PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DABO LAMA
Jln. Raja alihaji Dabo Lama Singkep
Email:puskesmasdabolama@gmail.comKodePos 29871

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 562 / PKM / VII / 2017 / 445.

Nama : ACLADESFIORA
Tempat /TanggalLahir : Bandung, 28 12 - 1989
Alamat : Jl. Pelajar Sekop Darat RT.004/RW.006
Pekerjaan : IT
Maksud / Tujuan : Persyaratan Untuk Mengikuti Pelatihan BBPLK di Bekasi
Golongan Darah :O
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 60 Kg

Telah di periksa Kesehatannya pada Tanggal : 11 Oktober 2017

KESIMPULAN :

===== SEHAT=====
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dabo Singkep,11 Oktober 2017

Dokter Puskesmas Dabo

dr. YAN CAHYADI ANAS

NIP. 19790111 200701 1 005