PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
Jl. Matalemo Desa Bambalemo Parigi telp./fax.(0450)22243

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan izin belajar

Kepada
Yth. BUPATI PARIGI MOUTONG
c/q. SEKRETARIS DAERAH
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RIRI LAMATOA, AMG
Nip : 19730927 199703 2 007
Pangkat/Gol : Penata Tkt I / IIId
Jabatan : Nutrisionis Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Pangi
Alamat : Kel. Maesa, Kec. Parigi
Pend. Terakhir : DIII Gizi
No. Telp./HP : 081341033911
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan Izin belajar pada :
Fakultas/Jurusan/Strata : Fakultas Kesehatan Masyaratkat
Pendidikan : SI Kesehatan Masyarakat
Tahun akademik : 2017/2018
Perguruan tinggi/ Lembaga : STIK IJ KAMPUS II PARIGI
Pendidikan : Kesehatan Masyarakat
Lokasi /tempat pendidikan : Kampus II Parigi ,Kel.Maesa
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. Surat pernyataan
b. Fotocopy SK 100% legalisir
c. Fotocopy SK Kenaikan pangkat terakhir legalisir
d. Fotocopy Ijazah terakhir legalisir
e. Fotocopy surat keterangan diterima atau lulus seleksi yang telah dilegalisir dari lembaga pendidikan.
f. Fotocopy SKP terakhir legalisir.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
an.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong Hormat Saya,
Kasub Bagian Hukum,Kepegawaian dan Umum

HIKMA SETYA REZKY, M.Kes,Apt RIRI LAMATOA, AMG

Nip. 19851213 201101 2 008 Nip.19730927 199703 2 007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Matalemo Desa Bambalemo Parigi telp./fax.(0450)22243

REKOMENDASI
Nomor:

TENTANG
PERSETUJUAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. REVY J.N TILAAR
Nip : 19651129199903 1005
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Muotong

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RIRI LAMATOA, AMG
Nip : 19730927 199703 2 007
Pangkat/Gol : Penata Tkt I / IIId
Jabatan : Nutrisionis Penyelia
Bahwa pada perinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan Jurusan/program
studi SI Kesehatan Masyarakat di Fakultas STIK Universitas.
Dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Tidak meninggalkan tugas jabatannya
b. Tidak sedang menjalani hukuman desiplin tingkat sedang atau berat
c. Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang/berat
d. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
e. Biaya pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan
f. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan peningkatan dalam jabatan kecuali formasi yang tersedia
mengizinkan

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Parigi,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong

dr. REVY J.N TILAAR

Nip. 19651129199903 1005
 Parigi,
Kepada
Yth. BUPATI PARIGI MOUTONG c/q. Kepala BKD
di -
PARIGI
Perihal : Laporan perkembangan
Studi/Kuliah

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama/Nip : RIRI LAMATOA, AMG

2. Pangkat/Gol. : 19730927 199703 2 007
3. Instansi : Pusksmas pangi
4. Perguruan Tinggi : STIK IJ PARIGI
5. Program studi/Jurusan : SI Kesehatan Masyarakat
6. Strata Pendidikan : SI
7. Semester : 6 (enam )

Berdasarkan surat ijin Belajar Nomor Tanggal saya melaporkan

perkembangan studi/pendidikan Pada Perguruan Tinggi Program studi
sebagaimana terlampir.

1. Uraian singkat tentang studi yang telah dilaksanakan pada semester ini
2. Fotocopy sah Transkrip nilai semester ini.
Demikian laporan ini untuk dapat digunakan dalam kelengkapan administrasi tugas belajar.

Hormat Saya,

RIRI LAMATOA, AMG

Nip.19730927 199703 2 007
 SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK IJIN BELAJAR

Dengan Hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : TOWEANDEME R. PELIMA, SH

2. Tempat & Tgl. Lahir : Sangele, 19 April 1971
3. Alamat : Kel. Maesa, Kec. Parigi

Adalah merupakan Istri/ suami

1. Nama : Riri Lamatoa, AMG

2. NIP : 19730927 199703 2 001
3. Pangkat/Gol. : Penata Tkt I / III d
4. Jabatan : Nutrisionis Penyelia
5. Instansi : Puskesmas Pangi

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung Istri/suami dalam melaksanakan ijin belajar
perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima konsekuensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh
Istri/ Suami Saya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Suami/Istri (PNS) Hormat Saya

ISTRI/SUAMI

RIRI LAMATOA, AMG TOWEANDEME R. PELIMA, SH

Nip. 19730927 199703 2 007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
Jl. Matalemo Desa Bambalemo Parigi telp./fax.(0450)22243

REKOMENDASI
Nomor:

TENTANG
PERSETUJUAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. REVY J.N TILAAR
Nip : 19651129199903 1005
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Muotong

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : RIRI LAMATOA, AMG
Nip : 19730927 199703 2 007
Pangkat/Gol : Penata Tkt I / IIId
Jabatan : Nutrisionis Penyelia
Bahwa pada perinsipnya kami menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan Pendidikan Jurusan/program
studi SI Kesehatan Masyarakat di Fakultas STIK Universitas.
Dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Tidak meninggalkan tugas jabatannya
b. Tidak sedang menjalani hukuman desiplin tingkat sedang atau berat
c. Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang/berat
d. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
e. Biaya pendidikan ditanggung oleh PNS yang bersangkutan
f. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan peningkatan dalam jabatan kecuali formasi yang tersedia
mengizinkan

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Parigi,

an.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Parigi Moutong
Kasub Bagian Hukum,Kepegawaian dan Umum

HIKMA SETYA REZKY, M.Kes,Apt

Nip. 19851213 201101 2 008
SURAT PERMOHONAN IJIN BELAJAR