Jalan Raya Leuwidamar KM 08 Cimarga Margajaya Lebak

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Juhdi
Umur : 44 Tahun
Pekejaan : PT Indo Daya Citra lestari....
Alamat : Kapuk cengkareng
Sehubungan dengan sakitnya, perlu istirahat selama.(2) hari, terhitung mulai
tanggal23 -10 -2017s/d 24 -10- 2017
Harap yang berkepentingan maklum.
Terimakasih

Cimarga,23-10-2017

(dr.....)

Jalan Raya Leuwidamar KM 08 Cimarga Margajaya Lebak

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekejaan :
Alamat :
Sehubungan dengan sakitnya, perlu istirahat selama.() hari, terhitung mulai
tanggals/d..
Harap yang berkepentingan maklum.
Terimakasih

Cimarga,

(dr..)
 Jalan Raya Leuwidamar KM 08 Cimarga Margajaya Lebak

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

N0 : 024 /KLDS/SKBS/X-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Deni
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan :
Alamat : kp.kaduguling Rt006/002,kel/desa mekarmulya,kec cimarga

Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dilakukan ,yang bersangkutan dinyatakan

BERBADAN SEHAT

Untuk : Pendaftaran PPS

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Catatan :
Tensi : 110/70 mmhg
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Buta warna : - / - ket : Tidak Buta Warna
Terimakasih

Cimarga,04 September 2017

Dr. Brilian KN
 Jalan Raya Leuwidamar KM 08 Cimarga Margajaya Lebak

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

N0 : 029/KLDS/SKBS/XI-2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Edi Sofian
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Alamat : Kp. Cimarga Kidul Rt/Rw 001/003 Desa. Margajaya, Kec.Cimarga

Berdasarkan Pemeriksaan fisik Yang Dilakukan ,Yang Bersangkutan Dinyatakan

BERBADAN SEHAT

Untuk : persyaratan membuat SIM C

Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Catatan :
Tensi : 120 / 80 Mmhg
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Buta warna : - / - keterangan : Tidak buta warna

Cimarga, 12 November 2017

Dr. Briliant Kn.

 Jalan Raya Leuwidamar KM 08 Cimarga Margajaya Lebak

Informed consent
NAMA FKTP : Klinik Daarussaadah

NAMA DOKTER :

PEMBERI PELAYANAN :

ALAMAT : jl Raya Leuwidamar Km 08, Cimarga Margajaya, Lebak Banten

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

No Ktp :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik, terhadap Diri Saya Sendiri/Anak/Istri/Suami/Ayah/Ibu Saya dengan

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkanya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Cimarga ,.............................................................

Dokter pelaksana Yang Membuat Pernyataan

( ..................................................................)