KOP INSTANSI

Nomor :
Hal : Permohonan mengikuti pendidikan spesialis
Lampiran :

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Malang

Sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan tenaga dokter spesialis …………….… di

daerah………………….., bersama ini kami mengajukan peserta atas nama:

Nama :
NIP :
Status Pegawai :
Alumni :

Untuk dapat mendaftarkan dan mengikuti Pendidikan pada Program Studi Pendidikan
Dokter Spesialis……………………………. Fakultas kedokteran Universitas Brawijaya Jalur
Program Penerimaan Utusan Khusus (PPUK) Periode …………….., setelah lulus peserta
akan di dayagunakan di daerah/instansi…….……………………...

Terlampir kami sampaikan berkas persyaratan khusus Jalur PPK sbb:

1. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai atau perjanjian kerja sebagai Pegawai
2. Surat Pembiayaan oleh Instansi Pemerintah yang dibuktikan dengan perjanjian
pembiayaan dari Kepala Daerah, pejabat yang berwenang membuat komitmen atau
pejabat dari Instansi Pemerintah
3. Perjanjian antara peserta dengan daerah/Instansi yang memuat pengabdian di Daerah
pengirim atau Kementerian pengirim minimal satu kali masa studi dan hukuman jika
tidak melaksanakan pengabdian di daerah/instansi pengusul.
4. Surat kesediaan dari Kepala Daerah/Direktur/Kepala Instansi untuk memproses dan
menandatangani Dokumen Kerjasama antara institusi Pendidikan (UB dan FKUB)
dengan Daerah/instansi (setelah Peserta di terima)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kota, tanggal

Kepala Daerah/Direktur/Kepala
Instansi

Ttd dan cap dinas

Nama Terang
 KOP INSTANSI

LEMBAR KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………..

NIP : ……………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………..

menyatakan BERSEDIA untuk memproses dan menandatangani Dokumen Kerjasama

antara institusi Pendidikan (UB dan FKUB) dengan Daerah/instansi setelah staf kami
diterima di Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis……………………………. Fakultas
kedokteran Universitas Brawijaya Jalur Program Penerimaan Utusan Khusus (PPUK).

Kota, tanggal

Kepala Daerah/Direktur/Kepala
Instansi

Ttd dan cap dinas

Nama Terang