BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan yang tepat, efisien
dan efektif serta harus memberikan kepuasan bagi pelanggan (pasien) sesuai
tuntutan dan keinginan pasien tersebut. Untuk memenuhi keinginan dan tuntutan
pasien tentang kualitas pelayanan kesehatan, rumah sakit harus terus
meningkatkan dan mengembangkan diri sesuai tuntutan arus globalisasi
khususnya dibidang iptek kesehatan dan perkembangan rekam medis sebagai
salah satu produknya.
Rekam medik (catatan medik) merupakan kumpulan data medis yang berisi
riwayat penyakit seorang penderita, pengobatan dan perawatan serta akibatnya
yang ditulis secara ringkas, teliti, lengkap dan tepat. Sampai sejauh mana
perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada penderita dapat dilihat dari
rekam medisnya (catatan medis). Oleh karena itu rekam medik (catatan medik)
yang teratur, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan mencerminkan keadaan
pelayanan medis dari rumah sakit tersebut. Rekam medis juga dapat berfungsi
sebagai suatu alat komunikasi diantara staf medis/ para medis dan non medis
yang telah melaksanakan serangkaian pengobatan dan asuhan keperawatan
terhadap penderita.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai dari pencatatan selama pasien
mendapatkan pelayanan medis, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis, penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis untuk
melayani permintaan/peminjaman sesuai kebutuhan serta pengolahan data hasil
rekaman.
Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter
dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan dan harus dibubuhi tanda tangan yang
memberikan pelayanan.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
1
 Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.
Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 merupakan landasan hukum,
semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit. Maksud dan tujuan peraturan – peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit menyelenggarakan Rekam
Medis dengan baik.
Dalam rangka upaya peningkatan teknologi informasi serta efisiensi
pelayanan kesehatan rumah sakit, perlu adannya dukungan dari berbagai faktor
terkait. Sebagai salah satu faktor yang ikut mendukung keberhasilan upaya
tersebut adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang sesuai
dengan standar yang berlaku.
Oleh karena itu RSPAU dr. S. Hardjolukito menyusun Buku Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis agar penyelenggaraan Rekam Medis dapat
dilaksanakan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku menunjang
tercapainya tertib administrsi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di RSPAU dr. S. Hardjolukito

B. Maksud dan Tujuan

Tujuan pedoman pelayanan ini adalah :
1. Tujuan Umum Pelayanan Rekam Medis :
Melangsungkan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang
optimal untuk meningkatkan kualitas/mutu pelayanan RSPAU dr. S.
Hardjolukito dan keselamatan pasien

2. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan rekam medis di RSPAU dr.
S. Hardjolukito
b. Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito
c. Terselenggaranya perencanaan sumber daya manusia, sarana dan
prasarana
d. Terselenggaranya perencanaan tenaga rekam medis yang mampu
memberikan pelayanan secara profesional dan sesuai etik profesi.
.

2
C. Ruang Lingkup
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai
“keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan
secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa,
karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke
rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam
medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
3
 dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau
untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSPAU
dr. S. Hardjolukito. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSPAU dr. S. Hardjolukito
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan
analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
4
 pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan,
maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
5
 h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSPAU dr. S.
Hardjolukito yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan
rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Pendaftaran (Admisssion)
Adalah penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan.
4. Registrasi
Adalah pencatatan pasien rawat jalan dan rawat inap.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat
jalan maupun rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito adalah merupakan bagian
yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963
No. 78).

6
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-
peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para
medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan
rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
Unit Rekam Medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito memiliki beberapa kebijakan
sebagai berikut :
1. Setiap pasien RSPAU dr. S. Hardjolukito memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Seluruh pelayanan berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
5. Setiap pasien yang masuk ke RSPAU dr. S. Hardjolukito dientry melalui
Pendaftaran.
6. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan di RSPAU dr. S.
Hardjolukito.

7
7. Kepala Rawat Inap (Kawatnap) bertanggung jawab atas kembalinya berkas
rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak
lebih dari 1 x 24 jam.
8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam
medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanggal, waktu (jam), tanda
tangan/paraf dan nama.
9. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
10. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
11. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
13. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
14. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
15. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume
atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan
yang telah diberikan.
1. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES
269/2008) yaitu :
a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
b. Tidak ada penghapusan.
c. Coretan/ralatan sesuai dengan prosedur (diberi tanggal dan tanda
tangan/paraf)
d. Tulisan jelas, terbaca.
e. Ada tanda tangan dan nama petugas.
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
g. Ada lembar persetujuan tindakan.

8
 Sesuai dengan Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan menyebutkan bahwa tenaga kesehatan terdiri dari :
a. tenaga medis
b. tenaga keperawatan
c. tenaga kefarmasian
d. tenaga kesehatan masyarakat
e. tenaga gizi
f. tenaga keterapian fisik
g. tenaga keteknisian medis
h. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi
i. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan
j. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker.
k. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomolog
kesehatan, mikrobiolog kesehatan
l. penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian
m.Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien
n. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis
wicara
o. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi,
teknis elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, otorik prostetik,
teknisi transfusi dan perekam medis.
Bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas
profesinya berkewajiban untuk :
a. menghormati hak pasien;
b. menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien;
c. memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang
akan dilakukan;
d. meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan;
e. membuat dan memelihara rekam medis.
2. Kepemilikan Rekam Medis
Penentuan kepemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena
merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam
medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya.
Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang
9
memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah
rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa kepemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang
ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-
catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada
pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah
sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam
medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan
instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat
perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada
pelayanan kesehatan kepada pasien. :
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin Kepala Rumah Sakit dan
dengan sepengetahuan Kasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito.
b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien..
c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
10
serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila
dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian
umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan
secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi
kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif,
pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam
medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan
hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang
terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien
masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

11
 Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Panti
Rini adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. Panti Rini.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Panti Rini.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis, dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RS. Panti Rini.

BAB II
KEBIJAKAN REKAM MEDIS

A. Pengertian Rekam Medis

1. Menurut Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008

12
 Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
2. Menurut DepKes RI (1997)
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih
mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya
catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit

B. Sifat Rekam Medis

Rekam medis bersifat rahasia yaitu pemaparan isi dari rekam medis tidak boleh
dilakukan tanpa seijin dari pasien.

C. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta
tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

D. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain adalah:
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu :
1. Aspek Administrasi

13
 Suatu berkas mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai medis karena catatan
tersebut akan digunakan sebagai dasar untuk pengobatan atau perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena setiap jasa
yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar maka akan
digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien. Selain itu jenis
dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan
untuk memprediksikan pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke
dalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan
pendidikan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunya nilai dokumentasi karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan digunakan sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

E. Isi Rekam Medis

14
 Data-data yang harus dimasukkan dalam Rekam Medis dibedakan untuk pasien
yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan
apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat memuat rekam medis
dengan data-data sebagai berikut:
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis (medical
record) sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
tertentu dan
15
 m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit).
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan

1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
3. Identitas orang yang menemukan pasien
Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan. Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di
ambulance atau pengobatan masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan
rekam medis disimpan di sarana kesehatan. Rekam medis harus segera dibuat dan
dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi setelah memberikan pelayanan.
Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis harus dibuat oleh
dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang
sekurang-kurangnya memuat:
1. identitas pasien;
2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

16
 3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut; dan
4. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Tanggal lahir :

4. Umur :

5. Alamat :

6. Pekerjaan :

7. Pendidikan :

8. Golongan Darah :

9. Status pernikahan :

10. Nama orang tua :

11. Pekerjaan Orang tua :

12. Nama suami/istri :

F. Pemberian Nomor Rekam Medis

Pemberian nomor rekam medis dilakukan oleh petugas pendaftaran rawat jalan
maupun petugas pendaftaran gawat darurat. Setiap pasien pertama kali berkunjung
ke RSPAU dr. S. Hardjolukito melalui poliklinik rawat jalan maupun Instalasi Gawat
Darurat akan diberikan satu buah nomor rekam medis yang dipakai selamanya dan
dapat digunakan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap maupun rawat darurat.
Nomor rekam medis harus dituliskan di setiap lembar formulir rekam medis yang
digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan atau pelayanan. Nomor rekam medis
juga harus dituliskan di Kartu Identitas Berobat (KIB) yang akan dibawa pulang oleh
pasien dan yang harus selalu dibawa kembali apabila berkunjung ke RSPAU dr. S.
Hardjolukito.

17
G. Sistem Identifikasi Pasien
Sistem identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi
berkas rekam medis. Berkas rekam medis mutlak diperlukan untuk mempermudah
dan mempercepat pencarian berkas rekam medis.
1. Pemberian Identitas Pasien Dewasa
Pemberian identitas pasien dewasa terdiri dari hal-hal berikut:
a. Nomor rekam medis
b. Tanggal kunjungan pertama
c. Nama Pasien
d. Pangkat/Gol
e. Kesatuan
f. Tempat, Tanggal Lahir
g. Umur
h. Status
i. Jenis Kelamin
j. Agama
k. Pendidikan
l. Golongan Darah
m. Nama yang bertanggungjawab
n. Alamat yang bertanggungjawab
o. Pekerjaan orang yang bertanggungjawab
p. Hubungan orang yang bertanggungjawab dengan pasien
Pemberian identitas pasien dewasa harus diisi secara benar dan lengkap
sesuai kartu identitas milik pasien tersebut. Apabila pasien datang tidak sadar,
tanpa ada yang mengantar dan tidak membawa kartu identitas maka pasien
tersebut diberikan nama menjadi Mr. X.
2. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir
Pemberian identitas pasien bayi baru lahir harus lebih lengkap daripada
pemberian identitas pada pasien dewasa. Pemberian identitas bayi baru lahir
juga sama dengan pemberian identitas pasien dewasa tetapi masih ditambahkan
dengan hal-hal berikut ini:
a. Pemasangan gelang pada bayi yang sama dengan gelang yang dipakai oleh
ibu bayi. Gelang dituliskan nama bayi (jika sudah punya), jam kelahiran, jenis
kelamin dan nomor tempat tidur bayi.
b. Pemberian cap kaki bayi dan cap ibu jari ibu bayi pada formulir rekam medis.
18
 c. Pemberian identitas pada box bayi yang berisi nama bayi (jika sudah punya),
nama ibu, tanggal kelahiran dan jenis kelamin.

H. Penyimpanan Rekam Medis

Berkas rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito harus dikelola dan dilindungi
sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat
atau ruang dan alat yang digunakan untuk menaruh dan menyimpan berkas rekam
medis. Setiap lembar formulir rekam medis dimasukan dalam folder atau map
secara individual. Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis adalah sbb :
1. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen rekam medis
yang disimpan dalam rak filling.
2. Mudah mengambil dan mengembalikan dari tempat penyimpanan.
3. Melindungi rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik  dll.
Dengan demikian maka perlu dipertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang
digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola.
Sistem penyimpanan di RSPAU dr. S. Hardjolukito adalah menggunakan Sistem
Sentralisasi atau terpusat yaitu penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan, rawat
inap maupun rawat darurat disimpan menjadi satu di ruang penyimpanan rekam
medis. Sedangkan sistem penjajarannya menggunakan terminal digit filing (sistem
angka akhir).

I. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis

Berkas rekam medis pasien yang sudah tidak berkunjung selama 5 tahun
terakhir harus dilakukan penyusutan berkas rekam medis dan disimpan di dalam rak
penyimpanan inaktif. Apabila setelah 5 tahun disimpan dalam rak inaktif maka
berkas rekam medis tersebut harus segera dimusnahkan. Data-data yang harus
dicatat sebelum dilaksanakan pemusnahan adalah:
1. Nomor Rekam Medis
2. Nama pasien
3. Diagnosa terakhir
4. Tahun terakhir kunjungan

J. Peminjaman Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis harus dengan seijin Kepala RSPAU dr. S.
Hardjolukito. Apabila ada pihak yang ingin meminjam berkas rekam medis maka
19
 harus diketahui untuk apa peminjaman tersebut. Apabila peminjaman demi
kepentingan hukum maka tidak harus seijin pasien tetapi harus ada ijin dari pihak
kepolisian. Apabila peminjaman demi kepentingan pasien seperti dari pihak asuransi
maka hanya isi dari rekam medis pasien yang boleh dipaparkan itupun dengan seijin
tertulis dari pasien yang bersangkutan.

K. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan berkas rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito harus dilakukan
dengan cara memastikan bahwa informasi yang terdapat di dalam berkas rekam
medis pasien adalah akurat dan bentuk fisik dari berkas rekam medis masih baik
sehingga isi yang ada di dalamnya dapat terbaca dengan jelas tanpa mengalami
kerusakan yang berarti.

L. Prosedur Pendaftaran Pasien Baru

Prosedur pendaftaran pasien baru di RSPAU dr. S. Hardjolukito adalah:
1. Petugas menerima formulir pendaftaran pasien baru
2. Mencocokkan dan melengkapi formulir pendaftaran pasien baru dengan kartu
identitas (KTA/KTP/SIM/Pasport) yang dibawa oleh pasien
3. Apabila pasien/keluarga tidak membawa kartu identitas maka petugas mendata
pasien dengan data pada formulir terlebih dahulu kemudian pasien/keluarga
diminta melengkapi data yang belum lengkap sesuai kartu identitas pasien
4. Menjelaskan tentang general consent kepada pasien/keluarga selanjutnya
general consent ditandatangani oleh petugas dan pasien/keluarga
5. Meng-entry identitas pasien ke dalam komputer
6. Membuat berkas rekam medis dan kartu berobat pasien
7. Meregistrasi pasien ke unit pelayanan kesehatan yang dituju
8. Mencetak struk registrasi pasien rangkap tiga (putih = untuk pasien, merah muda
= diletakkan ke dalam tracer, kuning = diletakkan pada berkas rekam medis)
9. Petugas menyerahkan kartu berobat dan struk warna putih kepada pasien
10. Petugas mengarahkan pasien untuk membayar biaya pendaftaran dikasir dan
menunggu di depan unit pelayanan kesehatan yang dituju
11. Petugas melampirkan struk warna kuning pada berkas rekam medis pasien

M. Prosedur Pendaftaran Pasien Lama

Prosedur pendaftaran pasien lama di RSPAU dr. S. Hardjolukito adalah:
20
 1. Petugas menggunakan komputer untuk memanggil pasien secara otomatis
2. Petugas meminta kartu berobat beserta nomor antrian kepada pasien
3. Petugas meregistrasi pasien sesuai permintaan unit pelayanan yang dituju
4. Petugas mencetak struk pasien rangkap tiga (putih = untuk pasien, merah muda
= diletakkan ke dalam tracer, kuning = diletakkan pada berkas rekam medis)
5. Petugas menyerahkan struk warna putih kepada pasien dan mengarahkan untuk
menunggu di depan unit pelayanan kesehatan yang dituju
6. Petugas menyelipkan struk warna merah muda dan kuning ke dalam tracer

N. Prosedur Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Prosedur pendaftaran pasien rawat inap di RSPAU dr. S. Hardjolukito adalah:
1. Setiap pasien yang telah mendapatkan rekomendasi rawat inap dari dokter
Poliklinik / IGD, melakukan administrasi rawat inap di bagian admission.
2. Pasien/keluarga penanggung jawab datang ke bagian admission
3. Petugas admission menanyakan kepada pasien/keluarga tentang status pasien
terkait cara bayar, apakah BPJS, Jamkesmas atau Umum
4. Petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien apabila menjadi pasien
BPJS, Jamkesmas atau Umum
5. Setelah pasien mengerti hak dan kewajibannya maka petugas meminta tanda
tangan dalam surat pernyataan bahwa pasien menjadi BPJS, Jamkesmas atau
Umum
6. Apabila selama proses perawatan pasien tiba-tiba beralih status maka waktu dari
pasien menyatakan status awal sampai pasien beralih status, biaya yang
dikeluarkan harus ditanggung oleh pasien/keluarga
7. Petugas admission mencari informasi ruangan/kamar sesuai hak pasien.
8. Apabila ada ruangan/kamar untuk pasien, maka selanjutnya diinformasikan
kepada pasien.
9. Pasien/keluarga pasien diberikan infomasi dan penjelasan tentang fasilitas
ruangan/kamar yang didapat serta biayanya
10. Pasien/keluarga mengisi formulir kelengkapan adminsitrasi serta membubuhkan
tanda tangan dan nama terang pada:
a. Surat Pernyataan Persetujuan Rawat Inap.
b. Surat Pernyataan Kesanggupan Pembiayaan Rawat Inap
c. Surat Pernyataan Persetujuan pindah kelas perawatan apabila diperlukan.

21
 11. Petugas mengarahkan pasien/keluarga kembali ke tempat yang memberikan
rekomendasi perawatan (UGD/Poliklinik)
12. Pasien menuju tempat ruang/kamar rawat inap diantar oleh perawat dari bagian
yang merekomendasikan perawatan (UGD/Poliklinik)

O. Informed Consent
Setiap pasien yang akan diberi tindakan yang beresiko oleh dokter atau tenaga
medis lain harus menandatangani Informed Consent. Sebelum menandatangani
Informed Consent pasien atau keluarganya wajib mengetahui hal-hal sebagai
berikut:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan dokter
b. Tujuan tindakan medis (Diagnosa, Terapeutik, Rehabilitatif, Promotif) yang
dilakukan
c. Alternatif tindakan lain, dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognsis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan pembiayaan

P. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Pengembalian berkas rekam medis harus dilakukan segera setelah pasien
pulang. Ketentuan pengembalian berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Setelah pasien keluar rumah sakit, berkas  rekam  medis harus  segera 
dikembalikan ke  Bagian  Rekam  Medis  paling  lambat 2 x 24 jam.
2. Petugas assembling akan mengecek  kelengkapan berkas RM,  kalau  ada 
yang  belum  lengkap  maka  dikembalikan   kepada dokter atau paramedis yang
berwenang untuk  minta  kelengkapan.
3. Jangka waktu penyelesaian kelengkapan berkas RM oleh dokter atau paramedis
yang berwenang paling lama 1  hari setelah berkas dikirim kembali ke ruangan

Q. Pembuatan Visum Et Repertum

Pembuatan Visum et Repertum di RSPAU dr. S. Hardjolukito harus ada
permohonan resmi dari penyidik dan tidak diperlukan surat kuasa dari pasien yang
bersangkutan.

R. Pertanggungjawaban Terhadap Berkas Rekam Medis

22
1. Tanggung Jawab Dokter
Dokter mempunyai tanggung jawab dalam melengkapi Berkas Rekam
Medis pasien yang  dirawat.  Tentunya sebatas kewenangan  atau sesuai
dengan kolom dan formulir yang menjadi bagiannya. Dokter juga harus
bertanggungjawab dalam hal kebenaran dan ketepatan isi rekam medis. Apabila
ada kesalahan formulir rekam medis tidak boleh dihapus sama sekali, apabila
terpaksa maka kesalahan dapat dicoret tetapi harus diberi keterangan tanggal
dan tanda tangan yang mencoret.
2. Tanggung Jawab Tenaga Medis termasuk Perawat
Tenaga medis termasuk perawat bertanggungjawab juga terhadap
kelengkapan isi rekam medis seperti catatan harian keperawatan, tentunya juga
sebatas kewenangannya sesuai formulir yang menjadi bagiannya. Tenaga medis
juga bertanggungjawab atas kebenaran dan ketepatan isi rekam edis. Tenaga
medis seperti perawat juga bertanggungjawab atas ketepatan waktu
pengembalian berkas rekam medis ke Unit Rekam Medis.
3. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
Petugas  rekam  medis  membantu  dokter  yang  merawat  dan  melihat 
kembali  isi  rekam  medis.  Analisa  dari  kelengkapan  isi  data  di  atas 
dimaksudkan  untuk  mencari  hal-hal  yang  kurang  dan  masih  diragukan, 
serta  menjamin  bahwa  rekam  medis  telah  dilaksanakan  sesuai  dengan 
kebijaksanaan  dan  peraturan  yang  telah  ditetapkan.
Petugas  rekam  medis  bertanggung  jawab  untuk  mengevaluasi 
kualitas  rekam  medis  itu  sendiri  guna  menjamin  konsistensi  dan
kelengkapan  isinya.  Sehubungan  dengan  hal  ini,  petugas  rekam  medis 
harus  berpegang  pada  pedoman  sebagai  berikut :
a. Semua  diagnosis  harus  ditulis  dengan  benar,  jelas  (bisa  dibaca).
b. Dokter  yang merawat harus  mencantumkan  tanda  tangan  pada  lembar
atau kolom  yang  tersedia.
c. Laporan riwayat penyakit,  dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap
dan  berisi    beberapa  penemuan  baik  positif  maupun  negatif,  dibuat 
dalam  waktu  tidak  lebih  dari  24  jam.
d. Catatan  perkembangan  memberikan  gambaran  kronologis  dan  analisa 
klinis keadaan  pasien.
e. Hasil laboratorium dan rontgen dicatat, ada  tanggalnya  serta ditandatangani
oleh pemeriksa.
23
 f. Sema  hasil tindakan pengobatan  medis  ataupun  pembedahan  harus 
ditulis, ada  tanggalnya  serta  ditandatangani  dokter pemeriksa.
g. Konsultasi yang dilaksanakan harus dicatat dalam lembar khusus.
Ringkasan masuk dan keluar rawat inap serta resumenya harus dibuat pada saat
pasien pulang.
4. Tanggung Jawab Kepala Rumah Sakit
Kepala Rumah  Sakit  bertanggung  jawab  menyediakan  fasilitas  unit 
rekam  medis yang  meliputi  ruangan,  peralatan  dan  tenaga  yang  mengelola.
Dengan demikian  tenaga  di bagian  rekam  medis  dapat  bekerja  secara 
efektif.

S. Sistem Pelaporan Data

Sistem pelaporan data rekam medis di RSPAU dr. S. Hardjolukito adalah:
1. Pelaporan Internal
Pelaporan Internal ditujukan kepada Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito
dan Unit-unit terkait
2. Pelaporan eksternal
Pelaporan Eksternal ditujukan kapada Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
dan Dinas Kesehatan Angkatan Udara.
3. Pelaporan Khusus
Pelaporan khusus dibuat ketika ada kejadian luar biasa atau kejadian
yang tidak terduga seperti kasus gempa bumi atau kasus kecelakaan pesawat.

T. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus Rekam Medis

Pemberian simbol, singkatan dan tanda khusus pada rekam medis harus
berdasarkan pada pemberian simbol, singkatan dan tanda khusus yang telah
disahkan di RSPAU dr. S. Hardjolukito, contohnya apabila pasien telah meninggal
maka berkas rekam medis diberi simbol pada sampul berkas rekam medis dan
pemberian singkatan seperti APP yang berarti Appendicitis.

24
 BAB III
ORGANISASI REKAM MEDIS

A. Bagian Rekam Medis

Bagian rekam medis RSPAU dr. S. Hardjolukito mempunyai fungsi menyediakan
sumber daya, fasilitas dan kompetensi untuk mendukung penyelenggaraan kegiatan
pelayanan rekam medis dan pengolahan data kegiatan pelayanan di RSPAU dr. S.
Hardjolukito.
Guna menunjang terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang baik,
bagian rekam medis RSPAU dr. S. Hardjolukito mempunyai organisasi yang
terstruktur serta visi, misi dan falsafah sebagai berikut:
1. Visi, Misi dan Falsafah Rekam Medik
a. Visi
Mengelola Rekam Medik terbaik sehingga menjadi Rumah Sakit yang
memuaskan bagi anggota TNI AU, keluarga dan Masyarakat umum.
b. Misi
1) Melaksanakan dukungan kesehatan bagi anggota TNI, keluarga dan
masyarakat Secara optimal melalui Pelayanan Rekam Medik Cepat,
Tepat, Aman dan Nyaman.
2) Menyelenggarakan Rekam Medik dalam rangka menunjang pelayanan
medis dan keperawatan.
c. Falsafah
Tercapainya optimalisasi penyelenggaraan Rekam Medik melalui
informasi yang akurat.
2. Struktur Organisasi Bagian Rekam Medik

25
26
DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA
RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

STRUKTUR ORGANISASI
BAGIAN REKAM MEDIS RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

KEPALA REKAM
MEDIS

PENDAFTARAN PENDAFTARAN
FILING DISTRIBUSI
PASIEN BARU PASIEN LAMA

ASSEMBLING KODING INDEKSING ANALISING

REPORTING LOGISTIK

SKM

27
3. Kedudukan, Tugas, Wewenang, Fungsi dan Tanggung Jawab Bagian Rekam
Medis
a. Kedudukan.
Bagian Rekam Medis adalah organisasi yang langsung berada di
bawah Kepala Bagian Pelayanan Medik dan bertanggung jawab kepada
Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito
b. Tugas Pokok.
Menyelenggarakan kegiatan pelayanan administrasi di Bagian
Rekam Medis agar dokumen rekam medis dapat dijadikan bahan
informasi untuk mendukung proses pelayanan medis, ASKES dan
pemanfaatan rumah sakit
c. Wewenang.
1) Mengkoordinir pengumpulan, pengolahan dan penyusunan program
dan laporan yang berhubungan dengan pelayanan medis dan
perawatan yang diberikan rumah sakit
2) Mengkoordinir penyelenggaraan, pengadaan dan penyimpanan rekam
medis rawat jalan, rawat inap dan Instalasi Gawat Darurat.
3) Mengkoordinir penyelenggaraan pembuatan visum et repertum,
asuransi, dan keterangan dokter lainnya.
4) Membantu pelaksanaan tugas unit lain dalam lingkungan rumah sakit
dan kegiatan penelitian yang berhubungan dengan data rekam
medik.
d. Fungsi.
Untuk melaksanakan tugas pokok Bagian Rekam Medis RSPAU
dr. S. Hardjolukito melaksanakan fungsi utama sebagai berikut :
1) Pelayanan Kesehatan.
a) Mengkoordinasikan serta menyelenggarakan penyaluran pasien,
baik rawat jalan, rawat inap maupun dari Unit Gawat Darurat.
b) Menyelenggarakan penerimaan dan pemulangan pasien rawat
inap dan rawat jalan.
c) Menyelenggarakan administrasi pasien yang pindah dari unit
perawatan yang satu ke unit perawatan yang lain.
d) Mengkoordinasikan pencatatan data medik pasien yang lengkap,
benar dan tersedia setiap saat.
28
 e) Menyelenggarakan pengumpulan, pemrosesan, penyimpanan
dan distribusi berkas rekam medis pasien saat diperlukan.
f) Memelihara ketenangan dan kenyamanan kerja.
g) Mengadakan hubungan kerja dengan para kepala bagian dan
dokter di departemen dan instalasi mengenai penyelesaian,
pengumpulan dan pengembalian berkas rekam medis ke Bagian
Rekam Medis
h) Membuat pelaporan-pelaporan internal dan eksternal.
e. Pembinaan.
1) Personel.
a) Mengatur penyusunan tugas, wewenang dan tanggung jawab
masing-masing anggota.
b) Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan ( kualitas )
anggota.
c) Memupuk gairah kerja dan pengabdian serta menciptakan
suasana dan lingkungan kerja yang harmonis dan dinamis.
d) Mengawasi tata tertib lingkungan kerja, kepatuhan dan ketaatan
(disiplin) anggota terhadap peraturan yang berlaku.
e) Merngambil tindakan preventif / refresif untuk menegakkan
disiplin.
f) Menciptakan hubungan dan pengertian yang baik antara
anggota.
2) Material.
a) Melakukan pengadministrasian dan inventarisasi alat-alat yang
dipertanggungjawabkan pada Bagian Rekam Medis
b) Memelihara alat-alat agar awet dalam pemakaian.
c) Menggunakan material secara efektif, efesien dan ekonomis.
4. Kriteria, Tugas Pokok, Wewenang, Tanggungjawab dan Uraian Tugas
Petugas Rekam Medis
a. Kepala Bagian Rekam Medis
1) Kriteria.
Kepala Bagian Rekam Medis dijabat oleh seorang perwira atau
PNS yang memiliki latar belakang pendidikan minimal Diploma 3
Rekam Medis. Kepala Bagian Rekam Medis dalam melaksanakan
29
 tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala RSPAU dr. S.
Hardjolukito melalui Kepala Bagian Pelayanan Medik (Kabag Yanmed)

2) Tugas Pokok
Menyusun rencana kegiatan, mengembangkan, mengatur,
memantau dan mengawasi sistem kerja rekam medis mulai dari
pengolahan, analisa sampai menjadi informasi medis.
3) Wewenang:
a) Memimpin, mengarahkan, menegur, mengawasi dan menilai staff
Bagian Rekam Medik dan Laporan.
b) Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada di Bagian
Rekam Medik.
c) Memberikan umpan balik dan menagih laporan-laporan medis
kepada satuan kerja lain bila terdapat keterlambatan
d) Menerima dan menolak pelayanan peminjaman dokumen medik
kepada semua jajaran rumah sakit atau dari luar rumah sakit sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
e) Memberikan usul dan saran kepada atasan guna kelancaran tugas.
f) Melaksanakan kegiatan kedinasan.
4) Tanggung jawab :
a) Terpeliharanya organisasi dan tata laksana di lingkungan Rekam
Medis.
b) Terpenuhinya dan terpeliharanya kebutuhan sarana dan prasarana
di Bagian Rekam Medis.
c) Tersusunnya prosedur kerja serta rencana kegiatan di lingkungan
Bagian Rekam Medis.
d) Tertibnya suasana kerja yang harmonis di lingkungan rekam medis.
e) Tegaknya disiplin staf di lingkungan rekam medis.
f) Meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan perilaku staf yang
mendukung pelaksanaan tugas yang baik.
g) Lancarnya pelaksanaan tugas dan ketetapan waktu penyelesaian
tugas di lingkungan rekam medis.
h) Tersusunnya program dan kegiatan di lingkungan rekam medis.

30
 i) Terlaksananya pemantauan dan evaluasi pelaksanaan rencana
program dan kegiatan rumah sakit.
j) Tersedianya data atau informasi yang dibutuhkan.
k) Terjaminnya kerahasiaan berkas rekam medis.
l) Terlaksananya tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan.
m) Peningkatan kesejahteraan staf Bagian Rekam Medis
5) Uraian Tugas:
a) Menyusun program kerja, rencana kegiatan, rencana kebutuhan
tenaga, rencana kebutuhan alat dan anggaran pada unit rekam
medis dan laporan.
b) Merencanakan, melaksanakan dan mengembangkan standart
pelayanan di lingkungan rekam medis dan laporan.
c) Memimpin, mengarahkan dan menggerakkan staf untuk
melaksanakan pekerjaan secara berencana, tertib dan terpadu.
d) Membagi tugas kepada staf secara merata.
e) Menciptakan suasana kerja yang harmonis.
f) Menyiapkan data kegiatan (medis dan non medis) yang digunakan
untuk laporan kegiatan rumah sakit maupun data bagi penyusunan
program dan kebijaksanaan rumah sakit.
g) Mengadakan koordinasi dengan unit kerja lain yang terkait.
h) Menyebarluaskan dan meneruskan kebijakan pimpinan.
b. Pelaksana Urusan Pendaftaran Pasien Baru
1) Kriteria
Pelaksana urusan pendaftaran pasien baru dapat diisi oleh Militer,
PNS atau Karya Bakti minimal lulusan SMU.
2) Tugas pokok
Melaksanakan kegiatan, mengembangkan dan mengatur sistem kerja
pendaftaran pasien baru dan mengolah kegiatan harian.
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan pekerjaan dengan benar dan teliti.
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada.
5) Uraian Tugas:
a) Melaksanakan kegiatan pendaftaran pasien.
31
 b) Mengatur, mengawasi dan menertibkan antrian pengunjung.
c) Memberikan informasi tentang seluk beluk pendaftaran.
d) Membuat berkas rekam medis bagi pasien baru.

c. Pelaksana Urusan Pendaftaran Pasien Lama

1) Kriteria
Pelaksana urusan pendaftaran pasien lama dapat diisi oleh Militer,
PNS atau Karya Bakti minimal lulusan SMU.
2) Tugas pokok
Melaksanakan kegiatan pelayanan pendaftaran pasien lama.
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan pekerjaan dengan benar dan teliti.
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada.
5) Uraian Tugas:
a) Melaksanakan kegiatan pendaftaran pasien.
b) Mengatur, mengawasi dan menertibkan antrian pengunjung.
c) Memberikan informasi tentang seluk beluk pendaftaran.
d. Pelaksana Urusan Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1) Kriteria
Pelaksana urusan pendaftaran pasien rawat inap dapat diisi oleh
Militer, PNS atau Karya Bakti minimal lulusan SMU.
2) Tugas pokok
Melaksanakan kegiatan pelayanan pendaftaran pasien rawat inap.
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan pekerjaan dengan benar dan teliti.
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada.
5) Uraian Tugas:
a) Melaksanakan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.
b) Mengatur, mengawasi dan menertibkan antrian pengunjung.
c) Memberikan informasi tentang seluk beluk pendaftaran rawat inap.
e. Pelaksana Urusan Assembling
1) Kriteria
32
 Pelaksana urusan Assembling dapat diisi oleh Militer, PNS atau Karya
Bakti minimal lulusan SMU.
2) Tugas Pokok
Melaksanakan penelitian kelengkapan berkas rekam medis
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan tugas dengan benar dan teliti
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada
5) Uraian Tugas
a) Menerima berkas rekam medis dari instalasi rawat inap
b) Meneliti jumlah lembaran dan catatan yang seharusnya ada,
mencatat pada lembar kekurangan kelengkapan hal-hal yang perlu
dilengkapi oleh dokter maupun perawat.
c) Menyisihkan berkas yang belum lengkap.
d) Menyusun lembar rekam medis, pasien sesuai dengan urutan yang
telah ditetapkan.
e) Mengirim pemberitahuan kepada dokter dan perawat yang belum
melengkapi berkas rekam medis.
f. Pelaksana Urusan Pengkodean Penyakit (Coding)
1) Kriteria
Pelaksana urusan pengkodean penyakit (Coding) dapat diisi oleh
Militer, PNS atau Mitra Kerja minimal lulusan D3 Rekam Medis.
2) Tugas Pokok
Pengkodean Penyakit menggunakan ICD-10, dan kode tindakan
sesuai ICD-9.
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan pekerjaan dengan benar dan teliti.
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada.
5) Uraian Tugas:
a) Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap dari analisa
dan assembling.
b) Dilakukan pengkodean penyakit dan operasi.

33
 c) Buku pedoman untuk klasifikasi penyakit memakai buku ICD-10,
sedangkan untuk tindakan dan operasi memakai ICD-9.
d) Penulisan kode nomor pada kolom yang sudah tersedia pada
lembar rekam medis.
e) Membuat rekapitulasi penyakit berdasarkan pada penyakit.
g. Pelaksana Urusan Indeksing
1) Kriteria
Pelaksana urusan indeksing dapat diisi oleh Militer, PNS atau Karya
Bakti minimal lulusan SMU.
2) Tugas pokok
Pengelompokkan diagnosa berdasarkan kode penyakit.
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan pekerjaan dengan benar dan teliti.
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada.
5) Uraian Tugas:
a) Menerima berkas rekam medis rawat inap yang telah dikoding.
b) Mengelompokkan sesuai dengan kode penyakit
c) Diurutkan sesuai dengan jumlah terbanyak.
h. Pelaksana Urusan Penyimpanan (Filing)
1) Kriteria
Pelaksana urusan penyimpanan (Filing) dapat diisi oleh Militer, PNS
atau Karya Bakti minimal lulusan SMU.
2) Tugas pokok
Melaksanakan penyimpanan dan pengembalian berkas rekam medis.
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan pekerjaan dengan benar dan teliti.
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada.
5) Uraian Tugas:
a) Mengambil tracer dari urusan pendaftaran.
b) Mengambilkan berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis
yang ada.
c) Menaruh tracer pada tempat berkas rekam medis yang diambil.
34
 d) Mengentry keluar berkas rekam medis
e) Menyortir berkas rekam medis sesuai poliklinik yang dituju
f) Setelah berkas rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis
maka segera dientry masuk lalu disortir di rak penyortiran sesuai
angka akhir.
g) Apabila ada peminjaman berkas rekam medis maka wajib untuk
membautkan tracer yang berisi no rekam medis, nama, tgl
peminjaman dan nama peminjam.
i. Pelaksana Urusan Pelaporan
1) Kriteria
Pelaksana urusan pelaporan dapat diisi oleh Militer, PNS atau Karya
Bakti minimal lulusan D3 Rekam Medis.
2) Tugas pokok
Merencanakan, mengumpulkan, mengolah, menyajikan atau
melaporkan data kegiatan rumah sakit.
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan pekarjaan dengan benar dan teliti.
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada.
5) Uraian Tugas:
a) Membuat laporan sewaktu, bulanan, triwulan, semesteran dan
tahunan.
b) Membuat laporan kejadian luar biasa dan penyakit menular secara
harian, mingguan, bulanan.
j. Pelaksana Urusan Distribusi
1) Kriteria
Pelaksana urusan distribusi dapat diisi oleh Militer, PNS atau Karya
Bakti minimal lulusan SMU.
2) Tugas pokok
Melaksanakan kegiatan pelayanan distribusi berkas rekam medis.
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan pekerjaan dengan benar dan teliti.
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada.
35
 5) Uraian Tugas:
a) Melaksanakan kegiatan pendistribusian berkas rekam medis.
b) Mengatur agar pendistribusian berkas rekam medis cepat, tepat
dan aman.

k. Pelaksana Urusan Surat Keterangan Medis (SKM)

1) Kriteria
Pelaksana urusan surat keterangan medis (SKM) dapat diisi oleh
Militer, PNS atau Karya Bakti minimal lulusan SMU.
2) Tugas pokok
Melaksanakan kegiatan pelayanan Surat Keterangan Medis (SKM).
3) Tanggung jawab
Menyelesaikan pekerjaan dengan benar dan teliti.
4) Wewenang
Mempergunakan sarana dan prasarana yang ada.
5) Uraian Tugas:
a) Menerima permintaan Surat Keterangan Medis (SKM) seperti
Visum Et Repertum, Jasa Raharja, Asuransi, dll
b) Menyerahkan formulir beserta berkas rekam medis kepada dokter
yang menangani pasien.
c) Menghubungi pasien apabila Surat Keterangan Medis (SKM) yang
dibutuhkan telah selesai dibuat.

B. Kelompok Kerja (Pokja) Rekam Medis

Pokja rekam medis bertanggungjawab kepada Kepala RSPAU dr. S.
Hardjolukito. Untuk itu RSPAU dr. S. Hardjolukito membentuk pokja rekam medis
yang terdiri dari tenaga kesehatan yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan
untuk membantu komite medis dalam penyelenggaraan rekam medis bermutu.
Pokja rekam medis mempunyai tugas pokok sebagai berikut:
1. Mengevaluasi pedoman tatalaksana penyelenggaraan rekam medis.
2. Mengusulkan sanksi bagi tenaga medis yang tidak menepati ketentuan
pengisian.kelengkapan penyelenggaraan rekam medis.
3. Memberikan bimbingan dan bantuan pemecahan masalah berkaitan dengan
masalah yang berkaitan dengan pelaksanaan rekam medis.
36
4. Mengadakan audit tentang pengisian rekam medis.
5. Melakukan perubahan yang berhubungan dengan rekam medis bila dirasa
perlu.
6. Menyusun pedoman kerja Pokja Rekam Medis yang berkaitan dengan
fungsinya, yakni menjamin terlaksananya rekam medis yang sesuai standar
teknis rekam medis dan menyusun laporan tahunan.
7. Mengawasi akurasi dan kelengkapan rekam medis pasien sesuai peraturan
perundang-undangan.
8. Melaksanakan evaluasi terhadap berkas rekam medis secara berkala dan
menyeluruh untuk menunjang penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
mediko-legal.
9. Memantau penyelesaian/pengisian rekam medis agar lengkap, tepat waktu
dan sesuai dengan aturan pengisian rekam medis, sehingga dapat digunakan
untuk memperbaiki mutu pelayanan pasien dan kepentingan mediko-legal.

37
 BAB IV
PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Identifikasi Rekam Medis
Sistem identifikasi rekam medis yang dilakukan di rekam medis RSPAU
dr. S. Hardjolukito antara lain adalah:
a. Pemberian nomor rekam medis
Semua pasien yang berobat pertama kali ke RSPAU dr. S. Hardjolukito
diberi satu nomor rekam medis yang dipakai selamanya untuk kunjungan
berikutnya baik rawat jalan maupun rawat inap, sehingga data medis
pasien tersimpan dalam satu berkas rekam medis.
b. Identifikasi pasien dewasa
Pengidentifikasian pasien dilaksanakan oleh petugas pendaftaran
pasien baru saat pertama kali pasien datang berobat/mendaftar di tempat
pendaftaran dengan mencatatkan data sosial/identitas diri dan pemberian
nomor RM oleh petugas pendaftaran serta apabila pasien akan dirawat
maka dipakaikan gelang pasien yang berisi identitas sosial pasien.
Tujuan pengidentifikasian pasien dewasa adalah:
1) Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan memudahkan
seorang petugas mengambil berkas rekam medis ditempat
penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas RM diperlukan
2) Menghindari terjadinya duplikasi nama pasien
c. Identifikasi Bayi Baru Lahir
Pengidentifikasian bayi baru lahir dilakukan oleh perawat/bidan
/petugas ruang bayi dengan cara setiap bayi baru lahir di lingkungan
RSPAU dr. S. Hardjolukito wajib segera diperlihatkan wajahnya ke ibunya,
diperlihatkan juga tanda-tanda pada tubuh bayi, jenis kelamin, apabila
menungkinkan tanyakan apakah sudah ada nama bagi bayi tersebut. Lalu
diperlihatkan juga bayi tersebut kepada pendamping baik dari pihak
keluarga maupun dari pihak rumah sakit. Setelah itu bayi segera diberikan
38
 gelang yang sama dengan ibunya yang berisi identitas, jam kelahiran,
jenis kelamin dan tempat tidur bayi lalu dibuatkan rekam medis sendiri
dengan menggunakan nomor rekam medis yang berbeda dengan sang
ibu serta mencap telapak kaki bayi dan ibu jari tangan ibu bayi ke dalam
formulir rekam medis.
Tujuan pengidentifikasian pasien bayi baru lahir adalah:
1) Untuk menghindari tertukarnya bayi
2) Untuk menghindari kesalahan tindakan
2. Sistem Penomoran
Penomoran menggunakan Sistem Unit (Unit Numbering Sistem). Sistem
ini memberikan satu penomoran di Bagian Rekam Medis, baik untuk pasien
berobat jalan maupun rawat inap. Pada saat pasien pertama kali berkunjung
ke Rumah Sakit, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang
akan dipakai selamanya, sehingga Rekam Medis pasien tersebut hanya
tersimpan didalam satu map (folder) pada satu nomor.
Bagi pasien yang pernah berkunjung ke Rumah Sakit sebelumnya, tidak
akan diberikan nomor baru, karena Rekam Medis yang terbaru akan diberikan
nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan
nomor baru, padahal telah mempunyai nomor sebelumnya, dalam hal ini
kekeliruan dapat diketahui dari nomor yang telah ada. Nomor Rekam Medis
harus ditulis pada Kartu Berobat, Map Rekam Medis dan seluruh formulir
yang berada pada didalam Rekam Medis tersebut.
Dalam hal sistem unit, nomor-nomor Rekam Medis tidak merupakan tua
atau mudanya suatu Rekam Medis, sehingga memilih Rekam Medis yang
tidak aktif harus dilihat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir
dirawat atau berkunjung ke Rumah Sakit dan hal ini mudah diketahui dari
kode tahun kunjungan. Tanggung jawab pemberian nomor dilakukan oleh
bagian rekam medis.
3. Sistem Penamaan
Penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya,
sehingga memudahkan dalam memberikan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
39
 yang mencatat adalah: nama pasien harus lengkap. Penamaan diatur
sebagai berikut:
a. Nama pasien ditulis dengan huruf cetak.
b. Bagi pasien perempuan ditambahkan singkatan Ny untuk yang sudah
menikah dan Nn untuk yang belum menikah. Penambahan singkatan
diletakkan dibelakang setelah nama. Contoh : Rafika Sari, Ny, Kemala
Sari, Nn
c. Bagi pasien laki-laki ditambahkan singkatan Tn untuk yang sudah menikah
atau berumur lebih dari 20 tahun dan Sdr untuk yang belum menikah.
Contoh : Muhammad (Tn) dan Rochman Aji, Sdr
d. Bila ada title, cantumkan sesudah nama lengkap pasien dibelakang tanda
koma, Contoh : Okky Asokawati, Dra, Ny dan Sukarno, Ir, Tn.
e. Bagi bayi yang baru lahir dan belum ada namanya hingga saat pulang,
cantumkan nama ibunya ditulis dengan pensil. Contoh : Inten, By, Ny.
f. Penulisan nama pasien sesuai dengan ejaan yang ditulis oleh pasien
tersebut.
g. Khusus pasien koma/emergensi, penulisan menggunakan ejaan baru
sesuai dengan keterangan yang diperoleh.
4. Sistem Penyimpanan
Penyimpanan yang teratur sangat membantu dalam proses selanjutnya.
Rekam Medis sebaiknya disimpan pada tempat yang berdekatan dengan
Tempat Penerimaan Pasien untuk mempercepat dalam pencarian kembali
apabila sewaktu-waktu dibutuhkan. Ruang gerak harus diatur sedemikian
rupa sehingga dapat memberikan kenyamanan dan keamanan bagi
petugasnya, begitu pula penerangan harus cukup baik untuk menghindarkan
kelelahan pada mata. Disamping itu harus diperhatikan pengaturan suhu
ruangan, kelembababan, pencegahan debu dan pencegahan bahaya
kedokteran.
Penyimpanan di RSPAU dr. S. Hardjolukito menggunakan cara
Sentralisasi, artinya penyimpanan Rekam Medis setiap pasien dalam satu
kesatuan, baik Rekam Medis Rawat jalan maupun Rekam Medis Rawat Inap
selama pasien berobat ke Rumah Sakit yang bersangkutan.
Sistem penyimpanan Rekam Medis disusun sebagai berikut :
a. Sistem penyimpanan Map Rekam Medis
40
 Pada terminal Digit Filing Sistem digunakan nomor-nomor dengan 6
angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok, masing-masing
kelompok terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka 2
yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kiri, Lihatlah contoh dibawah ini
50 40 70
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
b. Kode Warna
Kode warna dimaksudkan untuk memberikan pada sampul (map)
Rekam Medis, dengan maksud untuk mencegah kekeliruan dalam
penyimpanan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis-
garis warna berbeda-beda untuk tiap kelompok penyimpanan Rekam
Medis. Terputusnya kombinasi warna dalam satu kelompok penyimpanan
menunjukkan adanya kekeliruan dalam penyimpanan.
Kode warna Map Rekam Medis menggunakan istilah HI C M O K HI
BI V A P dengan urutan sebagai berikut :
Hitam =0 HI
Coklat =1 CO
Merah (tua) =2 M
Orange =3 O
Kuning =4 O
Hijau =5 HI
Biru =6 BI
Violet =7 V
Abu-abu =8 A
Putih =9 P
Kode warna tersebut menggunakan dua kotak yang memanjang
sebagai pengenal untuk pasangan angka yang pertama. Dalam hal ini
kotak warna yang diatas untuk angka sebelah kiri dan kotak bawahnya
untuk angka sebelah kanan.
Sebagai contoh untuk map dengan nomor : 50-40-78,
pewarnaannya sebagai berikut:
41
Warna violet untuk angka 7 dan warna abu-abu untuk angka 8, jadi map
tersebut berwarna violet dan abu-abu. Untuk lebih jelas lihat conroh di
bawah ini.

Violet
7

8 Abu-abu

1) Kode Warna Map Rekam Medis bagi pasien yang meninggal

Kode Map Rekam Medis bagi pasien yang meninggal, menggunakan
tanda
2) Kode Warna Tahun Kunjungan
Kode warna tahun kunjungan menggunakan kotak yang letaknya
paling atas dengan menggunakan istilah HI CO M O K HI B V A P
dengan ketentuan sebagai berikut:
Hitam = 0 untuk kunjungan terakhir 0
Coklat =1 1
Merah (tua) = 2 2
Orange =3 3
Kuning =4 4
Hijau =5 5
Biru =6 6
Violet =7 7
Abu-abu =8 8
Putih =9 9
Contoh :
Hitam = untuk tahun kunjungan 1990, 2000, 2010
Coklat = untuk tahun kunjungan 1991, 2001, 2011, dst
Putih = untuk kunjungan 1999, 2009, 2019
3) Fasilitas Fisik Tempat Penyimpanan
42
 Tempat penyimpanan harus sesuai kebutuhan untuk menyimpan
Rekam Medis.

4) Tempat Penyimpanan Rekam Medis

Sesuai dengan unit alat penyimpanan Rekam Medis yang umum
dipakai adalah Roll O’Pack.
5. Sistem Peminjaman
Peminjaman tehadap Rekam Medis dapat berupa permintaan rutin dan
tidak rutin. Permintaan yang bersifat rutin datang dari poliklinik atau pasien
yang dirawat kembali, sedangkan permintaan yang tidak rutin seperti untuk
pertolongan gawat darurat medik harus dilayani secepat mungkin dan
permintaan yang bersifat sewaktu-waktu dapat datang dari dokter yang
melakukan riset atau untuk kepentingan lain.
Cara Pengambilan :
a. Permintaan atau peminjaman Rekam Medis harus disertai formulir
permintaan yang berisi nama dan nomor pasien, nama peminjam atau
bagian yang meminjam disertai tanggal peminjam.
b. Pada saat Rekam Medis diambil dari rak penyimpanan petugas bagian
penyimpanan harus menempatkan Kartu Peminjaman Rekam Medis
(KPRM / Tracer), KPRM harus terbuat dari kartu yang agak tebal dengan
ukuran foto disertai warna yang mencolok agar mudah dilihat.
c. Apabila Rekam Medis sudah kembali pada tempatnya maka KPRM harus
diambil kembali dan dapat dipergunakan untuk peminjam Rekam Medis
yang lain.
Ketentuan Pokok
Ketentuan pokok yang harus ditaati bagian penyimpanan adalah :
a. Setiap Rekam Medis yang dipinjam harus disertai Surat Permintaan
secara tertulis dari dokter yang berwenang antar lembaga.
b. Rekam Medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
c. Maka setiap Rekam Medis yang disimpan di rak penyimpanan harus
sudah lengkap (resume bagi yang dirawat, ringkasan riwayat klinik bagi
pasien poliklinik).

43
 d. Hanya petugas-petugas Rekam Medis yang dibenarkan mengambil
Rekam Medis dari tempat penyimpanannya.
e. Pasien tidak diperbolehkan membawa Rekam Medis.
f. Peminjaman atas perintah atasan di jajaran kesehatan atau diluar jajaran
kesehatan hanya diizinkan atas perintah Kadiskesau.
g. Rekam Medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
6. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan
a. Penyusutan Rekam Medis.
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan rekam medis aktif. Di Bagian Rekam Medis RSPAU
dr. S. Hardjolukito penyusutan dilakukan dengan cara memindahkan arsip
rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan yaitu jika pasien
sudah 5 tahun terakhir tidak berkunjung lagi ke rumah sakit.
b. Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
Pemusnahan arsip rekam medis adalah suatu proses kegiatan
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi
dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara dibakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapt lagi
dikenal isi maupun bentuknya.
Pemusnahan berkas rekam medis yang telah dinyatakan non aktif di
RSPAU dr. S. Hardjolukito mengacu pada ketentuan dan peraturan yang
telah ditentukan.
Adapun ketentuan pemusnahan rekam medis RSPAU dr. S.
Hardjolukito sebagai berikut :
1) Berkas rekam medis yang telah non aktif disortir dengan cara
memisahkan/mengeluarkan ringkasan masuk dan keluar serta
resumenya untuk tetap sebagai arsip di bagian kerja rekam medis.
2) Dari ringkasan masuk dan keluar dilakukan rekapitulasi nomor rekam
medik sebagai pertelaan arsip rekam medik.
3) Berkas rekam medis yang telah non aktif dan telah disortir tersebut
oleh Kepala Rekam Medis dilaporkan kepada RSPAU dr. S.
Hardjolukito untuk diterbitkan surat perintah penghapusan.

44
 4) Setelah surat penghapusan diterbitkan maka dibentuk Tim
Penghapusan rekam medik rumah sakit.
5) Tim penghapusan rekam medis rumah sakit melakukan kegiatan
penghapusan / penghancuan secara fisik berkas rekam medis yang
telah dinyatakan non aktif tersebut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
6) Setelah dalakukan penghapusan / penghancuran secara fisik berkas
rekam medis yang telah dinyatakan non aktif, maka Tim Penghapusan
rekam medis rumah sakit membuat berita acara pelaksanaan
penghapusan untuk dilaporkan kepada Kepala RSPAU dr. S.
Hardjolukito
Daftar Pertelaan Arsip Berkas Rekam Medis
Tahun
Nomor Nama Diagnosa
No Terakhir Keterangan
RM Pasien Akhir
Berkunjung

Petunjuk pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis:

a. Nomor : Nomor Urut
b. Nomor RM : Nomor Rekam Medis yang akan dimusnahkan
c. Nama Pasien : Nama pasien yang tertera pada berkas rekam medis
d. Diagnosa Akhir : Diagnosa pasien pada sat terakhir dilayani di rumah
Sakit
e. Tahun Terakhir : Tahun terakhir pelayanan pasien di rumah sakit
f. Keterangan : Diisi menurut kebutuhan informasi

B. Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah bagian dari system prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan dikatakan bahwa di dalam tata
cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak
baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat di nilai
baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.

45
 Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien
poliklinik dan pasien gawat darurat) dan pasien rawat inap.
1. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit datang ke rumah sakit dapat
dibedakan menjadi:
a. Pasien yang dapat menunggu
1) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
2) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
b. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi:
a. Pasien baru
Adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
b. Pasien lama
Adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan.
3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:
a. Dikirim oleh dokter praktek diluar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
Di bawah ini adalah prosedur-prosedur penyelenggaran rekam medis di
RSPAU dr. S. Hardjolukito:
1. Pelayanan Pendaftaran
a. Tempat Pendaftaran Pasien Baru
Kegiatan utama pada tempat pendaftaran pasien baru adalah melayani
pasien baru berobat rawat jalan atau gawat darurat yang untuk
selanjutnya ditentukan perlu dirawat inap maupun dirujuk ke tempat
pelayanan kesehatan lainnya. Adapun tugas pokok petugas pendaftaran
pasien baru adalah menerima pendaftaran pasien baru yang akan
berobat di poliklinik rawat jalan mauput gawat darurat, melakukan
pencatatan pendaftaran (registrasi), menyediakan formulir-formulir rekam
medis dalam folder dokumen rekam medis bagi pasien yang baru pertama

46
 kali berobat (pasien baru), mengarahkan pasien dan memberi informasi
tentang pelayanan-pelayanan di RSPAU dr. S. Hardjolukito.
Dalam peranannya fungsi tempat pendaftaran pasien baru adalah:
1) Mendaftarkan pasien baru yang akan mendapatkan pelayanan di
RSPAU dr. S. Hardjolukito.
2) Melengkapi berkas persyaratan pasien yang akan berobat.
3) Mengeprint struk untuk diberikan kepada pasien dan yang akan ditaruh
ke dalam tracer.
b. Tempat Pendaftaran Pasien Lama
Kegiatan utama pada tempat pendaftaran pasien lama adalah
melayani pasien lama berobat rawat jalan atau gawat darurat yang untuk
selanjutnya ditentukan perlu dirawat inap maupun dirujuk ke tempat
pelayanan kesehatan lainnya. Adapun tugas pokok petugas pendaftaran
pasien lama adalah menerima pendaftaran pasien lama yang akan
berobat di poliklinik rawat jalan mauput gawat darurat, melakukan
pencatatan pendaftaran (registrasi), mengarahkan pasien dan memberi
informasi tentang pelayanan-pelayanan di RSPAU dr. S. Hardjolukito.
Dalam peranannya fungsi tempat pendaftaran pasien lama adalah:
1) Mendaftarkan pasien lama yang akan mendapatkan pelayanan di
RSPAU dr. S. Hardjolukito.
2) Melengkapi berkas persyaratan pasien yang akan berobat.
3) Mengeprint struk untuk diberikan kepada pasien dan yang akan ditaruh
ke dalam tracer.
c. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Tempat pendaftaran pasien rawat inap merupakan tempat penerimaan
pasienyang akan dirawat di RSPAU dr. S. Hardjolukito. Tempat
pendaftaran pasien rawat inap RSPAU dr. S. Hardjolukito selama 24 jam.
Dalam peranannya fungsi dan tugas pokok pendaftaran pasien rawat
inap adalah:
1. Mendaftarkan pasien yang akan dirawat di RSPAU. dr. S.
Hardjolukito.
2. Menelpon ruangan untuk kepastian kamar pasien yang akan
dirawat.
3. Memastikan kelengkapan persyaratan pasien yang akan dirawat.
47
 4. Membuatkan persetujuan pasien rawat inap.

2. Alur Pasien

PASIEN

YA
Baru

TIDAK

Pendaftaran Pendaftaran
Pasien Lama Pasien Baru

Poliklinik / IGD

TIDAK
Dirawat
YA

Admission

Bangsal Apotek

Kasir

Pulang

48
3. Alur Berkas Rekam Medis

Pasien Daftar

ya tidak
Pas

Distribusi Filing
tidak
Poli RJ RI Distribusi
ya

Ruang
Perawatan Filing

Assembling

tidak
Dokter yg
merawat Lengkap
ya
tidak ya

Pengolahan Data
Lengkap
(Koding/Indeksing)

Penyimpanan

49
C. Kegiatan Pencatatan Rekam Medis
1. Penanggungjawab Pengisian Rekam Medis
RSPAU dr. S. Hardjolukito sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis. Yang bertanggungjawab dalam pengisian rekam
medis:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang melayani pasien di rumah
sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Tenaga kesehatan yang terlibat langsung dalam pelayanan.
2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan dan konsultasi rawat jalan yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis lengkap
dalam lembaran rekam medis.
b. Setiap tindakan dan konsultasi rawat inap yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 2 X 24 jam harus ditulis lengkap
dalam lembaran rekam medis dan apabila belum lengkap maka harus
segera dilengkapi lagi oleh dokter yang bersangkutan maksimal 8 hari
setelah berkas rekam medis dikembalikan ke dokter yang bersangkutan.
c. Simbol dan atau singkatan yang dipergunakan mengacu pada symbol dan
singkatan yang telah disyahkan oleh Komite Medis (terlampir)
d. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta
diberi tanggal.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan
cara dicoret kemudian dibetulkan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
50
 f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

D. Proses Pengolahan Rekam Medis

1. Proses Assembling atau Proses Perakitan dan Analisa Kelengkapan
Dokumen Rekam Medis
Assembling merupakan bagian Rekam Medis yang berfungsi sebagai
peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan.
Dokumen-dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang dalam
waktu paling lambat 2 X 24 jam harus dikembalikan ke Bagian Rekam Medis
dengan menggunakan buku ekspedisi pengembalian. Formulir-formulir dalam
dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien
dan diteliti kelengkapan isi berkas rekam medis, bila belum lengkap akan
dikembalikan kepada dokter yang merawat dan atau instalasi yang
bertanggungjawab. Berkas rekam medis yang sudah lengkap diserahkan ke
urusan pelaksana Coding.
Urutan perakitan atau penyusunan formulir-formulir dokumen rekam
medis adalah sebagai berikut:
a. Rekam Medis Rawat Inap
RM 1 : surat persetujuan rawat inap
RM 1a : resume pasien pulang
RM 1b : ringkasan masuk dan keluar
RM 1c : dokumen surat pengantar
RM 2 : riwayat penyakit & pemeriksaan fisik
RM 2a : assesment awal rawat inap
RM 2b : rekonsiliasi obat
RM 3 : pengkajian awal pasien rawat inap
Khusus ruang kebidanan (formulir 3. Keb 1, 3 keb 2, 3 keb 3)
RM 3.keb : grafik ibu
RM 3.keb1 : catatan riwayat kebidanan
RM 3.bayi : grafik bayi
RM 3.bayi1 : identifikasi bayi
RM 3a : pengkajian resiko pasien jatuh
RM 3b : pengkajian keperawatan
RM 3c : rencana keperawatan
51
 RM 4 : catatan perkembangan terintegrasi
RM 4a : catatan perkembangan terintegrasi (sambungan)
RM 4b : formulir konsultasi/rujukan pasien
RM 4c : informed consent
RM 4c1 : surat penolakan tindakan medik
RM 4d : identifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pasien &
keluarga
RM 4e : formulir pendidikan kesehatan pasien & keluarga oleh
dokter
RM 4f : bukti pelaksanaan tugas dpjp
RM 5 : grafik, suhu, nadi, pernafasan
RM 5a : formulir pengawasan khusus
RM 5b : daftar pemberian obat
Khusus ruang operasi (formulir 6, 6a, 6b, 6c, 6d, 6e)
RM 6 : surat pengantar persiapan tindakan operasi
RM 6a : site marking
RM 6b : catatan anestesia
RM 6c : instruksi pasca anestesia
RM 6d : laporan pembedahan
RM 6e : pemakaian kassa dan instrumen
RM 7 : laporan pemantauan kasus infeksi nosokomial
RM 8 : hasil pemeriksaan laboratorium
RM 8a : hasil pemeriksaan radiologi
RM 8b : hasil pemeriksaan usg
RM 8c : hasil ekg
RM 9 : formulir transfer antar ruang
RM 10 : pemakaian alat dan tindakan perawatan
ICU : formulir monitoring 24 jam
b. Rekam Medis Rawat Jalan
RM RJ 01 : ringkasan riwayat klinik
RM RJ 02 : dokumen surat pengantar
RM RJ 03 : formulir igd
RM RJ 03a : formulir rekam asuhan keperawatan dan pengkajian igd
RM RJ 03b : formulir rekam asuhan keperawatan
52
 RM RJ 04 : catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan
RM RJ 04a : catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan
(sambungan)
RM RJ H 01 : hasil laboratorium
RM RJ H 02 : hasil radiologi
RM RJ H 03 : hasil usg
RM RJ H 04 : hasil ekg
2. Proses Pengolahan Data Rekam Medis
a. Koding (Coding)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan
huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan di RSPAU dr. S. Hardjolukito menggunakan ICD-10,
sedangkan kode tindakan operasi menggunakan ICD-9.
Ketepatan koding dari suatu diagnosis dan tindakan tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis, yaitu:
1) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3) Tenaga kesehatan lainnya
Dokter bertanggungjawab terhadap penetapan dan penulisan
diagnosis yang ada dalam rekam medis, diisi dengan lengkap dan jelas
sesuai dengan aturan dalam ICD-10. Setiap pemberian kode penyakit
pasien wajib menggunakan International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems (ICD-10)
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab
terhadap keakuratan kode. Oleh karena itu untuk hal yang belum jelas
atau tidak lengkap, sebelum kode ditetapkan sebaiknya dikomunikasikan
terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.

53
 Setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan
maupun rawat inap maka dokter harus segera membuat diagnosis akhir.
Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di rawat jalan dan
rawat inap menjadi tanggung jawab tenaga medis dan tenaga kesehatan
lain yang ada di masing-masing unit kerja tersebut.

b. Indeksing
Indeksing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis-jenis indeks yang biasa dibuat :
1) Indeks pasien
Halaman depan : Nama lengkp, kelamin, umur
Alamat
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Halaman belakang : Tanggal masuk, Tanggal keluar, hasil,
dokter, nomor RM
2) Indeks penyakit dan operasi
Informasi yang ada pada kartu ini adalah:
a) No. kode
b) Judul, bulan, tahun
c) No. penderita
d) Jenis kelamin
e) Umur
3) Indeks obat-obatan
4) Indeks dokter
5) Indeks kematian
6) Dll.
Indeksing dilakukan secara manual. Sedangkan pembuatan kartu
indeks utama penyakit dilakukan setelah mendapatkan data dari petugas
pendaftaran.
c. Pelaporan

54
 Pelaporan di RSPAU dr. S. Hardjolukito merupakan hasil kegiatan
pelayanan medis dan penunjang dari rumah sakit.selain itu pelaporan
RSPAU dr. S. Hardjolukito merupakan alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat dengan
bentuk sesuai kebutuhan untuk menunjang dalam mengambil keputusan
dan perencanaan rumah sakit.
Pelaporan RSPAU dr. S. Hardjolukito dibedakan menjadi dua
kelompok, yaitu:
1) Laporan Internal
a) Laporan Kunjungan Rawat Inap dan Rawat Jalan per jenis pasien.
b) Laporan Kunjungan Rawat Inap dan Rawat Jalan per masing-
masing bagian (poliklinik/bangsal)
Jadwal pengiriman laporan adalah tiap bulan, paling lambat tanggal 5
untuk tiap bulan.
2) Laporan Eksternal
Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bantul dan Dinas Kesehatan Angkatan Udara.
a) Laporan Bulanan
(1) Laporan Kasus Gigi dan Mulut
(2) Laporan Jumlah Pengobatan Kaswus Gigi dan Mulut
(3) Laporan Banyaknya Pengobatan Gigi dan Mulut
(4) Laporan Kegiatan Pembedahan
(5) Laporan Kegiatan UGD
(6) Laporan Kegiatan Radiologi atau USG
(7) Laporan Kelahiran
(8) Laporan Kesejahteraan Ibu dan Anak
(9) Laporan Jumlah Kelahiran dan Kematian Ibu karena
Melahirkan
(10) Laporan Vaksinasi
(11) Laporan Pemeriksaan Laboratorium Klinik
(12) Laporan Jumlah Kehilangan Hari Kerja
(13) Laporan Pelayanan Rawat Mondok
(14) Laporan Macam-Macam Penyakit Rawat Jalan
(15) Laporan Kunjungan Pasien
55
 (16) Laporan Indikator Pelayanan Rumah Sakit
(17) Laporan Surveilans Terpadu Penyakit Berbasis Rumah Sakit
Rawat Jalan
(18) Laporan Surveilans Terpadu Penyakit Berbasis Rumah Sakit
Rawat Inap

b) Laporan Tahunan
(1) Laporan Analisa Grafik Barber Johnson
d. Analisis Data
Analisis lebih difokuskan pada interpretasi laporan yang dapat
disampaikan dalam menunjang pengambilan keputusan.
3. Proses Pelayanan Surat Keterangan Medis
Pelayanan Surat Keterangan Medis adalah pelayanan pemaparan isi
rekam medis denga permintaan pasien untuk kepentingan pasien atau pihak
ketiga. Pemaparan isi rekam meids dilakukan dengan menggunakan
peraturan yang berlaku. Adapun jenis pemaparan isi rekam medis yang
berkaitan dengan pelayanan pasien yaitu:
a. Resume medis untuk kepentingan pasien atau pihak ketiga
(instansi/asuransi).
b. Surat Keterangan Medis/formulir asuransi untuk keperluan pihak ketiga
yang terkait dengan pelayanan di RSPAU dr. S. Hardjolukito
c. Surat Keterangan Medis untuk Ijin Terbang
d. Jasa Raharja
e. Visum et Repertum
Prosedur pelayanan Surat Keterangan Medis:
a. Menerima permohonan surat keterangan medis dengan surat kuasa
pemaparan rekam medis dari pasien (dengan ketentuan yang berlaku).
b. Membuat konsep surat keterangan medis berdasarkan isi rekam medis.
c. Mengajukan konsep surat keterangan medis pada dokter yang merawat
untuk disetujui dan ditandatangani.
d. Setelah surat keterangan medis disetujui, menyerahkan surat keterangan
medis pada pemohon dan menyimpan arsip surat keterangan medis
dalam dokumen rekam medis.

56
e. Khusus untuk pembuatan hasil Visum et Repertum harus ada
permohonan resmi dari penyidik dan tidak diperlukan surat kuasa
pemapaparan isi rekam medis dari pasien.
Surat-surat lain yang dilayani dalam pelayanan Surat Keterangan Medis
di RSPAU dr. S. Hardjolukito adalah:

a. Surat Keterangan Dirawat/Berobat

Adalah surat keterangan yang menerangkan bahwa pasien pernah
dirawat atau berobat jalan di RSPAU dr. S. Hardjolukito. Permohonan
dengan menunjukkan bukti pelayanan (kwitansi pembayaran)
b. Surat Keterangan Kelahiran
Adalah surat keterangan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan lahir di RSPAU dr. S. Hardjolukito. Permohonan dengan
membawa surat pengantar pembuatan surat keterangan kelahiran yang
harus diisi bidan/dokter di VK/ruang perawatan bayi dan dilengkapi
identitasnya oleh keluarga.
c. Surat Keterangan Kematian
Adalah surat yang menyatakan yang bersangkutan meninggal dunia di
RSPAU dr. S. Hardjolukito. Permohonan dengan membawa surat
pengantar kematian yang harus diisi perawat/dokter di ruang perawatan
dan dilengkapi identitasnya oleh keluarga.

57
 BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. Pertanggungjawaban Rekam Medis

RSPAU dr. S. Hardjolukito sebagai sarana pelayanan kesehatan wajib
menyediaskan fasilitas dalam rangka penyelenggaraan rekam medis dimana
pembuat rekam medis adalah dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang
member pelayanan langsung kepada pasien.
RSPAU dr. S. Hardjolukito juga bertanggungjawab untuk melindungi informasi
yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
ataupun pemalsuan data yang ada di dalam rekam medis atau disalahgunakan
oleh orang yang tidak berwenang.
1. Tanggungjawab Dokter yang Merawat dan Tenaga Kesehatan yang
Memberikan Pelayanan Kesehatan Secara Langsung
Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan
keakurasian pengisian rekam medis. Pengisian rekam medis dilakukan juga
oleh tenaga kesehatan lain (perawat, bidan, ahli gizi, anastesi, petugas
fisioterapi, tenaga laboratorium klinik, piñata rontgen)namun dokter yang
merawatlah yang paling utama bertanggungjawab atas kelengkapan rekam
medis tersebut.
2. Tanggungjawab Petugas Rekam Medis
Petugas Rekam Medis bertanggungjawab atas pengelolaan rekam
medis, meliputi memonitor kelengkapan pengisian, mengusahakan agar
penatalaksanaan rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan standar yang berlaku, serta menganalisa rekam medis secara
kualitatif dan kuantitatif dalam rangka memberikan masukan bagi
pengendalian mutu layanan medis.
58
 3. Tanggungjawab Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito
Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito bertanggungjawab menyediakan
sarana di Bagian Rekam Medis, yaitu meliputi ruang, peralatan dan tenaga
yang memadai, sehingga pengelolaan rekam medis di RSPAU dr. S.
Hardjolukito dapat berjalan dengan efektif dan efisien.

4. Tanggung Jawab Komite Medik

Komite Medis bertanggungjawab atas upaya penjagaan dan
peningkatan mutu pengelolaan informasi kesehatan, dengan membentuk
kelompok kerja rekam medis, membuat peraturan internal bagi staf medik
yang relevan, serta pendidikan dan pelatihan yang sesuai.

B. Kepemilikan dan Kerahasiaan Rekam Medis

1. Kepemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dokumen
rekam medis adalah milik RSPAU dr. S. Hardjolukito dan isinya merupakan
milik pasien. Yang dimaksud isi rekam medis merupakan milik pasien adalah
dalam bentuk resume medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu. Oleh karena itu konsekuensinya adalah:
a. RSPAU dr. S. Hardjolukito berhak untuk:
1) Merancang Desain Rekam Medis
2) Menetapkan aturan tentang rekam medis
3) Menggunakan rekam medis untuk kepentingannya
4) Memusnahkan rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku.
b. RSPAU dr. S. Hardjolukito berkewajiban untuk:
1) Menjaga dari kerusakan, kehilangan/pemalsuan rekam medis
2) Melaporkan berita acara pemusnahan kepada Kepala RSPAU dr. S.
Hardjolukito
3) Menjaga dari penggunaan rekam medis oleh badan/orang yang tidak
berhak
4) Memberikan isi rekam medis kepada pasien jika diminta berbentuk
lisan, salinan pada lemberan kertas, maupun fotocopy
59
 5) Memberikan isi rekam medis kepada pihak lain bila ada ijin dari pasien
yang bersangkutan/ahli waris bila pasien sudah meninggal
6) Memberikan isi rekam medis kepada penegak hukum
2. Kerahasian Rekam Medis
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter ataupun tenaga kesehatan, petugas pengelola dan pimpinan
rumah sakit, dan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas permintaan pengadilan.
c. Permintaan dan/persetujuan pasien
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebut identitas pasien

C. Pelepasan Isi Rekam Medis

Pelepasan isi rekam medis/informasi kesehatan pasien kepada pihak lain
hanya dapat dilakukan apabila:
1. Untuk keperluan pihak ketiga, misalnya informasi kesehatan untuk asuransi
kesehatan, perusahaan, pemberi kerja dan lain-lain deberikan dengan
persetujuan atau surat kuasa pemaparan isi rekam medis dari pasien dengan
ketentuan pasien sudah berumur 21 tahun atau sudah menikah. Apabila
pasien yang bersangkutan secara fisik dan mental sudah tidak mampu
membuat surat pernyataan maka pernyataan dilakukan oleh ahli warisnya,
demikian juga untuk pasien anak-anak, pernyataan dilakukan oleh orang
tuanya.
2. Untuk kepentingan statistik kesehatan dan kesakitan, kepentingan audit
medis/klinik, pendidikan dan penelitian, informasi kesehatan dapat digunakan
dengan tidak mencantumkan identitas pasien.
3. Untuk kepentingan penegak hukum, informasi kesehatan dapat diberikan
dengan permohonan tertulis dari aparat penegak huum tanpa memerlukan
persetujuan pasien. Dalam hal ini sarana kesehatan akan menyerahkan
60
 dalam bentuk fotocopy rekam medis yang telah di syahkan. Informasi
kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya diberikan kepada institusi
penyidik yang memintanya secara resmi.

D. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah suatu proses yang
menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dan pasien, secara hukum
persetujuan tindakan medis bukanlah suatu perjanjian antara dua pihak,
melainkan lebih kearah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan oleh
rumah sakit, dengan demikian cukup ditandatangani oleh pasien dan/walinya,
sedangkan pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi saksi.
Persetujuan tindakan medis oleh pasien dapat diberikan dalam bentuk:
1. Dinyatakan (expressed), secara lisan dan secara tertulis
2. Tidak dinyatakan (implied), pasien tidak menyatakan, baik secara lisan
maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan
jawabannya, misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya.
Setiap tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
medapatkan persetujuan baik tertulis maupun lisan. Tindakan yang mengandung
resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberi persetujuan.
Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti di kemudian hari,
umumnya pada tindakan yang invasive atau yang beresiko mempengaruhi
kesehatan pasien secara bermakna. UU praktik Kedokteran dan permenkes
tentang Persetujuan Tindakan Medis menyatakan bahwa semua jenis tindakan
operasi dan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis.
Dalam menetapkan dan melaksanakan Informed Consent harus
memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter.
2. Pelaksanaan Informed Consent dianggap benar jika memenuhi persyaratan
dibawah ini :

61
 a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan untuk tindakan
medis yang dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what will be
actually performied)
b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan / Medis diberikan tanpa paksaan
(Voluntary)

c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh seseorang

(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari
segi hukum
d. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis diberikan setelah diberikan
cukup (adekuat) informasi dan Penjelasan yang diberikan.
3. Informasi dan Penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika paling sedikit enam
hal pokok dibawah ini disampaikan dalam memberikan informasi dan
penjelasan, yaitu :
a. Informasi alasan perlunya dilakukan tindakan medik (diagnosis penyakit)
b. Informasi manfaat yang diharapkan dari tindakan medik yang
direncanakan
c. Informasi resiko atau akibat pasti jika tindakan medik yang direncanakan
tidak dilakukan
d. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan medik yang dilakukan (purpose of medical procedure)
e. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medik yang akan
dilakukan (contemplated medical procedure)
f. Informasi dan penjelasan tentang resiko (risk inherent in such medical
procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi
g. Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan medik
h. Informasi dan penjelasan tentang alternative tindakan medis lainnya yang
tersedia dan resikonya masing – masing (alternative medical procedures and
risk)
i. Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan
medis tersebut dilakukan (prognosisi withand without medical procedres)
j. Informasi tentang diagnosis
Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab
utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila
62
berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan
kepada Dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan. Bila
terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab berada ditangan
dokter yang memberikan delegasi.

Pihak yang berhak menyatakan persetujuan :

1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
2. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent)
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
a. Ayah/ Ibu Kandung
b. Saudara – saudara kandung
3. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua
atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
a. Ayah/Ibu Adopsi
b. Saudara – saudara Kandung
c. Induk Semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
a. Ayah/Ibu kandung
b. Wali yang sah
c. Saudara – Saudara Kandung
5. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
a. Wali
b. Curator
6. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.
a. Suami/ Istri
b. Ayah/ Ibu Kandung
63
 c. Anak- anak Kandung
d. Saudara – saudara Kandung
Ketentuan yang harus diperhatikan pada pemberian informed consent :
1. Cara menyatakan persetujuan. Cara pasien menyatakan persetujuan dapat
dilakukan secara terucap (oral consent), tersurat (written consent), atau tersirat
(implied consent). Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan
medis yang mengandung resiko tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan
diperlukan pada tindakan medis yang tidak mengandung risiko tinggi.
2. Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah disetujui tidak
dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga, kecuali apabila perluasan
tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
3. Jika tindakan medik yang akan direncanakan mengadung risiko tinggi maka
sebaiknya persetujuan diberikan secara tersurat, dengan cara menandatangani
atau membubuhkan cap ibu jari tangan kiri pada formulir yang disediakan.
4. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir
tersebut sudah diidi lengkap oleh Dokter yang akan melakukan tindakan medik
atau oleh tenaga medik lain yang diberi delegasi, unutk kemudian yang
bersangkutan dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan
dihadapannya.
5. Jika orang yang berhak memberikan memberikan persetujuan menolak
menerima informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan
dokter maka orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medik apapun
yang akan dilakukan dokter
6. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk
memberikan persetujuannya maka ia harus menandatangani surat pernyataan
penolakan.
7. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak
memberikan atau menolak memberikan persetujuan tindakan medik adalah
orang tua, keluarga, wali atau kuratornya.
8. Bila pasein yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak diikut sertakan
menandatangani persetujuan tindakan medik, kecuali untuk tindakan keluarga
berencana yang sifatnya irreversible ; yaitu tubektomi atau vasektomi.

64
9. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat,
kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai pada tahapan
pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan
10. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga maka yang berhak
menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota
keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali.

11. Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan medik harus diberikan

secara tertulis dengan menandatangani format yang disediakan
12. Semua hal – hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan
persetujuan tindakan medik harus dicatat dalam rekam medik.
13. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan medik harus disimpan
bersama- sama rekam medik.
14. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien
gawat darurat dalam keadaan sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien
yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.
15. Format isian Tindakan Medik (Informed Consent) atau penolakan Tindakan
Medik, menggunakan formulir dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat bertindak
sebagai salah satu saksi
b. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien
c. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum
tindakan medis
d. Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah
memberikan informasi dan penjelasan secukupnya
e. Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol jari kanan
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali member garansi
kesembuhan kepada pasien, tetapi mendiskusikan dan menjelaskan keuntungan
dan kerugian yang akan diperoleh jika pasien diberikan tindakan tersebut.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
65
1. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam
pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.
2. Persetujuan khusus (Informed Consent): sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai
PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan
medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Aturan-aturan dalam pelaksanaan persetujuan tindakan medis yang
memerlukan pernyataan tertulis di RSPAU dr. S. Hardjolukito berdasarkan
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, adalah:
1. Pemberi Informasi
Hal terpenting yang harus dilakukan untuk memperoleh persetujuan
adalah tenaga medis yang akan melakukan tindakan medis terhadap pasien
yang bersangkutan harus member informasi tentang tindakan tersebut
kepada pasien dan/ keluarga terdekat, naik diminta maupun tidak diminta,
meliputi:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan dokter
b. Tujuan tindakan medis (Diagnosa, Terapeutik, Rehabilitatif, Promotif) yang
dilakukan
c. Alternatif tindakan lain, dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognsis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan pembiayaan
Ketentuan-ketentuan yang dapat dijadikan pedoman bagi RSPAU dr.
S. Hardjolukito adalah:
a. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki oleh rumah
sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila ada
izin dari Kepala rumah sakit.
b. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan

66
 kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit akan menggunakan rekam
medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
c. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh
dengan bebas berkonsultasi dengan unit kerja rekam medis dengan
catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tulisan kepada orang di luar
organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak
pimpinan rumah sakit ( perkecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang sah ).
d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan
surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
g. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten), atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan didalam berkas rekam medis.
h. Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah
sakit dalam hal–hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
i. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat
kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari
rumah sakit itu yang menerangkan bahwa sipasien sekarang dalam
perawatan mereka.
j. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
67
 pemohon seorang dokter ia seolah–olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini
akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter
luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
k. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis,
tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis
dibagian perawatan, bangsal – bangsal dan lain – lain.
l. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,
kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
m. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan
untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka
yang memerlukannya.
n. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf
medis rumah
sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis
dari pimpinan rumah sakit.
o. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan
segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
foto statik rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli,
tanda terima harus diminta dan disimpan jangan sampai rekam medis
yang asli tersebut tidak kembali.
p. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang
pegawainya tidak dapat diajdikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikn informasi medis pegawai tersebut kepada majikannya tanpa
surat kuasa / persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
q. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi
indikasi mengenai periode – periode perawatan tertentu. Surat

68
 kuasa/persetujuan hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam
jangka waktu/tanggal yang tertulis didalamnya.
2. Pemberi Persetujuan
Pemberi persetujuan adalah pasien itu sendiri apabila pasien sudah
dewasa (usia 21 tahun keatas/pernah menikah), apabila pasien tidak mampu
membuat persetujuan maka urutan orang yang dapat memberikan
persetujuan adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun
keatas/pernah menikah), orangtua, saudara kandung dan atau ahli warisnya.
Pelaksanaan tindakan medis pada kondisi darurat dan tidak
memungkinkan untuk dimintakan persetujuan, tindakan tetap dilakukan
dengan persetujuan dari Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito.
Jenis-jenis Informed Consent di RSPAU dr. S. Hardjolukito antara lain:
1. Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis
2. Surat Penolakan Tindakan Medis

69
 BAB VI

PENULISAN SIMBOL DAN SINGKATAN PENYAKIT

Penggunaan simbol berfungsi untuk mempercepat/mempersingkat waktu

pengisian lembar RM agar pelayanan segera dapat diutamakan. Penulisan
dilaksanakan dalam RM disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya yaitu :

Tanda / simbol / warna untuk memudahkan / mempercepat / membedakan pasien

bermasalah ditulis/ digambar/ ditempel pada folder yang bersangkutan

Tanda / warna tahun kunjungan Rawat Inap ditempel pada folder RM.

Tanda degger ( ) untuk pasien yang meninggal pada folder / sampul luar bagian
depan dari RM dengan menggunakan spidol merah.

Tanda khusus / alergi diberi simbol dan ditulis ALLERGI dengan menggunakan
spidol merah dilembar depan / halaman depan RM dan ditulis jenis nama obatnya.

Penulisan Simbol / singkatan tidak digunakan dalam mengisi resume pelayanan dan
membuat kode penyakit / ICD

A. Simbol Umum

No Simbol Keterangan

1 ± Positif Negatif (Ya/Tidak)

2 × Lawan, Kali

3 † Mati/Meninggal

4 ≤ Kurang dari atau sama dengan

70
5 ≥ Lebih dari atau sama dengan

6 % Pupil, Prosentase

7 # Fraktur

8 + Positif

9 - Negatif

10 / Per

11 < Lebih Kecil

12 > Lebih Besar

13 @ Tiap

14 Dx Diagnosa

15 Px Pemeriksaan

16 L Left (Kiri)

17 R Right (Kanan)

18 S Sinistra (Kiri)

19 D Dextra (Kanan)

20 : Ratio (Perbandingan)

21 R/ Resep

22 Tx Therapi

23  Warna Biru (Infus/Cairan)

24  Warna Merah (Transfusi)

25  Naik

26  Turun

27 ♂ Laki-laki

71
 28 ♀ Perempuan

29 ! Pasien dengan perhatian khusus

30 ALLERGI Simbol Pasien Allergi

31 B20 Pasien dengan HIV

B. Singkatan Diagnosa Penyakit dan Tindakan

No. Singkatan Arti Singkatan

1 ASDH Arterio Scleloris Heart Disease
2 AIH Acut Infant Hemoparese
3 AF Atrial Fibrilation
4 APP Appendicitis
5 AOD Arterial Occlusive Disease
6 AP Angina Pectoris
7 ARD Acut Respiratori Disease
8 AR Artivicial Respiratori
9 ARF Acut Respiratori Failure
10 ASD Atrial Septal Defect
11 AVH Acut Viral Hepatitis
12 AS Aortic Stenosis / AterioSclerosis
13 AV Atrial Ventricular
14 ALT Acut Laringitis & Traceitis
15 ALP Acut Laringo Pharyngithis
16 ARDS Adult Respiratori Distress Syndrome
17 AV BLOCK Atrio Venticular Block
18 AID Acut Infectious Disease
19 AIDS Acquired Imunno Deficienci Syndrome
20 BBLR Berat Badan Lahir Rendah
21 BNO Blass Nier Overzicht
22 BMR Basal Metabolic Rrate
23 BPH Benign Prostat Hypertropi
24 CHD Congenital Heart Disease
25 COPD/PPOM Chronic Obstructive Pulmonari Disease

26 CRF Chronic Renal Failure

72
27 CVD Cerebro Vascular Disease
28 CVA Cerebro Vascular Accident
29 CT Computerized Tamoscaning
30 CH Cirrhosis Hepatis
31 CPD Cepalo Pelvig disproportion
32 CC / COMCER Commotio Cerebri
33 CA Crdiac Arrest
34 CRD Chronic Renal Disease
35 CP Cerebal Palsi
36 CVRD Cardio Vascular Renal Disease
37 CAD Coronari Arteri Disease

38 CAU Chronic Airways Obstruction

39 CHD Cyanotic Heart Disease
40 CHF Congestic Heart Failure
41 CAP Chronic Apical Periodontitis
42 CPC Cor Pulmonari Chronic

43 DHF Dengue Haemorhagic Fever

44 DM Diabetus Melitus
45 DPK Defiasiensi Protein Kalori
46 DSS Dengue Shock Syndrome
47 DR Diabetic Retinopaty
48 DS Down Syndrome
49 DPT Diptheria, Pertusis, Tetanus
50 DB Dog Bite
51 EKG Elektro Cardio Graphy
52 EEG Electro Encephalo Graphy
53 ETT Endo Thraceal Tube
54 EP Ectopic Pregnancy
55 EH Essensial Hypertension
56 FUO Febris Unknown Origin
57 FAM Fibro Adenoma Mamae
58 GNA Glomerulo Nephiritis Acut
59 GNC Glomerulo Nephiritis Chronic
60 GE Gastro Enteritis
61 GED Gastro Enteritis Dehidrasi
62 GUS Genito Urinari System
63 HHD Hypertension Heart Disease
64 HILD Hernia Inguinal Lateralis Disease
65 HIRS Hernia Inguinal Reponibilin Sinistra

73
66 HAP Haemorrhagic Ante Partum
67 HPP Haemorrhagic Post Partum
68 HEM MEL Hematemisis Melena
69 HSG Hystero Salphyngography
70 HNP Hernia Nucleus Pulposus
71 HP Hyperthropy Prostat
72 HF High Fever
73 HSDR Hernia Scrotalis Dextra Reponibilis
74 HSLS Hernia Scrotalis Lateralis Sinistra
75 HSSR Hernia Scrotalis Sinistra Reponibilis
76 HPIM Haemophylus Influenza Meningitis
77 HHT Hereditary Haemorrhagic Telengectasia
78 ITP Idiopatic Trombocytopenic Purpura
79 IVP Intra Venous Pyelography

80 IM Intra Mascular
81 IV Intra Venus
82 IUFD Intra Uterin Fetal Death
83 IHD Ischaemic Heart Disease
84 IB Insect Bite
85 ILO Infeksi Luka Operasi
86 ISPA / URTI Infeksi Saluran Pernafasan Atas

/Upper Respiratory Tract Infection

87 KP Koch Pulmonum
88 KET Kehamilan Ektopic Terganggu
89 KPD Ketuban Pecah Dini
90 KLL Kecelakaan Lalu Lintas
91 KKP Kekurangan Kalori Protein
92 LP Lumbal Punctie
93 LE/ LES Lupus Erythematosus
94 LBP Low Bag Pain
95 LBBB Left Bundle Branch Block
96 MENSOR Meningitis Serosa
97 MENPUR Meningitis Purulenta
98 MI Mitral Insuficiency
99 MS Mitral Stenose
100 MCI Myocardial Infark
101 MR Menstrual regulation
102 MH Morbus Hansen
103 MCH Muscle Contraction Headache
104 NGT Naso Gastrik Tube

74
105 NIDDM Non Insulin Defenden Diabitus Militus
106 NEP. SYN Nefrotik Syndrome
107 NHS Non Haemorrhagic Stroke
108 NCB-SMK Neonatus Cukup Bulan –

109 OMA Otitis Media Acut

110 OMP Otitis Media Perforata
111 OE Otitis Externa
112 OMD Oesophagus Maag Duodenum
113 OA Osteo Arthrosis
114 OEE Otitis Externa Eksamatosa
115 OIE Otitis Interna Eksamatosa
116 PNA Pyelo Nepritis Acut
117 PC Pyelitis Chrica
118 PPHD Post Partum Heart Disease

119 PP Post Partum

120 PB Partus Biasa
121 PEM Protein Elektrolit Malnutrition
122 PCM Protein Calori malnutrition
123 PDA Patent Ductus Arteriosus
124 PTM Partus Tak Maju
125 PE Pleural Effusion
126 PAT Paroximal Atrial Tachicardia
127 PTG Penyakit Trsangka Ganas
128 PID Pelvic Inflamatory Disease
129 PNC Polyp Of Nasal Cavity
130 PNC Pyelo Nepritis Chronic
131 PH Pulmonal Hypertension
132 PNH Paroximal Noctural Hemoglobinuria
133 RDS Respiratory Distress Syndrome
134 RHD Rheumatic Heart Disease
135 RAF Rapid atrial Fibrilation
136 RRD Rupture Renal dextra
137 RHP Rupture Hepatitis Penetrans
138 RBBB Right Bundle Branch Block
139 SC Sectio Cesaria
140 SA Sectio Alta
141 SAC Spondilo Arthrosis Cervicalia
142 SAL Spondilo Arthrosis Lumbalis
143 SNH Stroke Non Haemorrhagic

75
 144 SNTT Strauma Nucleuda Non Toxic
145 SLE Systhemic Lupus Erythematosis
146 SSS Sick Sinus Syndrome
147 SOL Space Occupyn Lesion
148 THD Thyroid Heart Disease
149 TTB Trans Thoracal Biopsy
150 TC Tuber Catharr
151 THA Tension Headache
152 TIA Transient Ischaemic Attack
153 TA Tonsilo Adenoid
154 TF Tetralogy of Fallot
155 UTI Urinary Track infection
156 USG Ultra Sono Graphy
157 VSD Ventricular Septal Defect
158 VES Ventricular Extra Systole
159 VCSS Vena Cava Superior Syndrome

160 VUL.PUNCT Vulnus Punctum

161 VUL.SCIS Vulnus Scissum
162 Vg Vaginitis

163 WSD Water Seal Drainage

C. Istilah Umum

No Singkatan Arti Singkatan

1 ABD Abdomen
2 AFF Angkat
3 AC Ante Coenam
4 ACC Setuju
5 A/N Atas Nama
6 ADV Advice/ saran
7 AS Apgar Score
8 ALB Albumin
9 BAB Buang Air Besar
10 BAK Buang Air Kecil
11 BB Berat Badan
12 BBL Berat Bayi Lahir
13 BU Bising Usus
14 BS Blood Sugar
15 C/ Consult

76
16 CC Centimeter Cubik
17 DG Dengan
18 Dr Dokter
19 DX Diagnosa
20 DD Differensial Diagnosa
21 DP Diagnosa Perawatan
22 E/ Etiologi
23 FU Fundus Uteri
24 G/ Gejala
25 GDS Gula Darah Sewaktu
26 GCS Glosgow Coma Scale
27 GV Ganti Verban
28 HSL Hasil
29 Ht Haechting/ Haid terakhir
30 Hb-C Hemoglobin C
31 Hb-D Hemoglobin D
32 Hb-E Hemoglobin E
33 Hb-H Hemoglobin H
34 HR Heart Rate
35 IA Intra Arterial
36 IM Intra Moscullar
37 IV Intra Vena
38 INJ Injeksi
39 INFF-AFF Lepas Infus
40 IC Intracutan
41 Ig A Immunoglobulin A
42 Ig G Immunoglobulin G
43 Ka/Ki Kanan/ Kiri
44 KU Keadaan Umum
45 Kel Keluhan
46 KB Keluarga Berencana
47 K/p Kalau Perlu
48 Lab Laboraturium
49 LFT Liver Fungsi Test
50 LP Lumbal Pungsi
51 LPBB Lingkar Perut Berat Badan
52 Max/Min Maksimal/ Minimal
53 Man/Min Makan/ Minum
54 Mnt Menit
55 N Nadi
56 NB Nasi Biasa

77
 57 Obs Observasi
58 Obgyn Obstetri dan Gynaecologi
59 OK Kamar Operasi
60 OP Operasi
61 OS Orang Sakit
62 PC Post Coenam
63 PP Pulang Paksa
64 Post-Op Post Operasi
65 Pre-Op Pre Operasi
66 PB Pasien Baru
67 PL Pasien Lama
68 RO Rontgen
69 R/ Resep
70 RR Respiratori Rate
71 RL Rumple Leed/ Ringer Lactat

72 RR Recovery Room
73 RG Rendah Garam
74 SH Suhu
75 Susp Suspect
76 Spt Spontan
77 TD Tensi Darah
78 TAA Tidak Ada/ Tidak Apa-Apa
79 TB Tinggi Badan
80 TKTB Tinggi Kalori Tinggi Protein
81 THT Telinga Hidung tenggorokan
82 U/ Untuk
83 Wt Wount Toilet

D. Singkatan Tindakan

No Singkatan Arti Singkatan

1 APP Appendictomy
2 ATE Adeno Tonsil Ektomy
3 BMP Bone Marrow Punctur
4 BOF Buik Overziech Foto
5 BNO Blass Nier Oversicht
6 BGA Blood Gaas Analisis
7 CPR Cardio Pulmonary Resuscitation
8 CVP Central Venous Pressure
9 CT.Scan Computerized Tomography Scan

78
10 CCT Creatinin Clearance Test
11 DC Dauer Catheter
12 DC Shock Direct Current Shock
13 ECG Electro Cardio Graphy
14 ECHO Echo Cardio Graphy
15 EEG Electro Encephalo Graphy
16 EOG Electro Oculo Graphy
17 ERG Electro Ratino Graphy
18 EMG Electro Myography
19 FE Forcept Extraksi
20 FNAB Fine Neddle Aspiration Byopsy
21 GC Gastric Cooling
22 HD Haemodyalisa
23 IVP Intra Venous Pyelography
24 KS Kaah Spooling
25 LP Lumpal Puncsi
26 MRI Magnetic Resonance Imagi
27 NGT Naso Gastric Tube
28 PE Polyp Ectomy
29 PPM Permanent Pace Maker
30 PCN Percutaeneous Nephrolithotripsy
31 SC Sectio Caesaria
32 SR Septum Resetie
33 STE Sclerosing Therapy
34 STSW Split Thicknes Skin Graft
35 SPP Suprab Pubic Punction
36 SAB Spinal Anasthesi Block
37 TE Tonsilo Ectomy
38 TAT Test agregasi Thrombosit
39 TURP Trans Uretra Resektion Prostat
40 TPM Temporary Pace Maker

79
 BAB VII
PENUTUP

Demikian Naskah Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di RSPAU dr. S.

Hardjolukito disusun untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya agar
menjadi pedoman semua pihak yang terkait.

80