SURAT PERSETUJUAN SUAMI

Yang bertandatangan di bawah ini suami calon peserta Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Dokter
Spesialis/Dokter Subspesialis(*) berikut ini:

Nama Lengkap :

NIK :

Alamat Korespondensi :

No Hp :

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIZINKAN calon Peserta Beasiswa Pendidikan
Indonesia Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian
sesuai ketentuan LPDP. Bagi Calon peserta tersebut berikut di bawah ini

Nama :

NIK :

Program Studi :

Alamat :

No Hp :

Status Kepegawaian : PNS

Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi :

Apabila saya melanggar dan tidak mematuhi surat persetujuan ini, saya bersedia menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Pangkalpinang, 5 Desember 2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

(*) : coret salah satu