PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TERING SEBERANG
Jl. KaptenTausin RT I Linggang Tering Seberang Kec.Tering KodePos 75566

KERANGKA ACUAN KERJA

PELAYANAN REKAM MEDIS

1. PENDAHULUAN

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu

kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan Puskesmas di Indonesia sudah
melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau
belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. Menkes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi Puskesmas mengenai kewajiban
Puskesmas untuk menyelenggarakan rekam medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari
peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah
sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga
dengan diberlakukannya Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis
yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir
Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di Puskesmas Rekam medis
merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem
informasi manajemen di Puskesmas dan sangat penting dalam proses pelaksanaan
fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan
dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman
pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus
dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis
maupun non medis yang bertugas di Puskesmas

2. TUJUAN

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi Puskesmas
akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.

3. PENGERTIAN

Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di
Puskesmas, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di Puskesmas yang
dilakukan di unit unit rawat jalan, rawat inap, termasuk unit gawat darurat .

4. PELAYANAN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan
klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien
selama berada di Puskesmas. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur
administratif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur
akreditasi.
yaitu rekam medis memiliki :
a. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan
b. Riwayat penyakit pasien secara lengkap
c. Laporan pemeriksaan fisik
d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan
dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang.
Instruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan di
catat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus
segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab
e. Observasi Segala laporan observasi termasuk laporan
konsultasi
f. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal
dari penunjang medik, yaitu laboratorium
dan sebagainya.

Manfaat Rekam Medis :

a. Pengobatan pasien Rekam medis bermanfaat sebagai
dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis
penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
b. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis
bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk
melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan
masyarakat yang optimal
c. Pendidikan dan penelitian Rekam medis yang merupakan
informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan
medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk
bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan
penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran
gigi.
d. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk
dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam
pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan
tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada
pasien.
e. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai
bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit penyakit
tertentu
f. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam
medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga
bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin
dan etik

Menurut International Federation Health Organization (1992:2),

rekam medis disimpan dengan tujuan:
a. Fungsi komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komunikasi diantara dua
orang yang bertanggungjawab terhadap kesehatan pasien
untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.
b. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan
pasien setiap waktu dan sesegera mungkin.
c. Evaluasi kesehatan pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang
memungkinkan
evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
d. Rekaman bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan
tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu
tertentu.
e. Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang
bersifat prasangka mengenai kondisi, sejarah dan prognosi
pasien.
f. Tujuan statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah
penyakit, prosedur pembedahan dan insiden yang
ditemukan setelah pengobatan khusus.
g. Tujuan penelitian dan pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan
dalam penelitian kesehatan.
Berdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai
kegunaan yang sangat luas, yaitu:
a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. Bahan pembuktian dalam hukum
c. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.

e. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan .

f. Fungsi komunikasi .
g. Kesehatan pasien yang berkesinambungan
h. Rekaman bersejarah.

Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman

tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi,
identitas sosial, dan semua keteragan lainnya yang
menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat
digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan
pengelolaan pasien, termasuk diantaranya untuk pemberian
informasi dan edukasi kepada pasien. dalam rekam medis
memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan
untuk acuan dalam pemberian edukasi kepada pasien.
pencatatan assesment tersebut bantara lain meliputi :

a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga

b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang
digunakan
c. Hambatan emosional dan motivasi
d. Keterbatasan fisik dan kognitif
 e. Kesediaan pasien untuk

menerima informasi

Pengkajian nilai -nilai,

meliputi :

• Mengkaji berbagai tindakan pengobatan / perawatan

yang dipilih oleh klien
• Mengkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihan-
pilihan tersebut
• Menegaskan pilihan
• Bersikap sesuai pilihan
• Bersikap sesuai pola
• Memilih secara bebas
• Mengkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang
diambil Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan
pertanyaan berikutnya sehingga semua informasi
tentang nilai dapat diperoleh.

Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan : Keyakinan klien

terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana
klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji
keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memepengaruhi
sebagai berikut :

a. Keyakinan tentang penyebab masalah / penyakit yang diderita

b. Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
c. Makna sakit bagi klien
d. Keyakinan klien tentang proses sakitnya
e. Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
f. Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya
dijalani
g. Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
h. Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
i. Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya Contoh : T: Apa
yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan? T: Kalau sakit ibu
ini bagaimana rasanya
j. Pengkajian hambatan emosional dan motivasi, emosi akan
mempengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan, pesan
serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering
diinterpretasikan secara berbeda.

Mengetahui
Kepala

ANTI