Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Bapak Bupati Indragiri Hilir

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Cq. Kepala Dinas
Bidan (SIPB) Sarana Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Di –
Tembilahan
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Novita Yanti, Amd.Keb

Alamat : Jalan Gunung Daek No 6. Tembilahan
Tempat/Tanggal lahir : Teluk Kuantan, 17 Juli 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor STRB : 05 02 5 2 2 17-1326855
No. KTP & tgl berlaku KTP : 1404045707760001 & 17-07-2017 (seumur hidup)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) Sarana pada Puskesmas Tembilahan Kota, Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Tembilahan Kota, Kelurahan Tembilahan Kota Kec. Tembilahan. (sebut nama fasilitas
pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Surat permohonan Bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy e-KTP pemohon;
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
4. Fotocopy Ijajah Yang dilegalisir;
5. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir oleh MTKP Provinsi;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI, sesuai tempat kerja;
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
8. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyatakan
masih bekerja pada fasilitas yang bersangkutan;
9. Materai Rp. 6.000,- (2 lembar)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tembilahan, November 2018

Pemohon,

NOVITA YANTI, Amd.Keb

Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : Bapak Bupati Indragiri Hilir
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Cq. Kepala Dinas
Bidan (SIPB) Sarana Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Di –
Tembilahan
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : MARLINDAWATI SILAEN, Amd. Keb

Alamat : Km. 10 Sari Agung RT001 Desa Petalongan Kec.
Keritang.
Tempat/Tanggal lahir : Pematang Pao, 05 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STRB : 05 02 5 2 2 17-13083266
No. KTP & tgl berlaku KTP : 1219064503900003 & Seumur Hidup

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) Sarana pada Pustu Desa Petalongan,Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pengalihan
Keritang, Desa Petalongan Kec. Keritang. (sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan
atau tempat praktik, dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Surat permohonan Bermaterai Rp. 6.000,-
2. Fotocopy e-KTP pemohon;
3. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
4. fotocopy Ijajah Yang dilegalisir;
5. fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir oleh MTKP Provinsi;
6. rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI, sesuai tempat kerja;
7. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
8. surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyatakan
masih bekerja pada fasilitas yang bersangkutan;
9. materai Rp. 6.000,- (2 lembar)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pengalihan Keritang, 29 Maret 2018

pemohon,

MARLINDAWATI SILAEN, Amd. Keb