Kir Kes

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD )
UPT PUSKESMAS PAHANDUT
Jl. Letkol Darmosugondo No: 01 telp/fax (0536)3224944 Palangka Raya 73111
Email : uptpuskesmaspahandut@gmail.com
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 445 / 083 / BLUD.UPT-PP / SKBS / VII / 2023
Dokter BLUD UPT Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya menerangkan bahwa :
N a m a : TANDAK PRASETIO ANDERSON
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 30 Januari 1996
Alamat : Jl. Bukit Raya XI
Pekerjaan : -
Pada pemeriksaan dalam keadaan SEHAT
Surat keterangan ini digunakan untuk :
MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Dan berlaku dalam jangka waktu 1 ( satu ) bulan.
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 90 Kg
Tensi Darah : 110 / 70 mmHg
Golongan Darah : =A=
Palangka Raya, 04 Juli 2023
Dokter Pemeriksa,
dr. Hanifah Hermitasari

DINAS KESEHATAN

N a m a : TANDAK PRASETIO ANDERSON
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 30 Januari 1996
Alamat : Jl. Bukit Raya XI
Pekerjaan : -

Berat Badan : 90 Kg
Dokter Pemeriksa,

DINAS KESEHATAN

N a m a : ALDHA SONIA
Tempat Tanggal Lahir : Kotawaringin Barat, 02 Agustus 1999
Alamat : Jl. Piranha 4 Blok C
Pekerjaan : -

Berat Badan : 58 Kg
Dokter Pemeriksa,

DINAS KESEHATAN
Jl.letkol Darmosugondo no:01 telp/fax (0536)3224944 Palangka Raya 73111
email : uptpuskesmaspahandut@gmail.com

NOMOR : 258 / 431 / UPT-PP / SKBS / II / 2023
Dokter UPT Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya menerangkan bahwa :
N a m a : AGUS BUDI SANTOSO
Tempat Tanggal Lahir : KEDIRI , 11-06-1995
Alamat : Jl . G. OBOS V
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

Tinggi Badan : 173 Cm.
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah : =O=
Tes Buta Warna : ( - ) / Tidak Buta Warna
Palangka Raya, 20 Februari 2023

Dokter Pemeriksa
dr. BUTET
NIP. 19790630 201101 2 002
NOMOR : 445 / 2555 / UPT-PP / SKBS / VII / 2021
N a m a : HENDRI YADI
Tempat Tanggal Lahir : Kameloh Baru, 18 – 08 - 2000
Alamat : Kameloh Baru, 004/001 Sebangau, Palangka Raya
Pekerjaan : -

Berat Badan : 60 Kg
Tensi Darah : 100/70 mmHg
Golongan Darah : =O=
Tes Buta Warna : (-) / Tidak Buta Warna
Palangka Raya, 17 – 07 - 2021

Dokter Pemeriksa,
dr. M. FALAT SHOFIUDIN

NIP. 19690903 199903 1 008
NOMOR : 445 / 2715 / UPT-PP / SKBS / X / 2019
N a m a : ABNER
Tempat Tanggal Lahir : Banturung, 08 - 11 - 1992
Alamat : Jl. AIS. Nasution, Palangka Raya
Pekerjaan : Swasta
MELENGKAPI PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM = C =

Berat Badan : 69 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah : =B=
Buta Warna : (-) Tidak buta warna
Palangka Raya , 14 Oktober 2019
Dokter Pemeriksa
dr. BUTET
NIP. 19790630 201101 2 002

NOMOR : 446 / 2162 / UPT-PP / SKBS / VIII / 2019

N a m a : YOGA SAPUTRA
Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Manangei 04 Agustus 2000
Alamat : Desa Tumbang Puan
Pekerjaan : Mahasiswa
MELENGKAPI PERSYARATAN MENDAFTAR ULANG MASUK

UNPAR
Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah : = B =
Palangka Raya , 01-08-2019

Dokter Pemeriksa
dr. RIYAN PUJIANTO

NIP. 19910919 201903 1 015

NOMOR : 445 / 2162 / UPT-PP / SKBS / VIII / 2019
N a m a : R A H U L
Tempat Tanggal Lahir : Palangka Raya 19 Juli 2000
Alamat : Jl Langsat Palangka Raya
Pekerjaan : Swasta
Pada pemeriksaan dalam keadaan SEHAT DAN SUDAH DIIMUNISASI TT
MELENGKAPI PERSYARATAN MENIKAH

Berat Badan : 62 Kg
Tensi Darah : 120/70 mmHg
Golongan Darah : = O+ =
HB : 13, g/dl
Tes kehamilan : ( - ) / Negatif
Palangka Raya, 01 Agustus 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. RIYAN PUJIANTO

NIP. 19910919 201903 1 015
BUKU REGISTER RUJUKAN JKN
UPTD PUSKESMAS PAHANDUT
TAHUN 2015
NO.
URUT
NO.
RUJUKAN
TGL/
BLN/
THN
NAMA PASIEN
UMUR
( TH/BLN)
JENIS
KELAMIN
ALAMAT
NOMOR KARTU
POLI YANG DITUJU
BPJS JAMKESMAS ASKES LAIN2
DIAGNOSA

NOMOR : 445 / 022 / UPTD-PP / SKBS / I / 2016
Dokter UPTD Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya menerangkan bahwa :

N a m a : TOMMY DANDANG GOMER BINTI
Tempat Tanggal Lahir : Sampit , 05 – 01 - 1955
Alamat : Jl. P.Junjung Buih IIIB No.36 , Palangka Raya
Pekerjaan : Pendeta
MELENGKAPI PERSYARATAN PERPANJANGAN SIM = A =
Berat Badan : 57 Kg
Tensi darah : 110 / 70 mmHg
Golongan Darah : -- O –
Palangka Raya, 06 Januari 2016
Dokter Pemeriksa,
dr. L E S T A R I
NIP.19810314 200904 2 003
Nomor : 445/ /UPT-PP/ /2019 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth.
…………………………………..
Perihal : Surat Keterangan Hamil Di -
Palangka Raya
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Anak Ke :
Nama tersebut diatas menurut pemeriksaan kami hamil ………. minggu, serta taksiran
persalinan tanggal………………..
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya ,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Palangka Raya , ………….

Bidan UPT Puskesmas Pahandut
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : WIWIT PRIHASTUTI , SST

NIP. 19861117 200904 2 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Parenggean / 17 Nopember 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III/b
8. Pada Instansi,Dept/Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan 0 Tahun 0
Bulan
Masa Kerja Seluruhnya 06 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut PP : No.34 Tahun 2014 dengan gaji pokok Rp.2.651.100,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Kalui , Kalui Residence II No.3 , Palangka Raya
Menetapkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja juga
sebagai : ..........................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ............................. Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..............................Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No. Nama Istri / Suami / Tanggal, Pekerjaan / Hubungan
Anak Tanggungan Bulan, Tahun Sekolah Keluarga
(AK,AT,AA
Kelahiran Nikah
(Umur)
1 TRASMIANTO, SH 01-02-1983 10-07-10 Pegawai Suami
. Swasta
KAISAR GIBRAN 20-05-2012 AK
2 SAILAMA
.
RAJA IBRAHIM 01-02-2015 AK
DEEDAT
3
.
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Palangka Raya , 19 Maret 2015

Mengetahui:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Yang Menerangkan,
Palangka Raya
drg. TIUR SIMATUPANG WIWIT PRIHASTUTI, SST

NIP. 19591025 198610 2 003 NIP. 19861117 200904 2 003
PT TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG PALANGKA RAYA
Jl. Tjilik Riwut KM.3
Telp. (0536) 3239874 – 3239652 Fax (0536) 3222003
FORMULIR DATA PESERTA TASPEN

Nama : WIWIT PRIHASTUTI
NIP / KPE : 19861117 200904 2 003
Jenis Kelamin/Kode Jiwa : PEREMPUAN / 1102 No.Telp : 085252919559
Golongan/Gaji pokok : 3B / 2810200
Instansi : DINAS KESEHATAN
KOTA PALANGKA RAYA
Alamat Rumah : Jl. KALUI , PERUM KALUI RESIDENCE II NO.3
Kelurahan : BUKIT TUNGGAL
Kecamatan : JEKAN RAYA
Kab/Kota : PALANGKA RAYA
Daftar susunan keluarga :
No NAMA SEX Tgl.Lahir Pendidikan Agama Keterangan

. (L/P)
SUAMI Tgl. Nikah :
TRASMIANTO L 1 FEBRUARI UNIVERSITA ISLAM 10 JULI
1983 S 2010
ANAK-ANAK
1. KAISAR GIBRAN L 20 MEI 2012 ISLAM
SAILAMA BELUM
SEKOLAH
2. RAJA IBRAHIM L 1 FEBRUARI ISLAM
DEEDAT 2015 BELUM
SEKOLAH
Mengetahui Palangka Raya, 2015

Kepala Instansi/Bagian Kepegawaian Pegawai
EKO YULIANTI, S.Sos , M.A.P WIWIT PRIHASTUTI

Penata Tk.I NIP. 19861117 200904 2 003
NIP 19710713 199603 2 003
Catatan : 1. Formulir dapat diketik atau tulis tangan (dengan huruf cetak)
2. Alamat rumah agar diisi selengkap-lengkapnya (WAJIB DIISI)
3. Data keluarga (anak kandung) diisi semua, baik yang tertunjang di daftar gaji maupun belum
4. Pendidikan diisi (SD, SMP, SMA, Universitas)
5. Daftar keluarga wajib diisi, apabila tidak terisi akan menyebabkan proses klaim pemmbayaran
Pensiun Bpk/Ibu nantinya membutuhkan waktu yang cukup lama
6. Formulir dikembalikan ke PT TASPEN (PERSERO) Cab. Palangka Raya paling lambat 31 Oktober
2015
NOMOR : 445 / 2139 / UPT-PP / SKBS / XI / 2018
Dokter UPTD Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya menerangkan bahwa :
N a m a : Hendry Lim
Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 29-09-1968
Alamat : Jl. RTA Milono, Palangka Raya
Pekerjaan : wiraswasta
MELENGKAPI PERSYARATAN MEMBUAT SIM C
Tinggi Badan : 162 Cm Kepala : dbn
Berat Badan : 64 Kg Paru : dbn
Tensi darah : 110 / 80 mmHg Jantung : dbn
Golongan Darah : = A = Abdomen : dbn

Test Buta Warna : ( - ) / Tidak Buta Warna Extremitas : dbn
Palangka Raya , 29 Nopember 2018
Dokter Pemeriksa
dr. INA SUNJAYA

NIP. 19800120 200904 2 003
Catatan:
Berlaku selama 6 bulan sejak tanggal dikeluarkan
Nomor : 445/ /A-2/UPT-PP/ /2018 Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala BPJS
Kesehatan
Perihal :Surat Keterangan Hamil di –

Palangka Raya
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Anak Ke :
Nama tersebut diatas berdasarkan pemeriksaan kami dalam keadaan hamil…….
Minggu , serta Taksiran Persalinan tanggal ……………….
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan pengurusan BPJS Calon Bayi.
Demikian kami sampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Palangka Raya ,
Bidan KIA UPT Puskesmas Pahandut
…………………………
SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

NOMOR : 445/ /H-2/UPT-PP/XI/2018
TANGGAL : 29 Nopember 2018
PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG

NO PENERIMA BARANG BANYAKNYA TANDA TANGAN KET
1. Kelurahan Pahandut 5 kg
2. Kelurahan Pahandut seberang 5 kg
3. Kelurahan Tumbang Rungan 5 kg
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Pahandut Pemegang Program
DBD
H. RIDUAN SKM, M.M.Kes ANTHONIUS BARUS

NIP. 19711206 199403 1 006 NIP. 19690528 199503 1 001

Kir Kes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kir Kes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

N a m a : TANDAK PRASETIO ANDERSON

Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 30 Januari 1996

Alamat : Jl. Bukit Raya XI

Pada pemeriksaan dalam keadaan SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Tinggi Badan : 170 Cm

Tensi Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan Darah : =A=

Palangka Raya, 04 Juli 2023

dr. Hanifah Hermitasari

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

N a m a : TANDAK PRASETIO ANDERSON

Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 30 Januari 1996

Alamat : Jl. Bukit Raya XI

Pada pemeriksaan dalam keadaan SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Tinggi Badan : 170 Cm

Tensi Darah : 110 / 70 mmHg

Golongan Darah : =A=

Palangka Raya, 04 Juli 2023

dr. Hanifah Hermitasari

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Tempat Tanggal Lahir : Kotawaringin Barat, 02 Agustus 1999

Alamat : Jl. Piranha 4 Blok C

Pada pemeriksaan dalam keadaan SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Tinggi Badan : 155 Cm

Tensi Darah : 110 / 80 mmHg

Golongan Darah : =A=

Palangka Raya, 04 Juli 2023

dr. Hanifah Hermitasari

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Dokter UPT Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya menerangkan bahwa :

N a m a : AGUS BUDI SANTOSO

Tempat Tanggal Lahir : KEDIRI , 11-06-1995

Pekerjaan : BELUM BEKERJA

Pada pemeriksaan dalam keadaan SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk :

Tinggi Badan : 173 Cm.

Tensi Darah : 120 / 80 mmHg

Golongan Darah : =O=

Tes Buta Warna : ( - ) / Tidak Buta Warna

Palangka Raya, 20 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya menerangkan bahwa :

Tempat Tanggal Lahir : Kameloh Baru, 18 – 08 - 2000

Alamat : Kameloh Baru, 004/001 Sebangau, Palangka Raya

Pada pemeriksaan dalam keadaan SEHAT

Surat keterangan ini digunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Tinggi Badan : 168 Cm.

Tensi Darah : 100/70 mmHg

Golongan Darah : =O=

Tes Buta Warna : (-) / Tidak Buta Warna

Palangka Raya, 17 – 07 - 2021

dr. M. FALAT SHOFIUDIN

Dokter UPT Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya menerangkan bahwa :

Tempat Tanggal Lahir : Banturung, 08 - 11 - 1992

Alamat : Jl. AIS. Nasution, Palangka Raya