Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGEMPLAK I
Koroulon Kidul, Bimomartani, Ngemplak, Sleman, DIY, 55584
Telepon (0274) 2873046 Email : pusk.ngemplak1@gmail.com
Website : www.pkmngemplak1.slemankab.go.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Seruni Angreni Susila
NIP : 19810805 200902 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Ngemplak I
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak selaku MENTOR dengan tugas
melekat sebagai mentor, selama pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan Dasar CPNS Golongan II
angkatan V tahun 2019 untuk :

Nama : Bagus Setya Aditama, Amd.Ft


NIP : 19900819 201903 1 006
Jabatan : Fisioterapis Terampil
Instansi : Puskesmas Ngemplak I

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Sleman, 24 September 2019

dr. Seruni Angreni Susila

Anda mungkin juga menyukai