PERMOHONAN PEMBATALAN

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten ______________
di tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : _____________________
Nomor Induk Berusaha (NIB) *) : _______________________
Alamat : ________________________
Bertindak untuk dan atas nama : _______________________

dengan ini mengajukan permohonan Pembatalan untuk sebidang tanah yang terletak :
- Desa : _____________________
- Kecamatan : ________________________
- Kabupaten : ____________________________
- Seluas : 997 M2
Bahwa atas sebidang tanah tersebut diatas :
- Sudah dilaksanakan proses pengukuran oleh petugas ukur dari Pertanahan
_______________;
- Hasil Gambar pengukuran dari Kantor Pertanahan Kab ____________, menunjukkan
terjadi Overlapping (tumpang tindih) dengan bidang tanah yang lain;
- Maka dari hal tersebut kami memohon kepada Kantor Pertanahan Kab
_________________ untuk membatalkan proses Pelayanan Pengukuran dan Pemetaan
Bidang tanah, dengan Nomor Berkas :
- D1. 306 : _________________
- No Berkas : _____________________
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran yang telah kami sampaikan di atas.

_______________________
Pemohon,

_________________________