SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUBAEDAH 
Umur : 45 Tahun
Suku : Minang
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 130602530000000
Alamat : Lubuk Basung - Kabupaten Agam
                                
Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :
Jalan/Blok : Tuanku Nan Renceh
Jorong/Nagari : IV Surabayo
Kecamatan : Lubuk Basung
Kabupaten : Agam
Luas : _____________________ M

Menyatakan bahwa :
1.     Atas tanah tersebut telah dipasang tanda tanda batasnya sebanyak 4 buah dan telah
memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan.
2.     Tanda – tanda batas tersebut dari beton/besi
3.     Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum dijadikan jaminan hutang atau
diperjualbelikan dan tidak dalam rangka keadaan sengketa
4.     Tanda batas yang kami/saya pasang terlebih dahulu sudah diketahui dan disepakati oleh
pemilik tanah yang berbatasan, dengan batasan sebagai berikut :

Nama Tanda tangan

1. Utara : Jalan 1.      (                                   )

2. Timur : Abdullah 2.      (                                   )

3. Selatan : Ziyad 3.      (                                   )

4. Barat : Yazid 4.      (                                   )

Demikian pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengukuran pada Kantor Pertanahan
Kabupaten Agam.

Lubuk Basung, 11 Juli 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 600

( JUBAEDAH )