PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS CIPTODADI
Alamat : Jalan Lintas Cecar Desa Ciptodadi Kecamatan Sukakarya
Kabupaten Musi Rawas 31665
e-mail : puskesmas.ciptodadi18@gmail.com / Call Centre : 0813-7788-1650

KERANGKA ACUAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
 
1. PENDAHULUAN
  Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti
kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra
kemerdekaan Puskesmas di Indonesia sudah melakukan pencatatan
kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum
mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi Puskesmas mengenai
kewajiban Puskesmas untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut
dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga
dengan diberlakukannya Permenkes  No.749A/Menkes/Per/XII/1989
tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi semua
tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di
Puskesmas Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang
sangat vital dalam  penyelenggaraan sistem informasi manajemen di
Puskesmas dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi
manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan
dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi
maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara
penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi
oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non
medis yang bertugas di Puskesmas
 
2. TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasiPuskesmas akan
berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di Puskesmas
3. PENGERTIAN
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis disebutkan
bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas  pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal
Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam
Medis di Puskesmas, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan  pelayanan lain yang diberikan
kepada seorang pasien selama diwarat di Puskesmas yang dilakukan di
unit  unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat .
 
4. PELAYANAN REKAM MEDIS
Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan
klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan
pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di Puskesmas.
Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum,
keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi
unsur akreditasi, yaitu rekam medis memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan 
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama
terang tenaga kesehatan yang berwenang. Instruksi per telepon
dapat diterima oleh perawat dan di catat tetapi dalam waktu 24 jam
instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang
bertanggung jawab
e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari
penunjang medik, yaitu laboratorium, dan sebagainya.

Manfaat Rekam Medis :

a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan
petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang
harus diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis
dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal
c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan informasi
perkembangan kronologis penyakit,  pelayanan medis, pengobatan
dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi
kedokteran dan kedokteran gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan
bahan untuk menetapkan  pembiayaan dalam pelayanan kesehatan
pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai
bukti pembiayaan kepada pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan
statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan
kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah  penderita
pada penyakit  penyakit tertentu
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis
merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik  

Menurut International Federation Health Organization (1992:2), rekam

medis disimpan dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang
bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan
pasien saat ini dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien
setiap waktu dan sesegera mungkin.
c. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang
memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah
diberikan.
d. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan
metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
e. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat
prasangka menegnai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.
f. Tujuan statistik 
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit,
prosedur  pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah
pengobatan khusus.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam
penelitian kesehatan.

Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai

kegunaan yang sangat luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan .
f. Fungsi komunikasi .
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan .

Rekaman bersejarah.
Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang
pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan
semua keteragan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.
Rekam medis dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan
 pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian informasi
dan edukasi kepada pasien. dala rekam medis memuat  pengkajian atau
assesment yang dapat digunakan untuk acuan dala pemberian edukasi
kepada pasien. pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi :
 
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang
digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi

Pengkajian nilai -nilai, meliputi :

 
 Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan yang dipilih
oleh klien
 Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-pilihan
tersebut
 Menegaskan pilihan
 Bersikap sesuai pilihan
 Bersikap sesuai pola
 Memilih secara bebas
 Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil Buat
skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya
sehingga semua informasi tentang nilai dapat diperoleh.
 
Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien terhadap
kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan
memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien
terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut:
 Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita
 Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
 Makna sakit bagi klien
 Keyakinan klien tentang proses sakitnya
 Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
 Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya
dijalani
 Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang
dijalani
 Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
 Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya Contoh :
T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?

Pengkajian hambatan emosional dan motivasi

Emosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan,
pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering
diinterpretasikan secara berbeda
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Ciptodadi

dr. Erwan Susanto

Nip. 198005312009031003