Jenis Pelayanan Rekam medis

Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah asuhan kebidanan 1

Disusun oleh Kelompok 3 Yoseu Novieliya P.W (130103100015)

Angkatan VI A

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Ilahi Rabbi Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Jenis-Jenis Pelayanan Rekam Medis Shalawat beriring salam kami sampaikan kepada junjungan kita Nabi Muhammad SAW, keluarga dan sahabat beliau sekalian serta orang-orang mukmin yang tetap istiqamah dijalan-Nya. Adapun makalah ini ditulis untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah dokumentasi kebidanan pada Program Studi Diploma Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Dalam penulisan makalah sampai selesai, penulis banyak mendapat bimbingan dan arahan dari banyak pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak pihak yang telah membantu. Kami menyadari dalam penyusunan masih banyak kekurangan, maka dari itu kami sangat mengharapkan sumbangan pikiran serta masukan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan di masa yang akan datang.

Bandung, Oktober 2011

Penyusun

BAB I Pendahuluan

Dunia kesehatan saat ini tidak terlepas dari teknologi komputer dan teknologi informasi.Pengolahan data medik yang dahulu dilakukan secara manual saat ini dibuat menjadi otomatis dengan sistem informasi untuk mempercepat proses kerja para petugas kesehatan dalam memperoleh data. Di rumah sakit tentunya sudah banyak yang memiliki Sistem Informasi Rekam Medik Selain data medic pasien, penyakit seorang yang di derita oleh pasien sangatlah bermacam-macam dan obat yang diberikan kepada setiap pasien ada yang sama dan ada pula yang berbeda. Untuk mengetahui kadar tingkat keakuratan suatu obat terhadap masingmasing pasien dibuat suatu alat perancangan percobaan terhadap obat untuk masing-masing pasien, sehingga membantu tenaga kesehatan dalam mengambil keputusan terhadap pasiennya tindakan apa yang tepat (obat yang diberikan) kepada pasien tersebut. Sistem pengelolahan data medic pasien diharapkan dapat memberi kemudahan bagi dokter mengetahui informasi pasien, penyakit, obat, mengetahui tingkat pengaruh obat tertentu terhadap pasien tertentu dan mendapatkan laporan secara jelas dan cepat dan dapat memberikan kemudahan bagi pasien mengetahui informasi data diri, data periksa dan data imunisasi serta dapat menjadi alat rancangan percobaan dokter dalam penentuan prosentase khasiat obat yang telah diberikan kepada pasien.

BAB II Isi II.1. Pengertian Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien.pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah siapa, apa, di mana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa penetuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap,rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999). Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan

mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan, mengolah, menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.

II.2. Data Rawat Inap dan Rawat Jalan Setiap pelayanan baik di rawat jalan dan rawat inap dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: 1. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain: a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit). d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurangkurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu. c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan. l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

II.3. Kegunaan rekam medis 1. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. 4. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,

dipertanggungjawabkan dan laporan.

II.4. Kepemilikan rekam medis.

1. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. b. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.

Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis b. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak

2. Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. 3. Milik umum, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb

Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu, pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien, kecuali:

1. Keperluan hukum 2. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. 3. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Riset/edukasi 5. Kontrak badan atau organisasi pelayanan.

II.5. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan , pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan kepada pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama, alamat. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. orang terpandang/pejabat b. atas permintaan pasien c. buronan

II.6. Sumber-sumber yang mengikat: 1. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama.

II.7. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. 1. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 2. Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Keputusan menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. b. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.

4. Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis

II.8. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Pada informed consent, pasien sendiri yang harus menandatangani

persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). Untuk menjaga

kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rumah sakit dan

pengobatan medis. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent). Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di atas, misalnya pembedahan.

II.9. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki: 1. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan, 2. Riwayat penyakit pasien secara lengkap, 3. Laporan pemeriksaan fisik 4. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang

bertanggungjawab. 5. Observasi, segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. 6. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter, dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.

II.10. Aspek Hukum Rekam Medis Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan.

Aspek hukum: 1. Mempunyai nilai hukum 2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur 5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan 7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Terjamin kerahasiaannya 10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.

Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis

4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis, apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. 6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. 7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. 8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. 9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. 10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan.

II.11. Manfaat Rekam Medis A. Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat dan sebagai dasar penyakit dan serta petunjuk untuk

merencanakan pasien.

menganalisis

merencanakan

pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada

B. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. C. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

D. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

E. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.

F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Prosedur Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung 1. Rekam medis diantaranya oleh petugas poliklinik masing-masing ke ruang penyimpanan rekam medis rawat jalan,setelah pasien mendapatkan pelakayanan. 2. Masing-masing nomor rekam medis dan nama pasien dicatat pada buku ekspedisi pada saat dikembaikan ke pekembalikan ke petugas rekam medis. 3. Petugas rekam medis mengecek ulang kebenaran nomor rekam medis serta nama pasien yang tercantum pada buku ekspedisi. 4. Buku ekspedisi dikembalikan ke petugas poliklinik. 5. Petugas rekam medis menyusun formulir-formulir rekam medis secara berurutan. 6. Petugas mencari petunjuk penomoran pada rak penyimpanan yang sesuai dengan kelompok nomor rekam medis yang akan disimpan. 7. Merapihkan kembali rekam medis yang telah tersimpan di rak penyimpanan.

II.12. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Menurut DirJen YanMed (2006;80) 1. Sistem penyimpanan berdasarkan penyelenggaraan rekam medis diantaranya yaitu :

1. Sentralisasi Yaitu penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Kebaikannya : a). Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan berkas rekam medis b). Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. c). Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah di standarisasikan. d). Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan. e). Mudah untuk menerapkan sistem unit record. Kekurangannya : a) Petugas menjadi lebih sibuk,karena harus menangani unit jalan dan unit inap. b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam

1. Desentralisasi Penyimpanan rekam medis dengan cara desentralisasi yaitu terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita di rawat.Dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan yang terpisah. Kebaikannya :

a) Efesiensi waktu, sehingga pasieun mendapat pelayanan lebih cepat b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangannya : a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. Secara teori penyimpanan rekam medis dengan cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi,tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah sakit.

BAB III Penutup Kesimpulan Jadi rekam medic dapat di artikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala informasi yang dapat di jadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan kepada pasien. Pelaksanaan system pengumpulan data rekam medic di mulai pada saat pasien di terima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tindakan yang di berikan pasien. Pelaksanaan tersebut bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan system pengelolaan rekam medic yang baik dan benar, tertib administrasi akan sulit terwujud, padahal tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menetukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Daftar pustaka

Wildan.M.2010.dokumentasi kebidanan.jakarta. salemba medika Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting, J.B. Lipppincot Company.