bertugas di penyimpanan

2. Setelah dikembalikan ke bagian rekam medis berkas disortir terlebih

dahulu

3. Berkas rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas

segera diperbaiki

4. Pengamatan, pengecekan, pengaturan, pemeliharaan dan

pengevaluasian harus dilakukan secara periodik

5. Berkas rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum harus

disimpan terpisah dari rak penyimpananan yang biasa, misalnya diruang

kepala rekam medis

6. Harus membuat laporan rutin kegiatan di penyimpanan seperti :

 Jumlah rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan setiap harinya

untuk poliklinik

 Jumlah permintaan rekam medis dari IGD ataupun rawat inap

 Jumlah salah simpan

Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

Distribusi Rekam Medis

Ada beberapa cara dalam pendistribusian, antara lain :

1. Secara manual atau pengiriman oleh petugas diantarkan

2. Bila keperluannya darurat langsung saja diambil oleh petugasnya sendiri

ke bagian rekam medis

 3. Menggunakan “pneumatic tube” yaitu pipa tekanan medis yang dapat

mengantarkan dengan cepat berkas rekam medis ke berbagai bagian

4. Menggunakan teknologi computer dengan harapan lebih mempercepat

dalam penyaluran data-data pasien

Perencanaan Terhadap Rekam Medis yang Tidak Aktif

Harus menyediakan tempat untuk menyimpan berkas rekam medis yang tidak aktif.

Batasan umum berkas rekam medis dinyatakan aktif yaitu 5 tahun terhitung dari

terakhir pasien berobat (Kep. DirJen YanMed No. YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27

November 1996), tetapi ada juga rumah sakit yang berkas rekam medisnya baru 2

tahun sudah dinyatakan tidak aktif karena keterbatasan tempat penyimpanan.

Retensi

Retensi merupakan kegiatan pemusnahan dokumen rekam medis yang

sudah tidak aktif. Retensi di Puskesmas Natar dilakukan setiap 5 tahun terhitung

sejak pasien kunjungan terakhir pasien. Dokumen rekam medis yang sudah tidak

aktif akan disimpan ditempat berbeda dengan dokumen rekam medis yang aktif dan

siap untuk dimusnahkan. Tahap retensi di Puskesmas Mojolangu masih pada tahap

penginputan dokumen rekam medis inaktif.