SURAT PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Kabanjahe,

Nomor : Kepada Yth:

Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Perawat (SIPP).- Pintu Kab. Karo
di-

Kabanjahe.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No. Hp :
Email :
No. NPWP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) sesuai
Permenkes RI No. 17 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Permenkes RI No.
HK.02.02./MENKES/148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik Perawat pada:
a. Nama Fasilitas Kesehatan/Tempat Praktik :
b. Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. KTP;
2. NPWP;
3. Surat Tanda Registrasi (STR);
4. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja/praktik yang ditandatangani dan diketahui
pimpinan tempat bekerja;
5. Surat verifikasi dari Dinas Kesehatan Kab. Karo;
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
7. Fotocopy SIP-1 dalam pengajuan penerbitan SIP-2;
8. Surat pernyataan kecukupan SKP (dibubuhi materai 10.000) dan dilengkapi dengan cetak
data status capaian SKP dari aplikasi skp.kemenkes.go.id ( untuk perpanjangan izin );
9. Asli izin lama (untuk perpanjangan izin).

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa seluruh berkas/data yang terlampir bila tidak
benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan saya bersedia memenuhi kewajiban serta
sanksi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Hormat Saya,
PEMOHON :

Materai
10.000

-------------------------

*Khusus untuk pemohon yang memiliki KTP di luar Kab. Karo, wajib melampirkan surat keterangan
domisili dari Kepala Desa/ Lurah Setempat
* Melampirkan surat kuasa apabila pemohon mewakilkan untuk pengurusan izin.