SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : dr. LAILATUL FITRI

NIP / NRPTT : 19810726 201406 2 002
Status Kepegawaian : PNS
Unit Asal Kerja : Puskesmas Sp. Mamplam
Instansi Pengusul : Pemerintah Daerah Kabupaten Bireuen
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi
Neurologi
Fakultas Kedokteran UNSYIAH
Alamat Korespondensi : Komplek Puskesmas Samalanga
Telepon No. : 085219072418
Alamat Keluarga : Komplek Puskesmas Samalanga

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS Kemenkes
dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/ fungsional selama tugas belajar
2. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun
setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi
dari Kementerian Kesehatan dan Institusi Pendidikan.
3. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter
spesialis dengan Institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuan ini maka saya
bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus / berhenti. Apabila saya
terlambat melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RSUD dr. Fauziah
Bireuen Provinsi Aceh.
6. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 5 ternyata telah
penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan
di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan program
Kementerian Kesehatan.
7. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukan
alasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersedia
mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI
Nomor 44 Tahun 2015
8. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada butir 4 atau butir 5, saya
bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes
RI Nomor 44 Tahun 2015
9. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 7, saya bersedia:
a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan atau
b. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang-
undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi I Bireuen, 01 Desember 2015

Ketua Program Studi Ilmu Kedokteran Yang Membuat Pernyataan
Fakultas Kedokteran UNSYIAH

(………………………………………………………………) ( dr. LAILATUL FITRI )

Saksi II

(………………………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH
Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara Nomor 13 Bireuen, Kode Pos 24211
Telepon (0644) 21228 Faximillie (0644) 21228 E-mail : rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 890 / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. MUKHTAR, MARS

NIP. : 19661122 200003 1 002
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr. Fauziah Bireuen
Kabupaten : Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. LAILATUL FITRI

NIP /NRPTT : 19810726 201406 2 002
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja : Puskesmas Sp. Mamplam
Kabupaten : Bireuen

Berdasarkan Permenkes No.53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis
Kementrian Kesehatan RI, Telah kami berikan izin untuk mengikuti pendidikan dokter spesialis
melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Kementrian Kesehatan RI.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bireuen, 07 April 2015

Direktur RSUD dr. Fauziah Bireuen

dr. MUKHTAR, MARS

Pembina Tk I, NIP. 19661122 200003 1 002
 SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 800 / / 2015

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. RUSLAN M.DAUD

Jabatan : Bupati Bireuen
Unit Kerja : Pemerintah Kabupaten Bireuen

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. LAILATUL FITRI

NRPTT : 19810726 201406 2 002
Unit Kerja : Puskesmas Sp. Mamplam
Kabupaten : Bireuen
Provinsi : Aceh

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan Dokter Spesialis Neurologi melalui Program
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI.
2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta program bantuan pendidikan
Dokter Spesialis, maka Pemerintah Daerah akan memprioritaskan yang bersangkutan untuk
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.
3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan Dokter Spesialis maka akan didayagunakan
di Rumah Sakit pengusul yaitu RSUD dr. Fauziah Bireuen Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi Dokter Spesialis dan Rumah Sakit
pengusul tersebut sudah terpenuhi kebutuhan Dokter Spesialisnya sesuai standar yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersangkutan
dapat didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang
belum terpenuhi Dokter Spesialisnya selama 2 s/d 4 tahun.
5. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama 2 s/d 4 tahun, maka akan
didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bireuen, 16 April 2015

BUPATI BIREUEN

H. RUSLAN M. DAUD
 Bireuen, 22 Juli 2016
Kepada Yth,
Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan
RI
UP. Kepala Biro Kepegawaian
Di,-
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. LAILATUL FITRI

NIP : 19810726 201406 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda, Tk.I
Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 26 Juli 1981
Status Kepegawaian : PNS
Tempat Tugas : Puskesmas Sp. Mamplam
Alamat : Komplek Puskesmas Samalanga
No HP : 085219072418

Dengan ini mengajukan lamaran untuk dapat mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis
Ilmu Neurologi Fakultas Kedokteran UNSYIAH melalui Program Bantuan Pendidikan
Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
turut saya lampirkan:
1. Formulir Pendaftaran PPDS
2. Surat Pernyataan Calon Peserta PPDS
3. Data Keadaan dan Kebutuhan Tenaga Spesialis di RSUD dr. Fauziah Bireuen
4. Rekomendasi Direktur RSUD dr. Fauziah Bireuen dan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bireuen
5. Salinan Ijazah Dokter yang telah dilegalisir
6. Salinan Transkrip Nilai Akademik Dokter yang telah dilegalisir
7. Surat Rekomendasi dari IDI Kabupaten Bireuen
8. Rekomendasi Bupati
9. Surat Persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah
10. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran
11. Surat Keterangan Berbadan Sehat
12. Daftar Riwayat Hidup
13. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar

Demikian surat permohonan ini saya perbuat atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon

dr. LAILATUL FITRI

 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH
Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara Nomor 13 Bireuen, Kode Pos 24211
Telepon (0644) 21228 Faximillie (0644) 21228 E-mail : rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id

REKOMENDASI
Nomor : 893 /

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. MUKHTAR, MARS

NIP : 19661122 200003 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Direktur
Unit kerja : RSUD dr. Fauziah Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercamtum di bawah ini :

Nama : dr. LAILATUL FITRI

NIP : 19810726 201406 2 002
Status : PNS
Kepegawaian
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Sp. Mamplam
Kabupaten / Kota : Bireuen

Kami merekomendasikan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis dengan peminatan

Neurologi melalui Program Bantuan Dokter Spesialis Kementerian Kesehatan RI. Selanjutnya
yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh

Demikianlah Rekomendasi ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Bireuen, 22 Juli 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTUR RSUD dr. FAUZIAH
KABUPATEN BIREUEN KABUPATEN BIREUEN

dr. AMIR ADDANI, M.Kes dr. MUKHTAR, MARS

Pembina Utama Muda, Pembina Tk I,
NIP. 19640907 199903 1 002 NIP. 19661122 200003 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH
Jalan Mayjen T. Hamzah Bendahara Nomor 13 Bireuen, Kode Pos 24211
Telepon (0644) 21228 Faximillie (0644) 21228 E-mail : rsd_dr_fauziah@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 890 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. MUKHTAR, MARS

NIP. : 19661122 200003 1 002
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr. Fauziah Bireuen
Kabupaten : Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama : dr. LAILATUL FITRI

NIP /NRPTT : 19810726 201406 2 002
Status Kepegawaian : PNS
Unit Kerja : Puskesmas Sp. Mamplam
Kabupaten : Bireuen

Kami rekomendasikan untuk mengikuti pendidikan Dokter Spesialis Neurologi UNSYIAH, melalui Program
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan
RI. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bireuen, 22 Juli 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTUR RSUD dr. FAUZIAH
KABUPATEN BIREUEN KABUPATEN BIREUEN

dr. AMIR ADDANI, M.Kes dr. MUKHTAR, MARS

Pembina Utama Muda, Pembina Tk I,
NIP. 19640907 199903 1 002 NIP. 19661122 200003 1 002