FILE A Scoring PKM Kota Timur Kota Gorontalo

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Kota Timur
Kota Gorontalo
Tanggal 7 Sampai dengan 9 September 2016
Surveior Syamsur Manda, SKM, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada 10 jenis pelayanan UKP, ada 6 ukm
disediakan berdasarkan prioritas esensial 8 ukm pengembangan, ada SK Kadis
Gorontalo, SK Ka Pusk tgl 5 jan. 2015
10 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Neon box, leaflet, papan informasi, Banner,
dan jadwal pelayanan. tapi cetakan leaflet belum standar
10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada Lokmin LP/LS tribulan, 6 bulanan dan
dengan masyarakat. akhir tahun, ada laporan lokmin, ada
notulen, ada dokumentasi, adfatar hadir, tapi
kota saran dan media on lain belum
berfungsi
10 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada, format survei, ada hasil survei
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kepuasan pelanggan, ada data Lokmin, ada
data SMD, dan MMD tapi belum terekam
survei atau kegiatan lainnya. dengan baik
5 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada SK Tim perencanaan, ada RUK 2016,
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat ada RPK, ada DPA SKPD, SMD, MMD, Ada
hasil lokmin LS, kotak saran, SMS, email. Ada
dengan melibatkan masyarakat dan sektor hasil analisis
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
5 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada Renstra Puskesmas, Renstra Dinkes Kota,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara ada RUK, tetapi belum sesuai Visi, misi dan
harapan masyarakat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
5 10
Jumlah 45 60 75.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara ada hasil survei kepuasan pelanggan, ada
aktif untuk memberikan umpan balik tentang kotak saran, SMS, websaide, ada Lokmin tiga
bulanan dan akhir tahun
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 5 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada SOP, Ada SK tgl 21 Jan 2016, ada KAK,
masyarakat tentang mutu pelayanan Daftar hadir, ada notulen
10 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada bukti monitoring, RTL, ada bukti TL, Ada
terhadap mutu pelayanan dalam rangka bukti pertemuan Lokmin
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada bukti identifikasi, ada RTL, ada tindak
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan lanjut, tetapi evaluasi hanya keluaran
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan 5 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada, SK Kadis Kota ada SK Kep. Puskesmas tgl
pengembangan pelayanan, dan diupayakan 2 Jan 2016 ttg indikator mutu UKM, dan UKP
pemenuhan kebutuhan sumber daya
10 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Antrian dengan sist. Komputerisasi, Simpeg,
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu Simda, ada hasil PDCA, ada SOP tgl 5 Januari
2015
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Rencana 5 Tahunan, ada RUK, ada hasil
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Musrembang Tk. Kel dan Kecamatan, tetapi
hasil SMD dan MMD belum terekam dengan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan baik
masyarakat. 5 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada DPA SKPD, Ada Permenkes tahun 2015
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ttg Juknis Penggunaan Dana BOK
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Ada Musrembang Tk. Keluarahan, Ada Tkt.
lintas program dan lintas sektoral. Kecamatan, ada SK tim Perencanaan
10 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada hasil lokmin akhir tahun dari UKP dan
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. program UKM, ada usulan dr masing-masing
program
10 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Ada Renstra 2016 - 2020, Ada Renstra
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Kabupaten 2014-2019, ada RUK, DPA dan
RPK, tetapi belum sesuai dengan renstra dan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan rencana 5 tahunan
Puskesmas. 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Adas SOP, Ada lap. Hasil monitoring, ada
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung tindak lanjut, ada SK monitoring UKM,
tetapi monitoring belum menyeluruh
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
5 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kadis Kota ttg indikator mutu dan kinerja,
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kep.Pusk ttg penetapan indikator
perioritas,
pencapaian hasil pelayanan. 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring, dan tindak lanjut, ada
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SK Kadis Kota dan SK Kepala Puskesmas,
tetapi mekanisme monitoring belum
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas terlaksana dengan baik
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada SOP tindak lanjut, ada hasil monitoring,
terhadap perencanaan operasional jika ada SOP, tetapi belum ada SK kepala
Puskesmas
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
5 10
Jumlah 25 40 62.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK. Kapus, SK Kepala Dinas Kesehatan,
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Permen 75 2014
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada leaflet, neon box, papan informasis, ada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan banner, ada kotak saran, dan media on lain
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada leaflet, neon box, papan informasis, ada
program maupun lintas sektoral mendapat banner, ada kotak saran, dan media on lain,
ada Lokmin lintas sektor
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
5 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada leaflet, neon box, papan informasis, ada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program banner, ada kotak saran, dan media on lain,
ada Lokmin lintas sektor
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
10 10
Jumlah 15 20 75.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna ada hasil survei tentang akses, ada
pelayanan pemetaan jenis pelayanan, ada sosialisasi
10 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Ada RBA, SK Tim, POA, SOP ada juknis
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 10 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan UKP, ada jadwal UKM
ditentukan. 10 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Alat panggil otomatis, Simda, Smpeg,
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Promosi digital, ranning teks
terhadap masyarakat. 10 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada SMS, Ada Kota Saran, Ada email,
kemudahan akses masyarakat terhadap informasi melalui leflet, banner, papa
informasi, neon box
pelayanan. 10 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Forum kreatifitas Posyandu, ada MMD, ada
dan pelaksana untuk membantu pengguna kotak saran, ada sms, ada media on lain
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal Posyandu, ada jadwal UKP, ada
Puskesmas. 10 10 jadwal prog.KIA, ada jadwal UKM
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati ada jadwal, ada notulen, ada daftar hadir,
bersama. 10 10 ada hasil lokmin
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal ada jadwal Pelaksanaan kegiatan, ada buku
dan rencana yang disusun kegiatan perorangan, adai surat tugas
petugas
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP Komunikasi dan Koordinasi tgl 5 Jan'
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 2015, SK tgl 5 Jan'2015, ada lokmin, ada
kesepakatan bersama
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
10 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada dokumentasi kegiatan UKM, ada
kegiatan didokumentasikan. dokumentasi kegiatan UKP, ada bukti
pertemuan
10 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada SOP, ada hasil kajian masalah2 spesifik
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada RTL, ada tindak lanjut, ada moenv, ada
yang potensial terjadi dalam proses hasil yang dicapai
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten SK monitoring Program, ada hasil audit
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan inernal, SK monitoring koord.
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
10 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Leaflet, SMS, Kotak Saran, papan informasi,
diberikan kepada pengguna pelayanan dan ada undangan, ada daftar hadir, ada notulen
pihak terkait. 5 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Alur kerja sesuai Permenkes 75 2014, belum
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi ada perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
10 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada buku harian konsultasi kepala PKM
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan 5 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK mekanisme kerja, ada alur koordinasi, ada
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP
10 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SOP Penyelenggaraan program, ada SOP
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga Penyelenggaraan pelayanan, SOP tata tertib
administrasi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
5 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada Surat Tugas, ada SPPD, ada dana BOK
pimpinan Puskesmas 10 10
Jumlah 85 110 77.27%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima ada SOP, ada Kotak saran, SMS, websaide,
keluhan dan umpan balik dari pengguna lokmin lintas sektor, forum Posyandu
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada hasil MMD, ada hasil lokmin LS, dan ada
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti RTL ada pertemuan lokmin
5 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada tindak lanjut program PHBS, Gizi, KIA,
keluhan dan umpan balik. dan Penyuluhan
10 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut ada bukti pertemuan evaluasi, ada lokmin
keluhan/umpan balik. 10 10 bulanan dan 3 bulanan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SOP Pernilaian kinerja, ada SK penialain
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja, ada penilaian prestasi kerja PNS
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk ada capaian indikator pelay.klinis, ada
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya capaian ind. UKM, ada capaian ind.
Manajemen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
10 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada SK tgl 21 Jan 2016, ada indikator
penilaian kinerja 10 10 mutu/kinerja Puskesmas
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada SK Kadis Kota ttg SPM dan SK Kepala
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai Puskesmas ttg SPM
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
10 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada rencana monitoring, ada undangan, ada
secara periodik untuk mengetahui kemajuan daftar hadir, ada notulen, ada jadwal, dan
hasil lokmin
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis ada hasil penilaian kerja per program,
dan diumpan balikkan pada pihak terkait umpan balik ke Dinkes Kota, ada untuk lintas
sektor terkait
10 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada hasil analisis kinerja Pokja Admen,
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Pokja UKM, Pokja UKP, dengan Acuan PKM
Omben di Jatim, ada lap kaji banding, ada
dilakukan juga kajibanding dokumentasi.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Membentuk Tim Akreditasi, Membangun
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan komitmen, Mempersiapkan data dasar, ada
SK Tim Akreditasi
Puskesmas
10 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk ada hasil rekapitulasi penilaian kinerja, ada
perencanaan periode berikutnya RUK tetapi mengakomodasi sepenuhnya
hasil penilaian kinerja
10 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya ada laporan penilaian kinerja, ada jadwal,
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan ada buku ekpedisi, ada surat pengantar
laporan ke Dinas kesehatan Kota
Kabupaten/Kota
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 495

Total EP 590
CAPAIAN 83.90%
REKOMENDASI
Buat leaflet dan media cetak lainnya yang lebih

komunikatif
Lakukan sosialisasi pemanfaatan kotak saran dan media

on lain
Lakukan pendampingan pada saad pengolahan data

SMD dan MMD, agar datanya dapat direkam dengan
dengan baik
Lakukan sosialisasi Kota Saran, email, dan SMS agar

masyarakat mengetahui dan memanfaatkan sebagai
sarana informasi dan komunikasi yang disediakan oleh
Puskesmas
Buat RUK sesuai Visi, Misi dan harapan masyarakat

Lakukan sosialisasi tentang sarana informasi : kota
saran dan media on lain agar dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
Lakukan evaluasi mulai dari masukan, proses, keluaran

dan dampak
Lakukan pendampingan pengolahan data SMD dan

rekam dengan informasi hasil MMD
Buat perencanaan sesuai dengan Resntra Dinas
Kesehatan Kota dan rencana lima tahunan Puskesmas
Lakukan monitoring secara berjenjang untuk semua

pelaksana program dan kegiatan
Lakukan monitirng sesuai SK dan SOP yang telah

ditetapkan
Buatkan SK Kepala Puskesmas sesuai dengan program

atau kegiatan yang telah direvisi
Lakukan sosialisasi kepada pelanggan melalui berbagai
media agar media yang disediakan dapat dimanfaatkan
Tingkatkan sosialisasi kepada pelanggan dan lintas

sektor melalui berbagai media agar mengetahui tujuan
dan tupoksi Puskesmas diketahui
Dibuatkan Bukti dokumen hasil pertemuan yang
membahas identifikasi masalah-masalah spesifik dan
kajian RTL
Buatkan hasil kajian dan rencana tindak lanjut

terhadap masalah-masalah kesehatan yang potensial
terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan,danada
bukti-bukti tindak lanjut
Buat leaflet yang lebih kominikatif dan sosialisasikan

kotak saran dan media on lain agar dimanfaatkan oleh
pelanggan
Buat buku harian konsultasi per program
Buatkan SK atau tuliskan kebijakan eksternal/internal

sebaga dasar dalam pembuatan SOP
Lakukan sosialisasi kota saran dan media informasi
lainnya, agar dapat dimanfaatkan oleh planggan dan
lintas sekstor
Sosialisasikan media komunikasi yang tersedia di

Puskesmas agar digunakan oleh masyarakat
BAB.II. Kepemimpinan dan
Kabuaten/Kota Gorontalo
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 5
Jumlah 25

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 5
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
5
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 55

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
5
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
5
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
5
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
5
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
5
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. 5
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 5
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 5
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 5
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
5
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10
Jumlah 35
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas. 5
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 5
Jumlah 15

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
5
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
5
Jumlah 30

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 5
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
10
Jumlah 45

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 5
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. 5
Jumlah 35

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
5
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana. 5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
5
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 5
Jumlah 30

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
10
Jumlah 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional. 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka. 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna. 5
Jumlah 25

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 5
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 95
Total Skor 1025

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Belum diberlakukan aturan saat Puskesmas dibanguna
10
ada analisis pendirian Puskesmas 11 Juli 2009
10
ada surat permohonan, ada persyaratan, dan ada disposisi
dinas tata kota
10
SK Walikota tt Izin Operasional Puskesmas
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
Bangunan permanen dua lantai
10
Tidak ada banguna yang bergabung dengan tempat tinggal
10
ada sarana kebersihan lingkungan, ada IPAL dan ada surat
pernyataan kepala Puskesmas
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
ada hasil pertemuan penataan ruangan, penataan ruangan,
ada denah ruangan
10
ada, denah bangunan, ada alur pelayanan, ada sarana di
ruang tunggu
10
Ada jalur kursi roda, ada pegangan untuk lansia, ada antrian
khusus lansia, tetapi belum lengkap
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
Ada PDAM, Ada PLN, ada Genset, IPAL, tempat sampah
10
ada jadwal pemeliharaan, ada bukti pemeliharaan
10
ada monitoring barang dan alat, ada hasil monitoring, ada
bukti monitoring tetapi tidak lengkap
10
Ada cheklist, ada RTL pemeliharaan.
10
ada tindak lanjut monitoring, tetapi tidak lengkap
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
ada Aplikasi, simd@, ada daftar barang medis dan non medis
10
ada jadwal pemeliharaan, ada nota, ada kwitansi
pembayaran
10
ada bukti monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
10
ada monitoring fungsi peralatan medis dan modis, tetapi
tidak lengkap
10
ada tindak lanjut hasil monitoring peralatan media dan non
medis, tetapi tidak lengkap
10
Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan
ada bukti kalibrasi, tetapi tidak lengkap
10
tidak ada barang medis dan non medis yang perlu izin
khusus
10
70 78.57%
SKOR Maksimal
Kapus Tenaga Kesehatan, AMG, ada profil kepegawaian
10
10 ada persyaratan kompetensi dan pemetaannya
ada uraian tugas pokok dan fungsi, ada surat keterangan, ada
10 SK
Ada profil kepegawaian sesuai Permenkes 75 2014, ada
dokumen persyaratan kepala Puskesmas
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
ada analisis kebutuhan tenaga, ada aplikasi komputer
10
ada STR, SIK, SIP, Sertifikat pelatihan
10
ada surat permintaan tenaga, ada surat tugas penempatan
10
ada SK Uraian Tugas, ada uraian tugas pokok dan fungsi
petugas Puskesmas
10
ada persyaratan STR, SIK, SIP, Sertifikat pelatihan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
SK Kadis Kota ttg Struktur Organisasi PKM, ada struktur
organisasi
10
ada SK kepala PKM ttg penanggung jawab program UKM,
UKP
10
ada SOP komunikasi dan koordinasi, ada SK
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
ada uraian tugas kepala PKM, ada uraian tugas penanggung
jawab program, ada uraian pelaksana
10
Ada KAK sosialisasi ttg uraian tupoksi masing-masing petugas
kesehatan
10
ada SOP, ada lokmin bulanan, ada notulen, ada daftar hadir,
tetapi uraian tupoksi belum merata
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Ada KAK, ttg kajian struktur organisasi sesuai Permenkes 75
2014, tetapi tidak lengkap
10
SK Kepala Puskesmas
10
20 50.00%
SKOR Maksimal
Ada Permenkes 75 th 2014, ada SK kepala PKM ttg
persyaratan kompetensi
10
ada, notulen, ada daftar hadir, ada pola ketenagaan, ada
pemetaan kompetensi, ada rencana pengembangan
pengelola dan pelaksana
10
Ada Simpeg, ada pola ketenagaan, jenis pendidikan, jumlah
yang ada, jumlah yang dibutuhkan
10
ada simpeg, ada file kepegawaian
10
ada dokumen pengembangan kompetensi setiap petugas
PKM, tetapi tidak lengkap
10
ada bukti hasil evaluasi , tetapi evaluasinya terbatas
10
60 83.33%
SKOR Maksimal
ada SK ttg kewajiban mengikuti orientasi
10
Ada KAK, ada hasil evaluasi dan TL orientasi, tetapi tidak
lengkap
10
Ada SOP pendidikan pelatihan dan seminar, ada SK tgl 5 Jan
2015, tetapi belum dilaksanakan dengan baik
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Visi, Misi, tujuan daan sasaran
tgl 5 Januari 2015
10
Ada SOP Komunikasi Visi, Mis, ada SK Kepala PKM, tetapi
komunikasi dengan masyarakat belum berjalan dengan baik
10
Ada SOP peninjauan kembali ttg Tata nilai dan tujuan
Puskesmas, tetapi belum dilaksanakan dengan baik
10
Ada SOP penilaian kinerja, ada SK ttg Penialaian kinerja, ada
Visi, Misi, tujuan dan tata nilai
10
40 62.50%
SKOR Maksimal
Ada SOP, ada SK tgl 5 Jan 2015, ada buku harian kepala PKM,
penanggung jawab program dan pelaksana
10
ada SOP penilaian kinerja, ada SK, ada buku kinerja, ada
penilaian kinerja
10
Ada struktur organisasi PKM
10
ada SOP dan SK ttg ketersediaan data dan informasi, ada
SP2TP, ada aplikasi komputer
10
40 87.50%
SKOR Maksimal
Ada SOP, KAK, dan PKP 2015 dan ada instrumen penilaian
akuntabilitas penanggung jawab program
10
Ada SK Kepala Puskesmas ttg pendelegasian wewenang tgl 5
Jan 2015, dan ada daftar nama penanggung jawab program
10
Ada SOP unpan balik dari pelaksana kpd penanggung jawab
program dan pimp puskesmas untuk perbaikan kerja
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
ada SOP, ada KAK, ada instrumen
10
ada SOP pendelegasian wewenng, ada SK tgl 5 Jan 2015,
tetapi bukti penerapannya sesuai kebijakan tdk lengkap
10
ada SOP umpan balik, ada SK ttg penyampaian umpan balik
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
ada hasil lokmin LP/LS , undangan, ada notulen, ada daftar
hadir, ada identifikasi,
10
Ada SOP, ada SK dan ada uraian tugas dari masing - masing
pihak terkait
10
ada Lokmin LS, ada musrembangdes, ada musrembang
kecamatan, ada RTL pembinaan, ada tindak lanjut
10
Ada Pedoman manual mutu UPT Puskesmas
10
40 75.00%
SKOR Maksimal
Ada manual mutu, ada pandoman pelayanan Puskesmas,
tetapi tidak lengkap
10
Pedoman dan panduan kerja ada di masing-masing program
UKM dan UKP
10
ada SOP pelaksanaan kegiatan upaya Puskesmas, ada SK
10
ada SK ttg pengendalian dokumen, ada SOP
10
Ada panduan penyusunan sesuai Permenkes 75 tahun 2014,
dan ada SOP
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
ada SK ttg komunikasi internal, ada SOP, ada Lokmin
bulanan, pengarahan pd apel pagi/sore
10
ada SOP, ada SK
10
Ada lokmin bulanan, ada daftar hadir, ada notulen
10
Ada lokmin bulanan, apel pagi, ada buku harian kepala
Puskesmas
10
Ada rekomendasi, ada RTL dan tindak lanjut terhadap
rekomendasi belum lengkap
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
Ada SOP Kajin dampak negatif terhadap lingkungan, ada
cheklist monitoring dampak lingkungan
10
ada SK, ada identifikasi resiko, ada rencana pencegahan, ada
SOP kajian dampak negatif, ada hasil analisis resiko
10
Ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan dan
dampak
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
ada identifikasi jaringan dan jejaring, ada laporan
10
ada jadwal pembinaan, ada penanggung jawab dan ada
surat tugas
10
ada surat tugas, ada jadwal, ada rekam kegiatan pembinaan
10
Ada laporan hasil pembinaan, ada daftar tindk lanjut
10
Ada daftar rekam pelaksanaan pembinaan jejaring dan
jaringan, ada ada laporan hasil kegiatan
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
Ada SK Tim perencanaan, ada usulan dari penanggung jawab
program, ada RUK, RPK
10
ada SK ttg uraian tugas bendahara, ada SK Walikota
10
ada Juknis penggunaan dana alokasi khusus, ada Permenkes
21 th. 2016
10
ada print aut BKU, BKU dikelola secara komputerisasi
10
ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
10
ada dokumen hasil audit internal,
10
60 100.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK kepala PKM, ada SK Walikota
ada SK Kepala Puskesmas
10
Ada Juknis, ada Permenkes 21 th 2016, Perkadis ttg
pengelolaan dana JKN
10
ada dokumen laporan JKN, ada BOK
10
ada bukti audit internal dan ada bukti audit Inspektorat
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
SK ttg ketersediaan data dan info, ada SK pengelola
informasi, ada Sp2TP, ada aplikasi komputer
10
ada SOP, ada aplikasi P-care, ada aplikasi dan ada manual
10
ada SOP, ada SK kepala PKM
10
ada SOP dan SK Kepala Puskesmas, simpeg, simda bmd,
simda keuangan
10
ada SP2TP, ada laporan SP2TP bulanan
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
ada SK kepala Puskesmas, ada Banner, ada papan informasi,
ada aplikasi komputer
10
informasi lewat video, ada aplikasi komputer, ada leaflet, ada
banner, ada papan informasi
10
ada SK Kepala PKM, ada SOP, tetapi belum dilaksanakan
dengan baik
10
30 83.33%
SKOR Maksimal
ada SK Kepala PKM, ada kesepakatan yang ditanda tangani
oleh unsur pimpinan dan staf
10
ada SK kepala PKM, ada program SMART.
10
20 100.00%
SKOR Maksimal
ada SK ttg pengelola kontrak kerjasama, ada petugas yang
ditunjuk
10
ada SK kepala PKM, ada SK ttg pengelola kontrak kerja, ada
MOU, ada KEPRES No. 70 th 2012
10
ada Berita Acara BPJS Kesehatan, ada adendum kerjasama
BPJS, perjanjian kerjasama dgn RSUD, ada perjanjian
kerjasama dengan SD 61 Gorontalo
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
Ada standar rujukan tingkat lanjutan, SOP rujukan, SK Kepala
Kabupaten, Rujukan internal
10
Ada laporan pengawasan kualitas pelayanan, surat
pengantar, SK Monitoring
10
Ada kalibrasi pada alkes, perbaikan peralatan medis,
pergantian dan bukti pendistribusian
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
ada SK kepala PKM, ada SK Walikota
10
ada daftar inventaris, ada aplikasi komputer (aspag)
10
ada jadwal pemeliharaan barang
10
ada dokumentasi, ada bukti kwitansi pemeliharaan
10
ada gudang alkes, ada gudang Farmasi
10
ada SK Penanggung jawab kebersihan, ada sarana kebersihan
10
ada jadwal, ada tenaga abdi
10
ada SK penanggung jawab, ada jadwal pemeliharaan, ada
DPA ttg rencana pemeliharaan barang
10
ada SK kepala PKM, ada bukti pemeliharaan kendaraan
10
10 ada aplikasi aspak, ada laporan manual
100 95.00%
84.71%
REKOMENDASI
Ikuti terus proses penerbitan prizinn yang tetap
Lengkapi sarana yang mengakomodasi penyandang disabilitas
Arsipkan bukti pemeliharaan barang sesuai dengan jenis

pemeliharaan yang sudah dilakukan
Lengkapi bukti monitoring pemeliharaan Puskesmas
dilaksanakan pemeliharaan sarana/barang-barang puskesmas

sesuai jadwal yang telah ditetapkan
Lengkapi bukti tidak lanjut fungsi prasarana Puskesmas
lengkapi laporan hasil monitoring peralatan medis dan non

medis Puskesmas
Lengkapi tindak lanjut monitoring peralatan medis dan non
medis dengan kartu pemeliharaan
Lengkapi daftar semua peralatan yang perlu dikalibrasi, buatkan

jadwal kalibrasi dan arsipkan bukti kalibrasi
Tingkatkan Sosialisasi tentang tupoksi dan lengkapi persyaratan
administrasi pertemuan seperti Daftar hadir, notulen
Lakukan evaluasi terhadap tupoksi secara berjenjang agar lebih

efisien dan efektif dan buatkan cecklist
Lengkapi persyaratan administrasi pelaksanaan kajian
Hasil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan atau

penyempurnaan struktur organisasi Puskesmas
Lengkapi dokumen bukti hasil pengembangan kepegawaian
yang telah dilaksanakan
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan sesuai dengan RTL
Lakukan orientasi sesuai dengan yang tercantum dalam SK

Kepala Puskesmas
Lengkapi hasil kegiatan pelatihan/orientasi bagi petugas

kesehatan yang baru
Buatkan daftar petugas Puskesmas sesuai SOP dan SK kepala

Puskesmas
Tingkatkan komunikasi dengan masyarakat melalui forum dan

berbagai media
Lakukan pertemuan yang membahas tentang peninjauan
kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Buat mekanisme dan indikator yang jelas untuk menilai

Puskesmas yang sejalan dengan visi, misi, tujuan dan sasaran
buat struktur organisasi masing-masing program untuk

memperlancar komunikasi, koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan
Lengkapi dengan pedoman penilaian akuntabilitas penanggung
jawab upaya PKM
Lengkapi bukti penerapan pendelegasian wewenang oleh

pimpinan sesuai SK dan SOP
Buat laporan hasil kegiatan bagi setiap pennggung jawab upaya

puskesmas maupun pelaksana kegiatan yang melaksanakan
kegiatan segera ditindak lanjuti melalui kebijakan pimpnan
Lengkapi dengan KAK sebagai acuan dalam pelaksanaan

kegiatan
Lakukan evaluasi secara berkala dan berkesinambungan

terhadap peran serta pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
Buatkan Kerangka acuan penyelenggaraan program PKM dan

lengkapi dengan laporan
Lengkapi KAK sebagai panduan dalam pelaksanaan kegiatan
pertemuan
Lengkapi buku harian bagi penanggung jawab program dan

pelaksana
Buatkan kelengkapan administrasi hasil tindak lanjut
Lakukan identifikasi dan evaluasi serta tindakan yang jelas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan untuk
mencegah terjadinya dapak tersebut.
Disusun program pembinaan jejaring dan jaringan fasilitas

kesehatan dengan jadwal yang jelas dan melibatkan semua
penanggung jawab program dan pelaksana yang terkait
Lengkapi laporan hasil pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fks yang dibina
Dibuat secara rinci hasil tindak lanjut yang telah dilaksanakan
Dibuatkan laporan hasil kegiatan pembinaan jejaring dan

jaringan fasilitas kesehatan
Laksanakan prosedur penyelenggaraan Puskesmas yang
mencerminkan pemenuhan pengguna
Lengkapi dengan rencana pemeliharaan barang
BAB.III.
Kab/ Kota Gorontalo

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 5
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 5
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 5
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 10
Jumlah 35

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
5
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
5
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 5
Jumlah 20

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 5
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 5
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 5
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
5
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 5
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 5
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 5
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 5
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 5
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 5
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 5
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 10
Jumlah 55
Total Skor 210

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 78.57%
65.63%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK Kepala PKM ttg Penetapan penanggung jawab manajemen
Mutu PKM
ada lampiran ttg uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab tim
mnajemen mutu, tetapi tidak lengkap
ada pedoman indikator mutu / kinerja PKM, tidak ada kelengkapan
administrasi penyelengggaraan
ada SK Kepala PKM ttg kebijakan mutu
ada papan yang ditanda tangan oleh pimpinan dan staf PKM, ada
undangan rapat, ada daftar hadir, ada butir-bitir komitmen mutu
ada indikator mutu, ada program dan rencana tahunan mutu PKM,
tetapi tidak lengkap
ada proses pelaksanaan perbaikan mutu, belum ada bukti
pelaksanaan perbaikan mutu
ada SOP, ada , ada KAK, ada undangan ada daftar hadir, ada notulen,
ada rencana kepuasan pelanggan, capaian indikator UKM, UKP, dan
Admen, ada RTL dan TL
Ada pertemuan lokmin, ada pertemuan tim, ada undangan, daftar

hadir, dokumentasi dan notulen, tetapi jarang sosialiasi
ada daftar identifikasi LP, ada ada daftar identifikasi LS, tidak ada
penjaringan
ada notulen, ada daftar penjaringan aspirasi LP dan LS
ada laporan kinerja setiap tahun ada analisis data tetapi belum
digunakan
ada SOP audit internal, ada SK, ada program kerja tdk ada pelatihan
ada laporan hasil audit Admen, UKM, dan UKP, tetapi tidak ada
umpan balik
Ada RTL, ada tindak lanjut temuan audit UKM, dan UKP
ada SOP, ada SK rujukan masalah, ada usulan ketenagaan
ada SOP, ada SK ttg asupan pengguna layanan
ada format survei kepuasan pelanggan, ada SMD, ada MMD

ada hasil analisis, ada RTL, ada media komunikasi
ada SK Kepala PKM ttg penetapan indikator mutu, ada SK Kepala

Dinas ttg penetapan indikator mutu
Ada SOP tindakan korektif, ada SK
Ada SOP, dan SK ttg tindakan korektif

Ada SOP, dan SK ttg tindakan korektif
ada laporan ketidak sesuaian UKM, UKP, Admen
ada SOP, ada KAK, ada daftar hadir, notulen, ada rencana
ada Instrumen Akreditasi, tdak ada instrumen khusus
Ada laporan kaji banding, ada dokumen tetapi tidak lengkap
ada hasil analisis kaji banding
ada RTL hasil kaji banding

Pertemuan staf, ada pelaksanaan Tindak lanjut
pengadaan sarana utk mengakomodasi lansia, ada komitmen LP/LS,

danTim Manajemen mutu
REKOMENDASI
Lengkapi uraian tugas, wewenang dan tanggung tim manajemen

mutu
Lengkapi administrasi penyusunan manajemen mutu
Buat pedoman/manual mutu sesuai dengan vis, misi, dan tujuan

Puskesmas
Lengkapi program dan rencana perbaikan mutu sesuai dengan jenis

pelayanan dan kebutuhan pelanggan
Lengkapi proses, pertemuan penyusnan mutu seperti KAK,
Undangan, Notulen, daftar hadir
Lengkapi persyaratan administrasi seperti KAK, daftar hadir,

notulen, pada kegiatan pertemuan manajemen
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut rekomendasi hasil
pertemuan
Lakukan sosialisasi dan pengarahan kepada penanggung jawab

upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan agar memahami tugas
dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
Lakukan Identifikasi dan penjaringan pihak-pihak terkait dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Inventarisasi ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
Gunakan hasil analisis data untuk meningkatkan kinerja Puskesmas
Adakan pelatihan atau peningkatan pengatahuan tim audit internal
Buatkan umpan balik hasil audit kepada penanggung jawab upaya

Puskesmas untuk mengambil keputusan
Buat laporan hasil tindak lanjuti setiap temuan audit internal
Buatkan uraian dalam SK tentang mekanisme untuk mendapatkan

asupan
Lakukan pengambilan sampel yang mewakili populasi serta
dampingi kader dalam pengelohan data hasil SMD
Tindak lanjuti hasil survei maupun data hasil SMD dan MMD
Lakukan pengumpulan data Indikator mutu dan kinerja dan

tetapkan jadwal pengumpulan data
Lakukan upaya perbaikan mutuan dan kinerja sesuai dengn SK dan

SOP
Libat penanggung jawab program dan pelaksana dalam penyusunan

intsrumen kaji banding
Buat laporan kaji banding sesuai dengan data hasil kaji banding
Lengkapi administrasi pelaksanaan pertemuan staf

BAB.IV. Program Pusk
Puskesmas KOTA TIMUR
Kab./Kota GORONTALO
Tanggal 07 S/D 09 SEPTEMBER 2016
Surveior dr LOUISA M.PONGAJOUW Mkes
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 5
yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
EP 2 10
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
EP 3 10
masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
EP 4 10
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
EP 5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 5
maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
EP 6 10
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
EP 7 10
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 60
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
EP 1 untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 10
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik
EP 2 5
didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
EP 3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 5
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
EP 4 5
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
EP 5 5
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 30
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 1 5
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
EP 2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 10
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan
EP 3 10
dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 10
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
EP 5 10
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 45

1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
EP 1 10
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
EP 2 10
yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
EP 3 10
diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
EP 4 10
yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
EP 5 5
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 45
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 10
menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
EP 2 10
kepada lintas program terkait.
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
EP 3 5
lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
EP 4 informasi yang disampaikan kepada sasaran, 5
lintas program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
EP 5 5
penyampaian informasi.
Jumlah 35
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
EP 1 10
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
EP 2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 5
sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
EP 3 5
dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
EP 4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 5
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
EP 5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 5
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
EP 6 perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 5
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 35
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
EP 1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 10
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
EP 2 10
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
EP 3 10
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 10
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 5 10
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 50
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
EP 1 10
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 2 10
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
EP 3 5
mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 4 5
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 5
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 35
KRITERIA 4.2.6 SKOR
1. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 1 komunikasi untuk menangkap keluhan 10
masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 2 komunikasi untuk memberikan umpan balik 10
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 10
terhadap keluhan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 10
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
EP 5 umpan balik kepada masyarakat atau sasaran 10
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 50
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
EP 1 10
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 10
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 3 10
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 10
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut
EP 5 10
didokumentasikan.
Jumlah 50
Total Skor 435
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR
FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
10
10
10
10
Identifikasi kebutuhan masyarakat sudah dilakukan, namun belum
10 ditemukan bukti dokumen pendukung kegiatan seperti notulen, foto
atau undangan sosialisasi ke masyarakat
Kegiatan komunikasi & kordinasi hasil identifikasi kebutuhan
masyarakat dilakukan dengan Lintas Program yang ditunjukkan
10
dalam notulen lokmin bulanan, namun bukti pelaksanaan kepada
lintas sektor seperti notulen, foto atau undangan tidak ditemukan
10
70 85.71%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%
SKOR
Maksimal
Dari dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan identifikasi
permasalahan dan pelaksanaan kegiatan Puskesmas belum
10 ditemukan, namun dari hasil wawancara yang dilakukan kepada
karyawan dan Ka. Puskesmas ditemukan jawaban yang sama
bahwa dilakukan kegiatan identifikasi tersebut.
Identifikasi peluang2 inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan sudah dilakukan seperti kegiatan pemberian tab FE pada
10
remaja, namun belum ditemukan dokumen pendukung pelaksanaan
kegiatan tersebut seperti notulen.
Dari informasi pada saat wawancara, petugas maupun Ka.
Puskesmas dan Dinas Kesehatan memberikan penjelasan yang
10 sama terkait dengan pelaksanaan kegiatan inovasi (Pemberian Fe
pada Remaja), namun dokumen pendukung seperti notulen, surat
undangan, presensi atau foto tidak ditemukan.
Inovasi sudah dilakukan namun bukti dokumen perencanaan,
10 pelaksanaan dan evaluasi belum ditemukan seperti laporan
kegiatan.
Dari hasil wawancara dengan LP, LS maupun dinas kesehatan
menunjukkan penjelasan yang sama bahwa kegiatan komunikasi
10
sudah dilakukan, namun bukti pelaksanaan kegiatanseperti
undangan, presensi, notulen atau foto belum ditemukan
50 90.00%
SKOR
Maksimal
Semua program sdh ada jadwal kegiatan namun ada sebagian
10
belum ditemukannnya bukti tertuang dalam RPK
10
Dari total kegiatan RPK thn 2016, hanya kegiatan luar gedung
10 seperti posyandu yang diinformasikan kepada sasaran, sedangkan
kegiatan lainnya belum dilakukan sosialisasi
Beberapa kegiatan dalam RPK sudah dilakukan sesuai jadual,
10 namun terdapat kegiatan yang tidak sesuai jadual seperti
pelaksanaan posyandu usila pada bulan Jan sd Mei 2016.
Kegiatan evaluasi dan tindak lanjut untuk kegiatan UKM sudah
10 dilakukan, namun dokumen pendukung seperti laporan atau notulen
tidak ada.
50 90.00%
SKOR
Maksimal
10
RPK tahun 2016 sudah ada, namun belum ditemukan bukti
10 penyampaian informasi tentang kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, LP, LS
terkait dan evaluasi kejelasan informasi serta tindaklanjut terhadap
10
evaluasi tersebut, meskipun secara faktual pada saat telusur
kegiatan di posyandu dan wawancara kepada beberapa kader dapat
diketahui bahwa informasi tentang kegiatan sudah jelas diterima
10 oleh sasaran
10
50 70.00%
SKOR
Maksimal
10
RPK 2016 ada namun tidak ditemukan bukti evaluasi ttg metode
10 dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindaklanjutnya
telah dilakukan
Pada saat dilakukan telusur ke masyarakat seperti kader Posyandu
diperoleh informasi bahwa kader bisa menjelaskan tahapan
10 pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan tapi masih belum
lengkap 5 langkah, dan juga bukti pendukung seperti surat
penyampaikan kegiatan masih belum ditemukan.
10 Beberapa kegiatan tahun 2016 sudah dilakukan terutama kegiatan
rutin spt penyuluhan, posyandu akan tetapi tidak ditemukan bukti
seperti laporan evaluasi terhadap akses masyarakat dan /sasaran
telah dilakukan sehingga tahapan tindaklanjut evaluasi belum bisa
10 dilakukan
Penyampaian informasi kegiatan UKM sudah dilakukan seperti
pemasangan jadual kegiatan pada papan informasi di Puskesmas
10
dan pengiriman jadual posyandu, namun bukti kegiatan seperti
perubahan jadual posyandu belum dilakukan.
60 58.33%
SKOR
Maksimal
10
10
10 Dari telusur yang dilakukan terhadap RPK 2016 serta

wawancara kepada PJ UKM diperoleh informasi yang sama
bahwa Pemantauan terhadap kegiatan yang sudah ada, namun
hanya terfokus pada RPK yang ada dananya saja dan bukti
10 pelaksanaan monitoring seperti check list monitoring tidak
dibuat, sehingga evaluasi thd ketepan waktu, sasaran & tempat
serta tindak lanjutnya belum dilakukan.
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10 Dari dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan identifikasi
permasalahan dan pelaksanaan kegiatan Puskesmas belum
ditemukan seperti laporan hasil identifikasi, analisis,tindak lanjut
dan laporan evaluasi tindak lanjut tidak ditemukan, akan tetapi dari
hasil wawancara yang dilakukan kepada karyawan dan Ka.
10 Puskesmas ditemukan jawaban yang sama bahwa dilakukan
kegiatan identifikasi sd tindak lanjut hasil evaluasi sudah
dilakukan.
hasil wawancara yang dilakukan kepada karyawan dan Ka.
Puskesmas ditemukan jawaban yang sama bahwa dilakukan
kegiatan identifikasi sd tindak lanjut hasil evaluasi sudah
dilakukan.
10
10
50 70.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR
Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
82.08%
REKOMENDASI
Kegiatan identifikasi jenis2 UKM sudah mengakomodir kebutuhan
masyarakat yang ditunjukkan dengan kegiatan identifikasi kebutuhan
dan harapan yang dilengkapi dengan dokumen dasar seperti KAK,
instrumen yang dan hasilnya sudah dianalisis serta disosialisasikan
kepada LP dan LS serta masyarakat, namun untuk dokumen
pendukung kegiatan komunikasi hasil identifikasi khususnya kepada
masyarakat dan lintas sektor seperti undangan, notulen atau foto
belum ditemukan sehingga direkomendasikan untuk melengkapi
dokumen pendukung kegiatan seperti undang, notulne atau foto
kegiatan komunikasi yang dilakukan.
Puskesmas sudah melakukan upaya inovatif yang dimulai dengan
tahap identifikasi permasalah dalam pelaksanaan kegiatan termasuk
identifiksi peluang inovatif dan dikomunikasikan kepada masyarakat,
sasaran, LP dan LS serta dimasukan ke dalam rencana kegiatan dan
dikomunikasikan kepada masyarakat, sasaran, LP dan LS, akan tetapi
semua dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan yang menjadi bukti
dilakukan kegiatan seperti undangan, presensi, notulen, dan atau foto
tidak ditemukan. Oleh sebab itu direkomendasikan untuk dilengkapi
dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan tersebut.
Kegiatan UKM sudah tersusun sesuai rencana, dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten dan sudah dilaksanakan namun tidak semua
kegiatan diinformasikan kepada kepada sasaran (hanya kegiatan luar
gedung seperti posyandu) dan ada beberapa kegiatan yang tidak sesuai
jadual dan sudah dilakukan evaluasi. Akan tetapi dokumen pendukung
seperti bukti penyampaian (notulen, presensi, undangan dan atau foto
serta laporan evaluasi tindak lanjut)
Penjadwalan kegiatan yang terdapat dalam RPK agar dibuat lebih
rinci tentang waktu dan pentahapannya dan disampaikan secara
tertulis dan formal kepada masyarakat sasaran (desa) dalam bentuk
surat, LP melalui buku komunikasi LP, dan dibuatkan evaluasi tertulis
tentang kejelasannya dalam buku ekspedisi surat. Tindak lanjut hasil
evaluasi penyampaian informasi seharusnya dicatat dalam bentuk
notulen
Untuk menjamin akses sasaran terhadap kegiatan UKM sehingga
dapat berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, Puskesmas sudah
menggunakan metode/teknologi yang dikenal masyarakat, tapi belum
oleh semua program UKM dan perlu dibuatkan alur tahapan kegiatan
yang disampaikan secara tertulis. Evaluasi dan tindaklanjut terhadap
akses seharusnya dicatat dalam bentuk notulen
Untuk menjamin akses sasaran terhadap kegiatan UKM sehingga
dapat berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, Puskesmas sudah
menggunakan metode/teknologi yang dikenal masyarakat, tapi belum
oleh semua program UKM dan perlu dibuatkan alur tahapan kegiatan
yang disampaikan secara tertulis. Evaluasi dan tindaklanjut terhadap
akses seharusnya dicatat dalam bentuk notulen
Penjadual waktu pelaksanaan kegiatan UKM sudah dilakukan dengan
mengacu pada SOP ttg penyusunan jadual, kegiatan monitoring sudah
dilakukan namun hanya terfokus pada kegiatan yang memiliki dana
saja, oleh sebab itu disarankan untuk memasukan semua kegiatan baik
yg memiliki sumber dana maupun tidak sehingga termonitor
ketepatan waktu, sasaran dan tempat kegiatan serta melakukan
evaluasi dan tindak lanjut evaluasi terhadap hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM
Kegiatan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan mulai dari tahap identifikasi, analisis, tindak
lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut sudah dilakukan, akan tetapi
bukti dokumen pendukung seperti laporan hasil kegiatan ditemukan
dalam pertemuan minlok sehingga direkomendasikan untuk
dilengkapi dokumen pendukung kegiatan tersebut.
bukti dokumen pendukung seperti laporan hasil kegiatan ditemukan
dalam pertemuan minlok sehingga direkomendasikan untuk
dilengkapi dokumen pendukung kegiatan tersebut.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas : KOTA TIMUR
Kab./Kota GORONTALO
Surveior dr LOUISA M.PONGAJOUW Mkes
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
EP 1 10 10
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 10 10
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
EP 3 kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
EP 4 10 10
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 40 40

1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
EP 1 10 10
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
EP 2 10 10
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
EP 3 dan Pelaksana yang baru ditugaskan 10 10
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 4 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 40 40
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
EP 1 dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 5 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
EP 2 dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 5 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
EP 3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor 5 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 15 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
EP 1 melakukan pembinaan kepada pelaksana 10 10
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
EP 2 10 10
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
EP 3 dengan jadwal yang disepakati dan pada 5 10
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
EP 4 5 10
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
EP 5 5 10
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
EP 6 5 10
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 7 5 10
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 45 70

melakukan identifikasi kemungkinan
EP 1 10 10
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 10 10
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan 5 10
dan minimalisasi risiko.
EP 4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 5 10
minimalisasi risiko.
EP 5 melakukan evaluasi terhadap upaya 5 10
pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
EP 6 5 10
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 40 60

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
EP 1 memfasilitasi peran serta masyarakat dan 10 10
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan 5 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
EP 3 5 10
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
EP 4 5 10
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya 10 10
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 35 50

1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
EP 1 10 10
dalam RUK Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
EP 2 10 10
dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
EP 3 10 10
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
EP 4 disusun oleh Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
EP 5 10 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 50 50

1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
EP 1 5 10
health analysis) dilakukan.
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 2 5 10
dilakukan
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
EP 3 5 10
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
EP 4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 5 10
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
EP 5 dengan memperhatikan usulan masyarakat 5 10
atau sasaran.
Jumlah 25 50
EP 1 10 10
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
EP 2 10 10
prosedur yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
EP 3 10 10
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
EP 4 sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 5 10
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana
EP 5 kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 5 10
jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
EP 6 10 10
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
EP 7 perubahan rencana kegiatan 10 10
didokumentasikan.
Jumlah 60 70

1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
EP 1 Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
EP 2 10 10
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
EP 3 10 10
dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
EP 4 5 10
integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
EP 5 5 10
pengemban tugas
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
EP 6 5 10
kepada pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
EP 7 5 10
program terkait.
Jumlah 50 70

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 1 10 10
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
EP 2 10 10
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
EP 3 jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 5 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 30 40

1. Periode untuk melakukan kajian ulang
EP 1 terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 10 10
Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
EP 2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 10 10
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
EP 3 dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 10 10
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
EP 4 10 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 40 40

1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
EP 1 10 10
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
EP 2 10 10
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 10 10
peran masing-masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor
EP 4 10 10
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 5 dilakukan melalui pertemuan lintas program 5 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 45 50

EP 1 dan prosedur komunikasi dan koordinasi 10 10
program.
EP 2 melakukan komunikasi kepada pelaksana, 10 10
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
EP 3 kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 10 10
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 5 10
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 35 40

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
EP 1 10 10
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
EP 2 format dokumen yang digunakan 10 10
dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-
EP 3 pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 10 10
sebagai dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
EP 4 pelaksanaan kegiatan disimpan dan 10 10
dikendalikan.
Jumlah 40 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 10 10
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
EP 2 10 10
monitoring.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur 10 10
monitoring.
EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan 5 10
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring
EP 5 5 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 40 50

EP 1 10 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
EP 2 10 10
evaluasi kinerja.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 10 10
kinerja.
EP 4 melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 5 10
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
EP 5 UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 10 10
tahun.
Jumlah 45 50

EP 1 UKM Puskesmas melakukan monitoring 10 10
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
EP 2 perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 10 10
kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 3 10 10
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 30 30

EP 1 memberikan arahan kepada pelaksana untuk 10 10
EP 2 melakukan kajian secara periodik terhadap 5 10
pencapaian kinerja.
EP 3 bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 5 10
terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
EP 4 didokumentasikan dan dilaporkan kepada 5 10
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
EP 5 penilaian kinerja bersama dengan Kepala 5 10
Puskesmas.
Jumlah 30 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
EP 1 10 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
EP 2 10 10
paling sedikit dua kali setahun.
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
EP 3 10 10
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 30 30

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
EP 1 kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 10 10
acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran
EP 2 dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 10 10
Jumlah 20 20

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 1 Puskesmas yang disepakati bersama dengan 10 10
Pelaksana.
EP 2 10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 10 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
EP 4 10 10
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 40 40
Total Skor 825

Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
R Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
100.00%
R Maksimal
100.00%
R Maksimal
ADA dokumen tujuan ,sasaran dan tata nilai tiap tiap UKM
tapi baru sebahagian yaitu program esensial, program
pengembangan yang telah dilaksanakan belum ditemukan
semua
ditemukan dokumen yang dikomunikasikan kepada
pelaksana maupun LP,LS terkait tapi masih program esensial
Evaluasi penyampaian informasi dilakukan namun masih
sebahagian program esensial yang pengembangan tidak
muncul walaupun sudah dilaksanakan
50.00%
R Maksimal
Pembinaan kepada pelaksana program oleh PJ UKM
dilakukan , tetapi baru sebahagian ditemukan bukti
pelaksanaan kegiatan, jadwal , daftar hadir, notulen/foto
pelaksanaan pembinaan.
Pembinaan kepada pelaksana program & sektor oleh PJ
UKM dilakukan , tetapi baru sebahagian ditemukan bukti
pelaksanaan kegiatan, jadwal , daftar hadir, notulen/foto
pelaksanaan pembinaan.
PJ UKM melakukan kordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program & sektor , tetapi bukti
pelaksanaannya baru sebahagian yang ada dokumennya
berupa hasil minlok RUK Tahun 2016, sedangkan bukti
pendukung yang lain belum ditemukan seperti notulen hasil
minilokakarya lintas sektor
Sudah ditemukan bukti kesepakatan lintas program dan
lintas sektor untuk tahun 2016 namun hanya fokus untuk
akreditasi saja
Ada ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut komunikasi
dan koordinasi lintas program dan lintas sektor untuk tahun
2016 tapi saat wawancara dengan pelaksana belum diikuti
dengan pelaporan secara tertulis lengkap
64.29%
R Maksimal
Ada ditemukan bukti PJ & Pelaksana UKM membuat
rencana upaya pencegahan dan minimalisasi risiko tapi
masih terbatas tentang lingkungan dalam gedung untuk UKM
di posyandu masih belum.
66.67%
R Maksimal
Ada dokumen pelaksanaan pertemuan melibatkan masyarakat
melalui MMD di seluruh kelurahan wilayah kerja puskesmas
Kota Timur namun masih mengacu pada kegiatan tahun
sebelumnya
sebelumnya
sebelumnya
70.00%
R Maksimal
100.00%
R Maksimal
CHA belum dilakukan secara terintegrasi, kajian baru
dilakukan perprogram dan belum menggali kebutuhan di
masyarakat secara komprehensif
Penyusunan jadual kegiatan 2016 sudah dilakukan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran namun baru
kegiatan yaitu posyandu, yang lain yang telah dikerjakan
seperti program pengembangan (lansia, Ukk, Toga, keswa)
masih dilaksanakan belum terintegrasi
50.00%
R Maksimal
Pada saat survei ditemukan bahwa kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan tahun 2016 sudah dilakukan melalui
lokmin bulanan dan berdasarkan hasil telusur ke petugas
maupun kepada Ka. Puskesmas dan sudah dilengkapi dengan
SOP Monitoring, akan tetapi belum ditemukan bukti
pendukung seperti undangan, presensi, notulen foto dan atau
laporan kegiatan yang dilakukan termasuk dokumen
pendukung untuk perubahan rencana yang dilakukan sampai
dengan dokumentasi hasilnya.
laporan kegiatan yang dilakukan termasuk dokumen
pendukung untuk perubahan rencana yang dilakukan sampai
dengan dokumentasi hasilnya.
85.71%
R Maksimal
Dokumen uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
sudah ada namun belum tersosialisasi dengan mantap baik
bagi pelaksana maupun LP
71.43%
R Maksimal
Saat survei didapatkan bukti dilakukan tindak lanjut hasil
monitoring uraian tugas oleh Ka. Puskesmas namun perlu
pemantapan
Ada bukti dilakukan tindak lanjut hasil monitoring uraian
tugas oleh PJ. UKM namun perlu dilakukan secara
berkesinambungan
75.00%
R Maksimal
Program pengembangan yg dilaksanakan sudah baik mantap,
perlu di tonjolkan dan dilaksanakan secara konsisten
100.00%
R Maksimal
Pada saat survei kegiatan komunikasi LP thn 2016 sudah
dilakukan yang ditunjukkan dalam notulen pertemuan lokmin
bulanan namun untuk kegiatan bersama LS baru dilakukan1x
awal tahun 2016
90.00%
R Maksimal
SK Komunikasi & koordinasi program sudah ada
Pada saat survei belum ditemukan PJ UKM melakukan
komunikasi rencana kegiatan 2016 kepada pelaksana, LP
sedangkan LS terkait baik dalam bentuk pertemuan atau
penyampaian mll surat dll, sehingga tahapan pelaksanaan sd
evaluasi belum dilakukan.
87.50%
R Maksimal
100.00%
R Maksimal
Pada saat dilakukan survei, ditemukan beberapa kebijakan
seperti SK Penanggung Jawab UKM yang harus diperbaiki
termasuk SOPnya, namun perbaikan SK tidak termonitoring
(tidak jelas tenggang waktu kapan perbaikan prosedur
tersebut diselesaikan)
80.00%
R Maksimal
evaluasi kinerja telah dilakukan namun belum secara periodik
90.00%
R Maksimal
100.00%
R Maksimal
Belum ditemukan bukti seperti notulen bahwa PJ UKM
memberikan arahan kepada pelaksana di masing2 UKM
untuk pelaksanaan kegiatan sehingga tahap kajian, tindak
lanjut, dokumentasi kegiatan dan pembahasan hasil penilaian
kinerja tidak dilakukan.
60.00%
R Maksimal
100.00%
R Maksimal
100.00%
R Maksimal
100.00%
81.68%
PP).
REKOMENDASI
Hasil analisis kompetensi harus menjadi kebutuhan Puskesmas
dan ditindaklanjuti dalam RPK tahun 2016
Direkomendasikan untuk program UKM seluruhnya yaitu esensial
dan pengembangan yang telah dilaksanakan dengan baik seperti
perkesmas di esensial dan pengembangan seperti usila, UKK,
Toga, keswa di tonjolkan dalam dokumentasi karena hal ini sudah
dilaksanakan dengan baik bahkan ada yang sudah berprestasi
sampai tingkat nasional seperti Lomba toga/ batra.
Kegiatan pelaksanaan pembinaan komunikasi dan koordinasi
keepada lintas program sudah dilaksanakan oleh PJ UKM ,
disarankan pelaksanaan pertemuan LS dilakukan secara mantap
diikuti dengan dokumen yang akurat dan lengkap
idem
idem
idem
idem
idem
Ada dokumentasi semua kegiatan UKM yang bersumberdaya
masyarakat a.l foto,, laporan pelaksanaan kegiatan UKM
bersumberdaya masyarakat , disarankan untuk dilaksanakan MMD
untuk tahun berjalan agar supaya mendapatkan informasi dari
masyarakat tentang masalah kesehatan yang terkini di wilayah
kerja puskesmas Kota timur
Perencanaan Puskesmas sudah disusun dengan mengkaji
kebutuhan masyarakat (hanya 1 desa dari 7 desa) ditambah dengan
memasukan data kinerja UKM (2015) namun belum terintegrasi
antara UKP & UKM dan disusun ke dalam RUK dan penyusunan
rencana kegiatan UKM belum melibatkan masyarakat atau
sasaran (baru posyandu)
Kebijakan untuk pelaksanaan monitoring kegiatan 2016 dalam
bentuk SOP dan pelaksanaan juga sudah dilakukan namun
dokumen pendukung sebagai bukti bahwa kegiatan sudah
dilakukan tidak ditemukan seperti seperti undangan, presensi,
notulen foto dan atau laporan kegiatan. Oleh sebab itu disarankan
untuk melengkapi dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan
monitoring seperti undangan, presensi, notulen foto dan atau
laporan kegiatan
untuk melengkapi dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan
monitoring seperti undangan, presensi, notulen foto dan atau
laporan kegiatan
Disarankan hal-hal yang sudah ada seperti uraian tugas pokok,
tanggung jawab dan kewenangan didistribusi kan dan
disosialisasikan dengan baik agar supaya pelaksana maupun LP
terkait dapat bekerja maksimal
Direkomendasikan untuk melakukan tindaklanjut hasil monitoring
uraian tugas oleh Ka. Puskesmas
Direkomendasikan untuk melakukan tindaklanjut hasil monitoring
uraian tugas oleh PJ. UKM
Upaya membina tata hubungan kerja LP dan LS sudah dilakukan
dengan melakukan identifikasi pihak yang terlibat LP, LS dengan
peran masing2 namun belum dilengkapi dengan KAK ttg peran LP
& LS, akan tetapi kegiatan komunikasi sudah dilakukan namun
baru pada LP, sedangkan LS baru 1 kali di awal tahun, jadi perlu
dilaksanakan pertemuan lokmin sesuai petunjuk manajemen
puskesmas yaitu pelaksanaan lokmin bulanan pertama dan bulanan
rutin untuk LP dan minlok tribulanan pertama dan tribulanan rutin
untuk LS.
dilaksanakan pertemuan lokmin sesuai petunjuk manajemen
puskesmas yaitu pelaksanaan lokmin bulanan pertama dan bulanan
rutin untuk LP dan minlok tribulanan pertama dan tribulanan rutin
untuk LS.
Kebijakan terkait dengan Komunikasi & Koordinasi yang tertuang
dalam SK sudah disusun oleh PJ UKM, namun kegiatan
komunikasi rencana kegiatan2016 ke pelaksana, LP, sedangkan
LS masih terbatas pada lurah sebahagian dan kader semuanya
dalam bentuk pertemuan atau surat tidak dtemukan, oleh sebab itu
disarankan untuk segera melakukan komunikasi rencana kegiatan
tersebut dan mendokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan
seperti undangan, presensi, notulen dan atau foto serta laporan
kegiatan.
Monitoring terhadap kepatuhan kebijakan yang ada di UKM (SOP,
SK, dll) sudah dilakukan dalam bentuk evaluasi , namun perbaikan
kebijakan belum termonitorng (tidak ada tenggang waktu
penyelesaian). Oleh sebab itu disarankan untuk membuat tenggang
waktu penyelesaian perbaikan kebijakan (SOP, SK)
direkomendasikan untuk dilaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik bulanan di minlok bulanan rutin puskesmas
Akuntabilitas PJ UKM dalam mengelola dan melaksanakan UKM
Puskesmas dengan pengarahan kepada pelaksana terkait dengan
rencana pelaksanaan kegiatan th 2016 belum dilakukan yang
didukung dengan juga tidak ditemukannya bukti kegiatan seperti
notulen, sehingga disarankan untuk segera melakukan kegiatan
pengarahan sd mendokumentasikan kegiatan
BAB. VI. Sasar
Puskesmas KOTA TIMUR
Kab./Kota GORONTALO
Surveior dr LOUISA M .PONGAJOUW Mkes

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
EP 1 meningkatkan kinerja pengelolaan dan 5 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 5 10
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
EP 5 rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 5 10
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
EP 6 lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 45 60
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 1 pelaksana melakukan pertemuan membahas 10 10
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
EP 2 masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 10 10
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 5 10
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 5 10
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 10 10
secara berkesinambungan.
Jumlah 40 50

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
EP 1 terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 5 10
kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait
EP 2 memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 5 10
kinerja.
EP 3 berperan aktif dalam penyusunan rencana 5 10
perbaikan kinerja.
EP 4 berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 5 10
kinerja.
Jumlah 20 40

1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
EP 1 dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 5 10
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
EP 2 masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 5 10
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
EP 3 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10
perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
EP 4 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 5 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 20 40

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
EP 1 prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 10 10
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 5 10
sesuai prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
EP 3 kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 5 10
terkait.
Jumlah 20 30
EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10 10
rencana kaji banding.
EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 5 10
banding.
EP 4 dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 5 10
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 5 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 5 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 40 70
Total Skor 185

Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Adanya bukti dokumen pertemuan pada minlok beserta tanda tangan

komitmen yang dilakukan namun hanya untuk akreditasi
Telusur melalui wawancara kepada penanggung jawab UKM dan

pengelola program menunjukkan adanya pemahaman terhadap
kebijakan program dan perbaikan kinerja yang harus diupayakan
Adanya bukti berupa dokumen perbaikan kinerja untuk RPK 2016

yang telah disusun namun pada saat telusur masih perlu
dimantapkan proses kegiatan perbaikan kinerja
Adanya bukti-bukti kegiatan pertemuan, notulensi yang menunjukkan

ada proses pemberian peluang inovasi untuk perbaikan kinerja bagi LP
dan LS terkait
75.00%
Komitmen masih terbatas untuk akreditasi belum dilaksanakan secara
konsisten, terutama dalam pendokumentasian kegiatan
Ada ditemukan bukti dokumen rencana perbaikan kinerja
Perbaikan kinerja dilakukan terutama dari hasil cakupan program yang

belum tercapai
80.00%
Dari hasil telusur dokumen kegiatan (undangan, presensi dan notulen)

serta wawancara kepada petugas maupun linsek diperoleh fakta
bahwa kegiatan monitoring dan evaluasi kinerja sudah dilakukan
dimana saran inovatif telah diberikan dan baik LP/LS terlibat dalam
penyusunan serta pelaksanaan kegiatan, namun belum dilaksanakan
secara kontinu dan konsisten
50.00%
Toma dan LSM sudah terlibat, juga disertai dokumen pertemuan

dalam pelaksanaan namun harus berdasarkan panduan yang baik
agar supaya memperoleh masukan yang betul betul untuk perbaikan
kinerja .

kinerja .
kinerja .

kinerja .
50.00%
Bukti dokumen kegiatan perbaikan kinerja ada namun masih perlu dipe
Ada bukti pertemuan tentang sosialisasi perbaikan kinerja, namun isi

notulensi tidak menggambarkan kegiatan sosialisasi perbaikan kinerja
Puskesmas
66.67%
Kaji banding sudah dilaksanakan mulai dari perencanaan dan

pelaksanan namun masih perlu dimantapkan rencana perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding serta rencana perbaikan , evaluasi
kegiatan pelaksanaan program UKM berdasar hasil kaji banding.




57.14%
63.79%
REKOMENDASI
Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas dipahami dan

dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Pj UKM dan pelaksana dalam
bentuk tanggungjawab dalam membudayakan perbaikan secara
berkesinambungan dan konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
Puskesmas sudah dilaksanakan, namun rencana perbaikan kinerja,
tindak lanjut dan bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM agar dapat
dibuat secara tertulis sebagai dokumen pendukung.
Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas telah dilaksanakan

dalam bentuk pembahasan kinerja dan upaya perbaikan, adanya
indikator penilaian perbaikan kinerja dan hasil-hasilnya, namun
komitmen perbaikan kinerja secara berkesinambungan belum
dilaksanakan secara konsisten. Karena itu perlu penguatan komitmen
agar monitoring untuk penyusunan rencana perbaikan kinerja dan
pelaksanaan perbaikan kinerja segera dilakukan, didukung dengan bukti
data pelaksanaan perbaikan kinerja
Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas telah dilaksanakan
dalam bentuk pembahasan kinerja dan upaya perbaikan, adanya
indikator penilaian perbaikan kinerja dan hasil-hasilnya, namun
komitmen perbaikan kinerja secara berkesinambungan belum
dilaksanakan secara konsisten. Karena itu perlu penguatan komitmen
agar monitoring untuk penyusunan rencana perbaikan kinerja dan
pelaksanaan perbaikan kinerja segera dilakukan, didukung dengan bukti
data pelaksanaan perbaikan kinerja
Peran serta Lintas sektor dalam rangka perbaikan kinerja melalui

pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja, pemberian saran-saran
inovatif, keterlibatan dalam penyusunan rencana dan pelaksanaan
perbaikan kinerja telah dilaksanakan, namun perlu ditingkatkan
koordinasi agar lebih banyak sektor yang terlibat dan didukung bukti
yang valid
Peran Toma dan LSM serta sasaran dalam rangka perbaikan kinerja
melalui pelaksanaan survei, monitoring dan evaluasi kinerja, pemberian
saran-saran inovatif, keterlibatan dalam penyusunan rencana dan
pelaksanaan perbaikan kinerja telah dilaksanakan, namun perlu
ditingkatkan koordinasi agar lebih banyak sektor yang terlibat dan
mendapatkan hasil untuk perbaikan kerja
Peran Toma dan LSM serta sasaran dalam rangka perbaikan kinerja
melalui pelaksanaan survei, monitoring dan evaluasi kinerja, pemberian
saran-saran inovatif, keterlibatan dalam penyusunan rencana dan
pelaksanaan perbaikan kinerja telah dilaksanakan, namun perlu
ditingkatkan koordinasi agar lebih banyak sektor yang terlibat dan
mendapatkan hasil untuk perbaikan kerja
Pendokumentasian SK dan SOP tentang perbaikan kinerja serta bukti

rekam kegiatan perbaikan kinerja sudah dilakukan , namun notulensi
kegiatan agar dibuat lebih spesifik dan menggambarkan proses kegiatan
sosialisasi dan materi sosialisasi yang disampaikan.
BAB.VII. Layanan Klin
Kab./Kota Gorontalo
Tanggal 7-9 September 2016
Surveior dr I Made Suardiyasa, MPH
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 10 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 0 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 50 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
0 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 5 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 10 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 0 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
10 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
10 10
Jumlah 55 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 10 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
5 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
10 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 5 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 10 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 10 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
10 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0 10
Jumlah 20 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 10 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 10 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 10 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 10 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
10 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 0 10
Jumlah 30 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 0 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 0 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 10 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 5 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10
Jumlah 75 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 0 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
10 10
penanganan pasien berisiko tinggi 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 10 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 10 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 10 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 10 10
Jumlah 40 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
10 10
menjamin kesinambungan pelayanan 10 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
10 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 10 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 0 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 0 10
Jumlah 30 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
10 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 0 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
0 10
Jumlah 50 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
0 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
0 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 10 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 10 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 10 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
10 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
0 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 30 40
Total Skor 1260

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran
Sudah ada pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
pasien
Hasil survei sudah tindak lanjuti
Ada SOP identifikasi pasien
100.00%
Tersedia media informasi di tempat pendaftaran
Belom ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Ada SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
83.33%
Hak dan kewajiban pasien/keluarga belum diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga belum sepenuhnya
diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami
hak dan kewajiban masing-masing
Pendaftaran belum dilakukan oleh petugas yang terlatih
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
Sudah ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Sesuai dengan SOP pendaftaran
Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien)
Sudah ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
68.75%
Ada SOP alur pelayanan pasien
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis
Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan.
100.00%
Ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
Ada bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
Upaya tersebut telah dilaksanakan.
100.00%
Ada SOP pengkajian awal klinis
Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
Ada SOP pelayanan medis
100.00%
Sudah dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam
medis
Ada SOP tetapi belum ada formulir kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian
Sudah dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang
lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
83.33%
Ada SOP Triase dan pedoman triase
Sudah ada kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
darurat, tetapi belum dilaksanakan
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
Ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
87.50%
Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
Sudah tersedia tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
Ada SOP pendelegasian wewenang
Ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
100.00%
Ada persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
Ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
100.00%
Ada Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut.
40.00%
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan
100.00%
Ada bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien
Ada bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien
Ada bukti pelaksanaan rencana layanan yang
didokumentasikan dalam rekam medis
Ada bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan
Ada bukti pemberian informasi tentang efek samping dan
risiko pengobatan
Ada bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
medis
Ada bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
100.00%
Ada bukti pelaksanaan informed consent
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
Ada SOP informed consent
Tidak ada bukti pelaksanaan informed consent pada rekam
medis
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan informed consent.
60.00%
Ada SOP rujukan
Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan
pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis pasien pada saat
rujukan (buktikan pada waktu melakukan telusur rekam medis
tertutup maupun terbuka)
Ada SOP persiapan pasien rujukan
Ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
100.00%
Tidak ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/keluarga
Belum ada catatan pada rekam medis mencakup informasi
tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
Ada perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
33.33%
Ada Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain
yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
100.00%
Ada bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
Ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya
100.00%
Belum ada pedoman pelayanan klinis , SOP pelayanan klinis
Sudah ada
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan informed consent
93.75%
Tidak ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
yang biasa ditangani
Ada kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko
tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Ada Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
80.00%
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intravena
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
100.00%
Sudah ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
Sudah dilakukan pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
Sudah ada data hasil monitoring dan evaluasi
Sudah dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
100.00%
Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Ada SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
Ada hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan
100.00%
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
100.00%
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
100.00%
Ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas belum
melakukan monitoring status fisiologi pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
tidak ditulis dalam rekam medis pasien
60.00%
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Ada SOP informed consent
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
Laporan/catatan operasi tidak dituliskan dalam rekam medis
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pembedahan dan setelah pembedahan
71.43%
Ada bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
Tidak ada pedoman penyuluhan pada pasien
Tidak ada panduan penyuluhan pada pasien. Media
penyuluhan
Tidak ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
25.00%
Bukan Rawat inap
Bukan Rawat inap
Bukan Rawat inap
Bukan Rawat inap
Bukan Rawat inap

100.00%
Bukan Rawat inap
Bukan Rawat inap

Bukan Rawat inap
100.00%
Ada bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko
nutrisi dan pelaksanaannya
Ada catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi)
Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam
medis
100.00%
Bukan Rawat inap
Bukan Rawat inap
Bukan Rawat inap

Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
100.00%
Bukan Rawat inap

Bukan Rawat inap
Bukan Rawat inap

100.00%
Ada SOP tranportasi rujukan
Tidak ada bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat
rujukan (informed choice)
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
Sudah dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga
pasien
75.00%
83.44%
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
Hak dan kewajiban pasien/keluarga harus diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga harus diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
Pendaftaran harus dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
Buat formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian
Kerangka acuan dibuat dan laksanakan
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan prosedur
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Pelaksanaan informed consent harus ada pada rekam medis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent.
Buktikan penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/keluarga
Lakukan pencatatan pada rekam medis mencakup informasi tentang
alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Buat pedoman pelayanan klinis internal
Buat daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas harus melakukan
monitoring status fisiologi pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi harus
ditulis dalam rekam medis pasien
Laporan/catatan operasi harus dituliskan dalam rekam medis
Status fisiologi pasien harus dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Buat pedoman penyuluhan pada pasien
Buat panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
Lakukan penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan
(informed choice)
BAB.VIII. Manajemen Penu

Kab./Kota Gorontalo

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 5 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 0 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 0 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 0 10
Jumlah 70 110 63.64%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 0 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 10 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 0 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 0 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 10 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 0 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 0 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 0 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 10 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10 10
Jumlah 40 70 57.14%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
0 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 5 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
0 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 5 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
10 10
Jumlah 40 70 57.14%
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 5 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
0 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 5 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
0 10
Jumlah 80 90 88.89%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
10 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
10 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10 10
Jumlah 80 80 100.00%
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 10 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 10 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
10 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 10 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 10 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 10 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 10 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 10 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 0 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
10 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 10 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 0 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 10 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 10 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 10 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
0 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 1430
Total EP 1720
CAPAIAN 83.14%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di Puskesmas
Jumlah petugas kesehatan yang kompeten yang ada di
laboratorium belum sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan berpengalaman
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Belum dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Bukan rawat inap

Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
Sudah tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Sudah tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Sudah tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
Pimpinan Puskesmas sudah menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat belum diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Sudah ada metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam
rekam medis pasien
Belum ada proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Sudah ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Ada SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order) tetapi tidak ada
lampirannya
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman
dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
Belum ada pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan
akurat
Kepala Puskesmas sudah menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
rentang nilai normal
Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
memuat rentang nilai normal
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang
nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Sudah ada kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
Belum dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
Tidak ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
Tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan
perbaikan
Ada bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
Ada SOP rujukan laboratorium
Ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, tetapi belum dilaksanakan
Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, tetapi belum dilaksanakan
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden tetapi belum dilaksanakan
Ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Sudah dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di laboratorium
Ada SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, tetapi belum dilaksanakan
Sudah ada bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika
ada)
Pedoman belum ada / SOP sudah ada penilaian,
pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
Tidak ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
Sudah tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Sudah dilakukan evaluasi tetapi belum ada tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium.
Sudah ada ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
Sudah ada ketentuan petugas yang menyediakan obat
dengan persyaratan yang jelas
Sudah ada bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang
diberi kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
Sudah dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Bukan rawat inap

Tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari
narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang
boleh meresepkan, dan memberikan)
Ada SOP penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sudah sesuai dengan persyaratan
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Ada Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
Ada Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di
rumah
Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Ada Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Ada SOP pelaporan efek samping obat
Efek samping obat sudah didokumentasikan dalam rekam
medis
Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,
Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping
obat dan KTD
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
Belum ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Ada Laporan dan bukti perbaikan
Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan tetapi belum dilaksanakan
Obat emergensi tidak dimonitor dan diganti secara tepat
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau
bila kedaluwarsa atau rusak
Tidak melaksanakan radiologi



Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
di Puskesmas
Ada pembakuan singkatan yang digunakan
Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Ada Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap
rekam medis
Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
Ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
penyimpanan rekam medis
Ada SK tentang isi rekam medis
Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis
Ada SOP kerahasiaan rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas tidak dipantau secara
rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain
yang digunakan tidak dipantau secara periodik oleh petugas
yang diberi tanggung jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila
terjadi kebakaran
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
Sudah dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Sudah ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Sudah ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
Sudah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
Sudah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Ada rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Sudah ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Sudah dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Sudah dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Belum ada dokumen hasil pemantauan
Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
Sudah dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Sudah dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
Sudah dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
Sudah dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, belum ditetapkan petugas kesehatan
dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan
khusus, belum dilakukan penilaian terhadap pengetahuan
dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
REKOMENDASI
Perlu penambahan Jumlah petugas kesehatan yang kompeten yang
ada di laboratorium
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat harus diukur.
Lakukan proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Buat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order) dan lampirannya harus jelas
Buat pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Laksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
Lakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
Lakukannya kalibrasi atau validasi, dan dokumentasikan bukti
pelaksanaanya
Dokumentasikan pelaksanaan perbaikan
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium
dibuat dan laksanakan
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium
dibuat dan laksanakan
SOP dibuat dan dilaksanakan
SOP dibuat dan dilaksanakan
Buat pedoman pelayanan obat dipuskesmas (internal)
Buat SK tentang pelayanan obat 24 jam
Lakukan evaluasi harus di tindak lanjuti ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
Lakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
dan narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci dengan dua
kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan)
Tetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan yang
dibuat dan dilaksanakan
Obat emergensi harus dimonitor dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas harus dipantau secara rutin.
Pantau secara periodik Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
Lakukan pemantauan dan dokumentasikan
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, harus
ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,
harus dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu

Kab./Kota Gorontalo

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
10 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 5 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
0 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 0 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 0 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5 10
Jumlah 45 100
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 10 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
5 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 10 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
5 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 10 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 10 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
10 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10
Jumlah 55 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 10 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 0 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
0 10
pasien didokumentasikan 0 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 10 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
10 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 10 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10
Jumlah 60 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 10 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 10 10
Jumlah 30 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 10 40
Total Skor 385

Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Sudah ada Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian
Ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis tetapi tidak secara berkala
Ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, tetapi
belum ditindak lanjuti
Tidak dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC belum dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
belum diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
Belum dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis
Kerangka acuan ada, Perencanaan Program keselamatan
pasien ada, tetapi Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut belum ada
45.00%
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
Budaya mutu dan keselamatan pasien sudah diterapkan
dalam pelayanan klinis
Ada bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide
perbaikan dalam pertemuan-pertemuan
66.67%
Sudah ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Sudah ada kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, tetapi
tidak ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
Program/kegiatan tersebut belum dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
50.00%
Sudah ada penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas.
Sudah didokumentasikan penggalangan komitmen, tidak
ada pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
78.57%
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya
acuan referensi yang jelas
Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Tidak Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas
80.00%
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Sudah dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Sudah dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
100.00%
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
100.00%
Tidak ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
Tidak ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis
Belum dilakukan analisis, penyusunan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0.00%
Ada SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
masing-masing dalam tim
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim
Ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi
100.00%
Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Tidak dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
Tidak ada bukti analisis penyebab masalah
Sudah ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang direncanakan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
75.00%
Ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
Sudah dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
Sudah dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
75.00%
Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tidak disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi tersebut
Tidak dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
25.00%
66.38%
PK).
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis harus melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
Lakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC harus dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis harus
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
Laksanaan, Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut
Laksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Laksanaan Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut
Program/kegiatan tersebut harus dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Laksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis
Buat Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
Lakukan pemantauan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik
Dokumentasikan pengumpulan data layanan klinis
Lakukan analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Lakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
Lakukan analisis penyebab masalah
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien harus disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
Laporkan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 495

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 1025
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 210
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 435
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 825
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 185
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1260
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1430
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 385
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6250
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas : Kota Timur

Kota : Gorontalo
Tangga: 7 sampai dengan 9 September 2016
Survei :
1. Syamsur Manda, SKM, M.Kes

2. dr I Made Suardiyasa, MPH
dr Louisa M. Pongajouw M.Kes
4
5
6
7
UH BAB
ncul otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
590 83.90%
1210 84.71%
320 65.63%
530 82.08%
1010 81.68%
290 63.79%
1510 83.44%
1720 83.14%
580 66.38%
7760
80.54%

FILE A Scoring PKM Kota Timur Kota Gorontalo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FILE A Scoring PKM Kota Timur Kota Gorontalo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 495

Buat leaflet dan media cetak lainnya yang lebih

Lakukan sosialisasi pemanfaatan kotak saran dan media

Lakukan pendampingan pada saad pengolahan data

Lakukan sosialisasi Kota Saran, email, dan SMS agar

Buat RUK sesuai Visi, Misi dan harapan masyarakat

Lakukan evaluasi mulai dari masukan, proses, keluaran

Lakukan pendampingan pengolahan data SMD dan

Lakukan monitoring secara berjenjang untuk semua

Lakukan monitirng sesuai SK dan SOP yang telah

Buatkan SK Kepala Puskesmas sesuai dengan program

Tingkatkan sosialisasi kepada pelanggan dan lintas

Buatkan hasil kajian dan rencana tindak lanjut

Buat leaflet yang lebih kominikatif dan sosialisasikan

Buat buku harian konsultasi per program

Buatkan SK atau tuliskan kebijakan eksternal/internal

Sosialisasikan media komunikasi yang tersedia di

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 1025

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS