Nomor :

Lampiran : 1 Rangkap Berkas

Perihal : Permohonan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
di-
Tempat

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Idhul Ade Rikit Fitra
NIP : 19920417 201903 1 009
Tempat Tanggal Lahir : Wawo, 17 April 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS Kab.Bombana, Prov. Sulawesi Tenggara
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Poleang Tenggara
Status : Belum Menikah
Alamat : Desa Mambo, Kecamatan Poleang Timur, Kab. Bombana,
Provinsi Sulawesi Tenggara
Pendidikan terakhir : Profesi Dokter
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo, Kendari
Tahun Lulus : 10 November 2015
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin, agar kiranya dapat mengikuti dan diterima pada Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) bagian Ilmu Anastesi, Manajemen Nyeri dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah Program Akademik (S1) dan Program Profesi Dokter yang sudah
dilegalisir
2. Foto Copy Transkrip Nilai Program Akademik (S1) dan Program Profesi Dokter yang
sudah dilegalisir
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Fotocopy SK CPNS Terakhir yang dilegalisir dan Kartu Pegawai
5. Fotocopy Bukti Surat Keterangan Kompetensi dan STR terakhir yang masih aktif
6. Surat Keterangan Selesai Interenship dari Komite Interenship Dokter Indonesia
7. Surat Keterangan pengalaman klinik pasca interenship/pengalaman Klinik.
8. Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ditandatangani Kadis Kesehatan
Kabupaten Bombana
9. Surat Keterangan Akreditasi Lam-PTKes/BAN-PT Program S1 dan Profesi Dokter dari
institusi asal pendidikan
10. Rekomendasi Tertulis dari :
- IDI tempat tugas terakhir
- Bupati Bombana
- Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana
- Sejawat/spesialis lain dari prodi yang diminati
11. Pas Foto Warna ukuran 4x6 latar belakang merah sebanyak 1 lembar
12. Bukti Biaya pendaftaran sebesar Rp. 600.000 dari Bank BTN
13. Surat Pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan formal lain bermaterai
14. Surat Izin melanjutkan pendidikan dari orangtua/wali bermaterai
15. Berkas pendukung lain
Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar kiranya dapat diterima
untuk melanjutkan pendidikan dalam bidang yang dimaksud. Atas perhatian saya ucapkan
banyak terima kasih.
Bombana, 02 Oktober 2019
Pemohon

dr. Idhul Ade Rikit Fitra