TINJUAN PUSTAKA

1.1. Definisi Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/198, rekam medis adalah

berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien
pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap sedangkan
menurut Edna K Huffman, rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Rekam medis adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada
seorang pasien (Ikatan Dokter Indonesia). Menurut Gemala Hatta, rekam medis
merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya,
termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK Men. PAN No. 135 tahun 2002).

1.2. Manfaat Rekam Medis

Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa rekam medis memiliki 5
manfaat yaitu:
 Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
 Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
 Bahan untuk kepentingan penelitian
 Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
 Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

1.3. Nilai Rekam Medis

 Adminstratlve value
Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan
Kesehatan. Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa
(administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan
organisasi pelayanan Kesehatan.

1
  Legal value
Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan.
Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha penegakan hukum (law enforcement) dan
pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan alat
bukti untuk menegakan keadilan.

 Financial value
Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan
kesehatan yang harus dibayar oleh pasien. Menyangkut masalah urutan
kegiatan pelayanan medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut
maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien tidak dapat dipertanggungjawabkan. Disisi lain,
pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai
sebagai sumber perencanaan anggaran rumah sakit pada masa yang akan
datang.

 Research value
Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam
lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. Mengandung bahan/
data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian dan
pengembagan ilmu pengetahuan.

 Education value
Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan
lainnya. Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan
disediakan untuk dipakai lagi. Menjadi sumber ingatan dan informasi
serta yang terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban.

1.4. Syarat Rekam Medis

o Accurate (cermat)
Rekam medis menjadi dasar informasi dan informasi tersebut selanjutnya
menjadi dasar dari pengambilan keputusan.

o Brief (singkat, pendek)

Rekam medis dijelaskan secara singkat tetapi harus dapat memberi
informasi lengkap mengenai identitas pasien dan menunjukkan diagnosis
dan terapi. Selain itu rekam medis harus dapat mencatat semua hasil
pemeriksaan dan Tindakan.

o Clear (jelas)
Rekam medis sebagai sarana komunikasi

1.5. Isi Rekam Medis

Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :

2
o Data Pribadi
Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status
perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter
dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya.

o Data Finansial
Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang
menanggung, tipe asuransi, nomor polisi dan sebagainya.

o Data Sosial
Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama,
penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan
sosial pasien.

o Data Medis
Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang
berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS.
Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit,
pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi
dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi,
formulir informed consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang
terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam
Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan
dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-
data sebagai berikut:
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
• Identitas Pasien
• Tanggal dan waktu.
• Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
• Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan atau Tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
persetujuan tindakan bila perlu.

B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
• Identitas Pasien

3
 • Tanggal dan waktu.
• Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
• Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan atau Tindakan
• Persetujuan tindakan bila perlu
• Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
• Ringkasan pulang (discharge summary)
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
• Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
• Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

C. Rekam Medis Ruang Gawat Darurat

Data pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
• Identitas Pasien
• Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan Kesehatan
• Identitas pengantar pasien
• Tanggal dan waktu.
• Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
• Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
• Diagnosis
• Pengobatan dan/atau Tindakan
• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
• Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain
yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

D. Rekam Medis Bencana

Data pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
• Identitas Pasien
• Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan Kesehatan
• Identitas pengantar pasien
• Tanggal dan waktu.
• Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
• Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
• Diagnosis
• Pengobatan dan/atau Tindakan

4
 • Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
• Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain
yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
• Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
• Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
• Identitas orang yang menemukan pasien

E. Rekam Medis Untuk Pengobatan Massal Atau Dalam Ambulance

Rekam medis pada pelayanan dalam ambulance atau pada
pengobatan massal dapat dicatat dalam rekam medis sesuai dengan
ketentutan pada pasien gawat darurat dan disimpan pada sarana pelayanan
Kesehatan yang merawatnya.

Data-data Identitas Pasien terdiri dari:

• Nama
• Jenis Kelamin
• Tempat Tanggal lahir
• Umur
• Alamat
• Pekerjaan
• Pendidikan
• Golongan Darah
• Status pernikahan
• Nama orang tua
• Pekerjaan Orang tua
• Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai

kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

1.6. Tipe Rekam Medis

Beberapa tipe rekam medis, yaitu:
 Rekam medis rumah sakit
Rekam medis rumah sakit adalah rekam medis yang lengkap, terkini
yang memuat riwayat pasien, kondisi terapi dan hasil perawatan. Rekam
medis rumah sakit adalah bukti hukum penting yang dapat digunakan
dalam berbagai perkara hukum, rekam medis yang baik dapat membantu
rumah sakit atau dokter merekonstruksi kembali urutan terapi dan
menunjukan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan dapat diterima
dalam kondisi yang ada pada saat itu. JCAHO menetapkan bahwa rekam

5
 medis dari rumah sakit yang terakreditasi memuat informasi yang cukup
untuk menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat.

Rekam medis tiap-tiap rumah sakit sangat bervariasi, tergantung dari

karakteristik dari tiap rumah sakit.Tetapi pada umumnya rekam medis
rumah sakit terdiri dari dua bagian, Bagian informasi umum dan
informasi klinis. Informasi yang minimal harus ada ditetapkan oleh
pewawas rumah sakit wilayah atau standar akreditasi, dan peraturan-
peraturan yang ditetapkan untuk rumah sakit dan para staf medis.

 Rekam medis dokter praktek

Tujuan dan fungsi rekam medis pasien untuk dokter praktek sama
dengan tujuan dan fungsi rekam medis pada rumah sakit. Umumnya tidak
ada format panduan khusus yang mengatur komponen-komponen apa
saja yang harus ada dalam rekam medis pada praktek dokter. Tetapi
Sebagai acuan, rekam medis harus berisiinformasi mengenai terapi yang
diberikan kepada pasien di manapun selain di rumah sakit dengan detail
dan lengkap. Instruksi-instruksi yang diberikan kepada pasien melalui
telepon juga harus direkam, Dokter juga harus mencatat setiap telepon
yang diterima.

Pencatatan korespondensi melalui telepon harus dipisahkan dari

rekam medis pasien. Seorang dokter sebagai dokter prakte memiliki
kewajiban untuk melengkapi rekam medis dan memberikan salinanya
kepada dokter berikutnya yang bertanggung jawab terhadap pasien.
Tetapi dokter tidak dibenarkan memberikan rekam medis pasien kepada
petugas kesehatan yang tidak berkualifikasi dan dukun. 

1.7. Pengguna Rekam Medis

Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan
yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau
memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui
perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada
dalam rekam medis sangat beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan
(Primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.
▪ Pengguna Rekam Medis / Kesehatan Perorangan
Para pemberi pelayanan (pengguna primer)
Pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung
kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa
kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi
kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.
Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter,
fisioterapis, terapi wicara, terapi pernafasan (respiratoris), okupasi
terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis. Profesi

6
 medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli
farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, Podiatris
(ahli mengobati kelainan kaki manusia dan khiropraktor (orang yang
mengobati penyakit dengan mengurut tulang punggung). Kelompok
ini memasukkan informasi ke dalam rekam medis secara langsung.
sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker laboratorium
medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian
dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari
sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

Para konsumen (pengguna sekunder)

Pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam
medis dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai
kepentingan. bahkan, dalam era keterbukaan masa kini, terlebih di
masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien yang
memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai kepentingan.
Untuk  itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan
tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan
lain yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan
dan lainnya). 

Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang

berbagai negara di dunia sudah mulai mengeluarkan ketepatan yang
memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medisnya (dengan
adanya Health Insurance Portability and Accountability Act
(HIPAA), mulai 14 April 2003 warga negara AS dapat membaca
rekam medisnya kecuali tentang analisis kejiwaan). Lebih lanjut
mereka juga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam
rekam medisnya dan menambahkan informasi yang kurang serta
memverifikasi biaya pelayanan yang dibebankan kepadanya.(Konsep
HIPAA, 1998-AS).

▪ Pengguna Rekam Medis / Kesehatan Kelompok

Manajer pelayanan dan penunjang pasien
Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis
perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien
secara langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis
kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat
pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola
dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut
akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam
memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.

Pihak pengganti biaya perawatan

Kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait

dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan

7
 diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang
dimaksud adalah dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung
jawab terhadap masa perawatan pasien) sesudah sesudah pasien
pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan serta ditandatangi dokter
tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) atau
dengan tanda tangan secara on-line (Bila perangkat lunak telah
tersedia pada sistem rekam medis eletronik) (Electronik Signature).

Berdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada

unit kerja MIK) akan menetapkan nomor kode sesuai standar
klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin atau
tindakan (Menggunakan kode tambahan yang tergabung dalam
keluarga sistem klasifikasi ICD yaitu (a) International Classification
of Diseases for Oncology (ICDO) untuk sandar klasifikasi
internasional onkologi, (b) International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF) untuk disabilitas dan disfungsi tubuh dan
kesehatan, (c) Application of the International Classification of
Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan
stomalogi, (d) Application of the International Classification of
Diseases to Rheumatology and Orthopaedic (ICD-R&O), termasuk
International Classification of Musculoskeletal Disorder (ICDMSD),
(e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk
tindakan/intervensi sebagai pengganti International Classification of
Prosedures in Medicine (ICOPIM). 

Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau

standar klasifikasi international penyakit (morbiditas dan mortalitas)
yang dibakukan pemerintah. Maupun menggunakan buku yang
dikeluarkan profesi psikiatri di AS yaitu Diagnostic and Statical of
Mental Disorders (DSM) untuk gannguan kejiwaan). Informasi kode
ini diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya
pihak asuransi membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam
medis pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh
sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai
diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien
belum pulang perawatan.

Pengguna rekam medis sekunder lainnya

Kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis,
wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak
penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan
perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja.
Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit pasien dari rekam
medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila
terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.

1.8. Tatacara Penyelenggaraan Rekam Medis

8
A. Pembuatan
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana  harus dibuat segera
dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis
dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama, waktu dan
tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung, Dalam hai terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan. Pembetulan  hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibutuhi dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. 

B. Penyimpanan Rekam Medis

Pasal 8 Permenkes No 269 tahun 2008 menyatakan bahwa lama
pemyimpanan berkas rekam medis adalah minimal 5 tahun sejak pasien
terakhir berobat. Dibandingkan dengan 13 negara lain masa penyimpanan ini
termasuk singkat. Di Amerika Serikat, khususnya dinegara bagian California
masa penyimpanan rekam medis adalah selama 7 tahun. Untuk pasien anak-
anak penyimpanan berkasnya ada yang sampai yang bersangkutan berumur
21
tahun. Di Pennsylvania masa penyimpanan rekam medis sampai 15 tahun.
American Medical Record Association dan American Hospital association
menyimpulkan sebagai berikut :
• Berkas rekam medis yang dalam perkara ditahan 10 setelah perkara
terakhir selesai.
• Dalam keadaan biasa, penyimpanan rekam medis adalah 5 tahun setelah
kunjungan pasien yang terakhir.

C. Kerahasiaan
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka
dalam hal untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan, permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri, permintaan
institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan dan untuk
kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

9
 Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung
kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan.

D. Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai dengan pasal 12 Permenkes No 269 tahun 2008, berkas rekam
medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis
adalah milik pasien. Masalah kepemilikan rekam medis baru akan muncul
apabila pasien atau keluarga pasien dengan alasan tertentu seperti mau pindah
ke daerah, memerlukan rekam medis. Untuk memudahkan berobat ke dokter
lain di termpat yang baru, secara masuk akal tentu riwayat dan perjalanan
penyakit yang diderita, berikut segala pemeriksaan dan pengobatan yang telah
diterimanya akan sangat membantu dokter yang melanjutkan pengobatan dan
perawatannya. Sementara itu kita ketahui bahwa rekam medis mempunyai
banyak kegunaan bagi dokter maupun rumah sakit seperti yang telah
dikemukakan diatas. Dalam situasi demikian ada beberapa kebijaksaan yang
ditempuh oleh dokter maupun rumah sakit (atas persetujuan dokter yang
merawat dan direktur rumah sakit), antara lain ada yang mengijinkan untuk
menfotocopi seluruh berkas rekam medis, membuat ringkasan sesuai
kebutuhan pasien, atau membuat resume akhir yang akan diberikan kepada
dokter/rumah sakit yang akan merawat pasien selanjutnya

E. Kontrol Terhadap Rekam Medis

▪ Transfer
Seorang dokter berkewajiban secara etik untuk bekerjasama dan
menyerahkan rekam medis pasiennya kepada dokter lain yang
melanjutkan pengobatan pasiennya.
▪ Kehilangan
Kehilangan beberapa bagian atau seluruh bagian dari suatu rekam
medis, kecuali dapat dijelaskan dengan baik untuk membuktikan tidak
ada kesengajaan, dianggap bahwa kehilangan tersebut adalah suatu
kesengajaan dan untuk tujuan tertentu.
▪ Perlindungan dan penyimpanan
Seorang dokter berhak untuk menjaga dan memyimpan rekam medis
dalam waktu tertentu dimana suatu tuntutan hukum dapat diajukan.

F. Aspek Medikolegal Rekam Medis

Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam
medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting, karena berdasar atas
informasi dan data yang terdapat dalam rekam medis maka petugas hukum

10
serta Majelis Hakim dapat menentukan apakah telah terjadi tindakan
malpraktek, bagaimana terjadinya tindakan malpraktek dan untuk
menentukan siapa yang bersalah dalam kasus malpraktek tersebut.

Aspek medikolegal lainnya adalah ketika seorang petugas kesehatan

dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi rekam medis) ke pihak
ketiga tanpa ijin pasien atau bahkan karena menolak memberitahukan isi
rekam medis (yang merupakan milik pasien) ketika pasien menanyakannya.
Membuka isi rekam medis dapat dilakukan oleh seorang petugas kesehatan
dengan cara sengaja memberitaukan kepada orang lain, atau secara tidak
sengaja yaitu saat ia membicarakan keadaan pasiennya dengan petugas
lainnya di depan umum atau menaruh RM tidak pada tempatnya sehingga
orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya.

Akibat membuka isi rekam medis tersebut maka petugas kesehatan dapat
dituntut karena membuka rahasia kedokteran dengan sanksi pidana,
melanggar pasal 322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9
bulan, secara perdata pasien yang merasa dirugikan dapat menuntut
berdasarkan pasal 1367 jo 1367 KUH Perdata, dan sanksi administrasi karena
melanggar PP No.10 tahun 1966.

11
 DAFTAR PUSTAKA
1. Atmadja DS, Basbeth F. Rekam Medis dan Aspek Medikolegal.
Disampaikan pada simposium dua hari. Trilogi Rahasia
Kedokteran, Malpraktek dan Peran asuransi. Jakarta : 28-29
Agustus 2004. 13 – 9.
2. Bagian Kedokteran Forensik. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1994. 17 – 24.
3. Dahlan S. Hukum Kesehatan, Rambu – rambu bagi Profesi Dokter. 3rd
ed. Semarang : Universitas Diponegoro ; 2001. 73 – 83.
4. Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal. Kompilasi
Peraturan Perundang – undangan terkait Praktik Kedokteran.
Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 2014. 79 –
85.
5. Guwandi J. Hukum Medik (Medical law). Jakarta : Balai Penerbit
FKUI;
2004. 229 – 236.
6. Harahap MY. Pembahasan Permasalahan dan Penerapan KUHAP,
Penyidikan dan Penuntutan. 2nd ed. Jakarta : Sinar Grafika ;
2001.
7. Habafiah MJ, Amir A. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. 3rd
ed.
Jakarta : EGC ; 1999. 56 – 65.
8. IDI. Rekam Medis/Kesehatan (Medical Record ). Lampiran SK PB IDI
No 315/PB/A.4/88.
9. Moeljatno. Kitab Undang – Undang Hukum Pidana. Jakarta : Bumi
Aksara ; 1994. 27 - 8, 55, 141.
10. Sampurna B. Makalah Bioetik dan Hukum Kedokteran, Sebuah
Pengantar. Jakarta :1997. 24-9.
11. Wahyono A, Alit IB, Atmadja DS. Peran Rekam Medis dalam
Pelayanan
Forensik. Disampaikan pada Kongres Nasional III PDFI.
Semarang : 25 – 27 Juli 2004.

12
13