Subang,

Nomor Surat :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Penilaian Kepala Kantor Pertanahan
Kualitas dan Kuantitas Akta dan Surat Kabupaten Subang
Keterangan Tidak pernah mendapat Sanksi di
Administrasi sebagai dasar pindah wilayah Tempat
kerja PPAT

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :.
Tempat, Tanggal Lahir :
No. SK Pengangkatan :
Tanggal SK Pengangkatan :
Wilayah Penempatan saat ini :

Dengan ini saya mengajukan permohonan Surat Keterangan Penilaian Kualitas dan Kuantitas Akta dan Surat
Keterangan tidak pernah mendapat Sanksi Administrasi yang diperuntukkan untuk mengajukan perpindahan
wilayah kerja, semula penempatan wilayah kerja di Kabupaten Subang menjadi ke wilayah kerja Kabupaten
Tangerang mengikuti wilayah kerja notaris saat ini, sesuai dengan peraturan yang berlaku mengenai pindah
wilayah kerja yang telah saya penuhi dengan syarat-syarat yang saya lampirkan sebagai berikut:
1. Fotocopy Surat Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor :
2. Fotocopy Berita Acara Sumpah;
3. Fotocopy Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Tentang Pengakatan Perpindahan
Notaris Nomor :
4. Asli Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pengurus Ikatatan Pejabat Pembuat Akta Tanah (IPPAT)
Kabupaten Subang;
5. Asli Berita Acara Serah Terima Protokol untuk di tanda tangani oleh Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Subang;
6. Fc Surat Pernyataan bermaterai tentang PPAT yang bersangkutan telah menyelesaikan seluruh
kewajibannya sebagai PPAT;
7. Fc Surat Pernyataan bermaterai tentang kesediaan diberhentikan sementara sebagai PPAT di tempat
kedudukan semula dan sekaligus diangkat sebagai PPAT ditempat kedudukan yang baru;
8. Fc Surat Pernyataan bermaterai tentang kesediaan menampung protokol PPAT lain;
9. Fc Surat Pernyataan bermaterai tentang tidak pernah mengambil cuti PPAT;
10.Fc Surat Pernyataan bermaterai tentang Jumlah Akta dari tahun 2018 sampai dengan Januari 2024;
11.Fc Surat Pernyataan bermaterai tentang Penunjukan rekan PPAT untuk menampung protokol PPAT;
12.Fc Surat Pernyataan bermaterai dari rekan PPAT yang bersedia menampung protokol PPAT;
13.Pas Foto 4 x 6 2 lembar
14.Fotocopy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya buat. Besar harapan saya untuk dapat dikabulkan. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat Saya,

, S.H., M.Kn.