PANDUAN PELAYANAN REKAM MEDIS

I.

PENDAHULUAN
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik
atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan

untuk

menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam
medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan
hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991

tentang

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.

Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting
dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka
harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam
medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis
yang bertugas di RSU An Nimah.
II.

TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi

merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit
III.

PENGERTIAN
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Reka Medis disebutkan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat
Jenderal Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumas sakit, bahwa reka medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di rumah sakit
yang dilakukan di unit unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat
inap.

IV.

PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.
Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang
diterima pasien selama berada di rumah sakit.
Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,
keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi,
yaitu rekam medis memiliki :
A. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan
B. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
C. Laporan pemeriksaan fisik
D. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga
kesehatan yang berwenang.
Instruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu
24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang
bertanggung jawab
E. Observasi
Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
F. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik,
yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter,
dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai
penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.

Manfaat Rekam Medis :

A. Pengobatan pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas
dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga
medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
C. Pendidikan dan penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan
informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
D. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
E. Statistik Kesehatan
Reka medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit penyakit tertentu.
F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam medis

disimpan dengan tujuan:
1. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab
terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.
2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan
sesegera mungkin.
3. Evaluasi kesehatan pasien

Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi

terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
4. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan
yang dilakukan pada waktu tertentu.
5. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka menegnai
kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
6. Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur
pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
7. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan.
Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat
luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
f. Fungsi komunikasi
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
h. Rekaman bersejarah.
Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien
secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keteranga
lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan
untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk diantaranya
untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat
pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi
kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi :
a. Keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi

Pengkajian nilai nilai, meliputi :

Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih oleh klien
Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan tersebut
Menegaskan pilihan
Bersikap sesuai pilihan
Bersikap sesuai pola
Memilih secara bebas
Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil

Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua
informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan :

T: Selama Bu Suji sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan dengan sakit
ini?
J: terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat-obatan

T: pengobatan itu pilihan ibu sendiri?

J: ya

T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu dilakukan?
J: ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena rontok..
Dst

Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan :

Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan
memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap kesehatan
dapat menggunakan panduan berikut:

Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita

Alasan yang mendasari keyakinan tersebut

Makna sakit bagi klien

Keyakinan klien tentang proses sakitnya

Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya

Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani

Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani

Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya

Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya

Contoh :

T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?

T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?

Pengkajian Kemampuan membaca, Tingkat pendidikan dan Bahasa yang

digunakan, meliputi :
Pendidikan ;

Apa tingkat pendidikan pasien?

Bagaimana pengalaman pendidikan pasien?
Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan
pasien pada khususnya.

Bahasa yang digunakan ;

Apa bahasa yang digunakan?

Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan serupa yang
akan kita terima ketika marah atau kesal sering diinterpretasikan secara berbeda
dibandingka ketika anda senang. Emosi yang ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi
paling mungkin menghambat komunikasi yang efektif.
Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang dapat dilakukan perawat, meliputi :

Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau euforia?
Apakah alam perasaan klien berubah ubah secara normal atau iramanya tidak dapat

disugadari gembira menjadi sedih selama wawancara?

Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata kata atau isi dari pikirannya?
Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi nonverbal?

Pengkajian keterbatasan fisik dan kognitif

Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan pasien,
menambah

informasi,

menyangkal

data

yang

diperoleh

dari

riwayat

paisen,

mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status pasien, mengidentifikasi

masalah pasien.
Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputi ;

a) Data subjektif, meliputi;

Biodata
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit masa lalu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat psiko-sosial
Aktifitas sehari hari
b) Data objektif, meliputi;

Keadaan umum

Bentuk tubuh

Kesadaran

Tanda tanda vital

Anthropometri

Pemeriksaan head to toe

Kognitif adalah : Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses
mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan (Stuart&Sundeen,1987).
Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukka dengan kemampuan
pasien dalam menjawab atau merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya
(jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan).
Pengkajian kesediaan pasien untuk menerima informasi
Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung
kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon verbal pasien saat dilakukan
pengkajian.