PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG KUTA PADANG

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Sekretariat : Jalan Syiah Kuala Nomor : 02. Meulaboh

SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari
almarhum Bapak Mukhtaruddin Putra yang meninggal dunia pada tanggal 17
Januari 2017 di Gampong Kuta Padang berdasarkan Surat Kematian dari
Keuchik Gampong Kuta Padang No 470/86/G.KP/2017

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan

almarhum Mukhtaruddin Putra adalah sebagai berikut :
1. Asnawiyah (Istri)
2. Muhammad Mersa MA (Anak Kandung)
3. Muhammad Fadhil MA (Anak Kandung)
4. Muhammad Alfi Syahrin MA (Anak Kandung)
5. Yusrawati (Anak Kandung)

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

mengambil simpanan :
Nomor Rekening 0107142593-IDR, atas nama Mukhtaruddin Putra, sebesar
Rp. 1.450.000,00 (satu juta empat ratus lima puluh ribu rupiah) di Bank BNI,
yang ditunjuk untuk mengambil simpanan serta menandatangani formulir
yang diperlukan, untuk hal tersebut di atas kami sepakat menunjuk atau
memberi kuasa kepada salah seorang anggota keluarga yaitu Harmayanis.

Mengetahui
Kechik Gampong Kuta Padang Yang Memberi Kuasa

ANHAR ASNAWIYAH

Yang Diberi Kuasa

HARMAYANIS

Adapun syaratnya diantaranya :

1. Surat Keterangan Kematian
2. Surat Keterangan Ahli Waris
3. Surat Kuasa Ahli Waris
4. Fotokopi KTP Ahli Waris dan Almarhum
5. Buku Tabungan Almarhum