REKAM MEDIS

I. PENGERTIAN
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No.
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
• “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien

Menurut Dirjen Pelayanan Medis (2006)

• “Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Istilah Rekam Medis

• Sebutan lain atau istilah – istilah lain Rekam Medis diantaranya :

•
• Medical Dokumen = Dokumen Medis
• Medical Notes = Catatan Medis
• Medical Record = Rekam Medis
• Health Record = Rekaman Kesehatan
• Personel Health Record = Rekaman Kesehatan pribadi
• Familiy Health Record = Rekaman kesehatan keluarga
• Medical report = Laporan medis
 III. ISI REKAM MEDIS
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
• Identitas pasien
• Pemeriksaan fisik
• Diagnosis / masalah
• Tindakan / pengobatan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
• Identitas pasien
• Pemeriksaan fisik
• Diagnosis / masalah
• Persetujuan tindakan medis (bila ada)
• Tindakan / pengobatan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Identitas Pasien
Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu :

• Nama

• Tanggal Lahir / umur

• Jenis Kelamin

• Alamat

• Status perkawinan

Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti :

• Agama

• Pendidikan

• Pekerjaan

• Identitas orang tua

 ANAMNESA
• Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien / keluarga
pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk
memperoleh keterangan – keterangan tentang keluhan dan penyakit yang
diderita pasien.
• Terdiri dari :
1. Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien
karena pasien dianggap mampu tanya jawab
2. Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau
dilakukan wawancara / tanya jawab pada keluarga pasien atau yang
mengetahui tentang pasien
 Pemeriksaan

• Pemeriksaan Fisik :

• pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari

pasien

• Pemeriksaan penunjang

• yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu guna
memperoleh keterangan yang lebih lengkap
 Diagnosis
• Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil
anamnesa dan pemeriksaan yang teliti.
• Terdiri dari :
a) Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang
belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam
b) Diagnosis banding (defensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (>1) yang
ditetapkan karena adanya kemungkinan – kemungkinan tertentu guna
pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut
c) Diagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat
dan didasarkan pada hasil – hasil pemeriksaan yang mendalam
 Terapi

• Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi
medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :

a) Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk

obat / bahan kimia

b) Terapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk

dukungan moral untuk proses penyembuhan pasien

c) Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang

menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ
 Tindakan Medis
• Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada
seseorang berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat
mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu.
• Tindakan tersebut dapat berupa :
1. Tindakan terapeutik yang bertujuan untuk pengobatan
2. Tindakan diagnostik yang betujuan untuk menegakkan atau
menetapkan diagnosis.
• Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan
informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang
bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah
memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut
 Kegunaan Rekam Medis
 Dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : ( Dirjen
Yankes 1993: 10)
a. Aspek Administrasi
 Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli
lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
pengobatan, serta perawatan terhadap pasien.
b. Aspek Medis
 Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan
hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan
keadilan.

d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan.

f. Aspek Pendidikan
•Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data / informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.
Pendelegasian Membuat
Rekam Medis
Selain dokter & dokter gigi yang membuat/mengisi rekam
medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter & dokter gigi yang menjalankan praktik
kedokteran.

Contoh : Hasil pemeriksaan Tekanan Darah,

IV. Tata Cara Penyelenggaraan
Rekam Medis

• Pasal 46 ayat(1) UU Praktik Kedokteran :

dr. & drg. wajib membuat rekam medis dlm

menjalankan praktik kedokteran.

► Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran,

segera melangkapi RM dg mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
• Setiap catatan dalam RM harus dibubuhi :

- Nama

- Waktu

- Tanda tangan petugas yg memberikan pelayanan atau

tindakan.

► RM elektronik : Tanda tangan diganti dg nomor

identitas pribadi / personal identification number (PIN)
Bila terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pd RM
► Catatan atau berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus
dg cara apapun.
► Perubahan catatan atas kesalahan → dg pencoretan dan
kemudian dibubuhi paraf petugas yg bersangkutan.

Baca : Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis

dan pedoman pelaksanaannya.
Kepemilikan & Penyimpanan Rekam Medis

• Sesuai UU Praktik Kedokteran :

• Berkas RM ► Milik dokter, dokter gigi, atau sarana

pelayanan kesehatan

• Isi RM & Lampiran Dokumen ► milik pasien

• RM harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh

dokter, dokter gigi, dan pimpinan sarana kesehatan

• Batas waktu penyimpanan : Paling lama 5 tahun (

Peraturan Menkes )
 Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan
karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai :
1. Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter
gigi dalam memberikan pelayanan medis.
2. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan
demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen
rumah sakit
3. Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
4. Bahan untuk statistik kesehatan
5. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.
Contoh Rekam Medis
Elektronik
Contoh RM Pemeriksan
Fisik