SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI VAKSIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Achi Rinaldi, M.Si

Umur/Tanggal Lahir : 39 tahun / Bandar Lampung, 4 Februari 1982

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Agama : Islam

No.HP : 08998707730

Alamat : Jl. Percetakan Negara, Rawa Sari, Kecamatan CempakaPutih, Jakarta Pusat

Bahwa selaku orang tua / wali siswa :

Nama : Alisya Putri Rinaldi

Kelas :7H

Jenis kelamin :Laki – laki / Perempuan

No. HP : 081929504150 / 089619170247

Hubungan dengan wali : Orang Tua

Menyatakan dengan sesungguhnya bawa saya sebagai orang tua / wali siswa tersebut diatas

Siap / Tidak siapuntuk divaksin covid 19 dan bersedia menyerahkan bukti photocopy sertifikat atau kartu
vaksin dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab yang

penuh.

Bandar Lampung, 3 September 2021

Matrai 10000

(………………………………………………….)

Keterangan :

Jika tidak bersedia di vaksin beri alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang.