Berkas atau catatan yang berisikan data yang dimaksud di atas dalam praktek
kedokteran dikenal dengan nama Rekam Medis (Medical Record). Peranan rekam
medis dalam pelayanan dokter keluarga sangat penting karena macam dan jenis
data pada pelayanan dokter keluarga relatif lebih banyak dan kompleks.
Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana
komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita, maupun pemberi pelayanan
kesehatan dan pihak-pihak terkait lain (klinisi, manajemen RSU, asuransi dan
sebagainya), untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata
laksana/pengelolaan atau tindakan medik.
Rekam medis pasien adalah cakupan informasi resmi yang mengidentifikasi pasien
dan mendokumentasi hasil pemeriksaan, penatalaksanaan kasus, kemajuan dan
hasil pengobatan. Rekam medik merupakan data tertulis yang dapat menjadi alat
bukti yang sah menurut hukum.
Guna mengungkapkan informasi apa saja yang dapat diperoleh dari RM, maka
dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap rekam medik rawat jalan dan rawat inap di
beberapa RSU pemerintah. RM dianggap bersifat informatif bila memuat informasi
sebagai berikut:
Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan dengan perjalanan
penyakit penderita dan terapinya selama dalam perawatan di unit pelayanan
kesehatan. Karenanya, RM dapat menjadi sumber informasi, baik bagi kepentingan
penderita, maupun pihak pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk
mengambil tindakan medik atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan.
RM menyimpan data klinik penderita baik yang rawat inap maupun rawat jalan,
disamping itu RM dapat pula bertindak sebagai suatu scratch pad yang antara lain
berisi pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota tim
kesehatan lainnya untuk suatu layanan/tindakan/rujukan bagi penderita yang
bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/kesan tersebut. Dengan
demikian RM juga berfungsi sebagai sarana komunikasi antar anggota tim
kesehatan yang terlibat dalam pelayanan tersebut.
Beberapa definisi rekam medis yang ada menurut para ahli adalah :
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan
dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan)
kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada sarana pelayanan
kesehatan.
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
IDI :
Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.
Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam RM bukan hanya
kartu pasien saja, tetapi semua catatan dan semua dokumen yang ada
hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya kartu indeks, buku register,
formulir hasil berbagai pemeriksaan medis, formulir jaminan asuransi kesehatan,
salinan, sertifikat kematian, dan sebagainya.
Akhir-akhir ini, pengertian RM makin lebih diperluas. RM tidak hanya menunjuk pada
berkas yang berisikan catatan dan atau dokumen saja, tetapi menunjuk pada suatu
proses yang dimulai dari saat diterimanya pasien di sarana pelayanan, diteruskan ke
kegiatan pencatatan data medis
2. Manfaat
Permenkes no. 749 a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5
manfaat yaitu:
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk
mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu
hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut
didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya,
dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat
hubungan tersebut terjadi. Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak
data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan
yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk
tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga
kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk
menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam
Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10
Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik
sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan
itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang
bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis
di institusi tersebut. Karena isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada
prinsipnya tidak pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak
memberitahu tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-
keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya. Sebaliknya,
karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka tidak pada tempatnya
pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut secara paksa, apalagi jika institusi
pelayanan kesehatan tersebut menolaknya.
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis
pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah
sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan.
Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang
bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap,
tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap”
seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol
pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan
efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita
juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para
profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut,
seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan
moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan
Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien,
yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada
Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam
medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan
mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan
informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan
dan pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA, Oktober
1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit
dapat dibenarkan.
Ketentuan model yang diajukan oleh The American Medical Record Association
menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal :
(c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien,
Di pihak lain, audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan
kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain,
sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter,
perawat, dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit
medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan
menghukum seseorang. Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk
mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara
bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. Boleh dikatakan bahwa
audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties), melainkan lebih
ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) – sehingga arahnya
benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety.
Pasal 10 Pennenkes No. 749a menyatakan secara tegas bahwa Rekam Medis
harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun terhitung sejak saat pasien
terakhir berobat. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, masa penyimpanan
ini termasuk singkat. Di negara bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan
rekam medis adalah 7 tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-
anak, penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21 tahun
, dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa penyimpanannya
lebih lama yaitu sampai 15 tahun, bahkan di negara Israel sampai 100 tahun. Dalam
rangka penghematan ruangan penyimpanan, ada beberapa negara yang
membolehkan berkas, yang berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien
berobat, dialihkan menjadi berkas dalam microfilm.
Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di
bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :
Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis.
Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin
dari direksi atau pejabat yang ditunjuk. Tetapi, sekali rekam medis ini keluar dari
“sarangnya”, petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Mungkin saja
rekam medis ini dikopi, diedarkan, dll.
Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses
sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang
pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini
perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk
keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam
medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja
dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-
pihak lainnya.
Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang
tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya
data jenis “read-only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang
mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat
terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.
Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat
dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik
dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga
merupakan bukti hukum, namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di
berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan, bagaimana dengan
berkas elektronik?
Di sisi lain, komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik, yaitu perintah
jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti), maka sekarang
dapat diberikan lewat email yang diberi “signature”.
Hak : Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM
dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali
menyebarluaskan keterangan tersebut.
Kewajiban : Pasien wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang
identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya.
Kewajiban :
Hak : Hak dari sarana pelayanan kesehatan, misal Klinik Dokter Keluarga, adalah
memiliki RM yang dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris
sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien.
– Identitas pasien
– Pemeriksaan fisik
– Diagnosis/masalah
– Tindakan/pengobatan
Adapun syarat dari rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat :
– Identitas pasien
– Pemeriksaan
– Diagnosis/masalah
Menurut bentuk dari rekam medis, dapat di kelompokkan menjadi 2 jenis rekam
medis, yaitu :
Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah untuk didapatkan, bisa
dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang tidak memerlukan
ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi kapan saja dan di mana saja.
Namun RM dalam bentuk ini memiliki kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam
penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah
terbakar karena terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal
penyimpanan karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari
penulisan akan berkurang.
b. Rekam medis elektronik : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik
berupa data – data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer.
Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah
sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.
RM dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, yaitu ringkas, bisa
menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak memakan banyak tempat
dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam bentuk data komputer, bisa
disimpan lama. Di samping itu, kerugian dari RM bentuk ini juga ada, yaitu mudah
terserang virus yang merusak data, tidak semua orang bisa mengoperasikannya,
hanya terjangkau oleh kalangan tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak
ada sumber listrik.
Adapun isi dari rekam medis terdiri dari 2 komponen utama, yaitu :
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, RM mempunyai informasi
pasien antara lain :
– Keluhan utama
– Riwayat sekarang
Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat
jalan, dengan tambahan.
– Catatan konsultasi
Rekam Medik berorientasi Masalah atau Problem Oriented Medical Record adalah
system pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah
untuk menunjang pemecahan masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunkan di
pusat-pusat pendidikan. Adapun tujuan dari POMR adalah untuk :
Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan
penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan
perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).
Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien
yang akan dilakukan.
4. Catatan Kemajuan (Progress Note)
Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang
telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:
1. Masalah aktif
2. Masalah inaktif
Masalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan
khusus, misal polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang sudah
bekerja tetapi jalannya pincang,dsb.
Masalah masa lalu yang mungkin terjadi penyebab atau diduga ada kaitannya
dengan masalah yang sekarang, misal : anak dengan riwayat kelahiran asfiksia
berat saat ini mendderita sering kejang.
Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi, misalnya ulkus
peptikum, TBC paru dsb.
Rencana awal berisis rencana pengelolaan, baik rencana awal maupun pengelolaan
lanjut (di ruang perawatan) dengan mengacu kepada daftar masalah. Setiap
masalah aktif mempunyai rencana tersendiri.
1. Rencana diagnosis
2. Rencana tindakan
3. Rencana terapi
4. Rencana monitoring dan evaluasi asuhan keperawatan
5. Rencana edukasi
Sedangkan Rencana lanjutan adalah rencana yang dibuat setelah membuat catatan
kemajuan. Rencana lanjutan dapat pula sudah dipikirkan saat menyusun rencana
awal.
1. Menggambarkan keadaan pasien yang mutakhir, waktu demi waktu, berisi apa
yang sedang terjadi, sedang dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk
dikerjakan.
2. Merupakan penilaian periodik terhadap pelayanan medik yang diberikan
3. Merupakan gambaran proses penyakit berdasarkan data yang ada
4. Merupakan data penting untuk pihak ketiga
Sedangkan isinya merupakan informasi tambahan yang diperoleh selama
pengelolaan masalah, yaitu :
Atau biasa dituliskan dalam POMR sebagai SOAP, yang uraiannya adalah sebagai
berikut :
A = Assessment (Penilaian) :
P = Plan (Rencana) :
Dari beberapa kewajiba dokter atas rekam medis pada pasien rawat inap, ada satu
hal yang perlu diperhatikan khusus, yaitu pembuatan resume akhir atau evaluasi
pengobatan. Resume ini dibuat setelah pasien ini dipulangkan.
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta
bahan yang berguna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat
kembali.
2. Bahan penilaian staf medik rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien. Misalnya dari perusahaan Asuransi (setelah
persetujuan Direktur).
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan
dokter konsultan.
8.5. Genogram