BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No. RM :
Tanggal Masuk :

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Anamnesis terpimpin :
G__P__A__
HPHT :
TP :

Riw. ANC :
Injeksi TT :
Riw. Kontrasepsi :
Riw. HT ( ), DM ( ), Asma ( ), Alergi ( ), Operasi ( )
 Riwayat Obstetri :
1.
2.
3.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
TD : mmHg
N : x/menit
P : x/menit
S : C

Pemeriksaan Obstetri
1. Pemeriksaan Luar
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Situs :
His :
DJJ :
Gerakan janin :
Anak kesan :
TBJ :
2. Inspekulo
V/V :
Cervix :
OUE/OUI :
3. Pemeriksaan Dalam
V/V :
Portio :
 Pembukaam :
Ketuban :
Bagian terdepan :
UUK :
Penurunan Hodge :
Panggul kesan :
Pelepasan :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin :

USG :

V. DIAGNOSIS

VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

VII. PROGNOSIS
VIII. PENATALAKSANAAN

IX. RESUME