SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya:

Nama :
Tanggal lahir :
Kewarganegaraan : Jepang
No Paspor :
Alamat di Jepang :

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP (NIK) :
Alamat / Tempat Tinggal :

No. Telp :

Untuk mengurus permohonan klaim BPJS Ketenagakerjaan (Jaminan Hari Tua) dengan nomor kartu
Peserta di BPJS Ketenagakerjaan Jakarta Selatan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Materai

__________________ __________________